Video: Vasos y nervios del periné femenino

¡Hola! Soy Ramses de Kenhub y te doy la bienvenida a nuestro videotutorial sobre la vascularización e inervación del periné femenino. En este tutorial usaremos esta imagen de la pelvis femenina desde una vista inferior y hemos retirado la piel y algunos órganos. Puedes ver la sínfisis del pubis por aquí arriba, que es nuestro punto de referencia para la parte anterior de la pelvis, y el sacro por aquí abajo, que nos indica dónde se encuentra la parte posterior de la pelvis.

Te darás cuenta que en esta imagen se pueden ver algunos músculos que no forman parte del periné, justo aquí, al igual que algunas de las arterias que irrigan el periné y otros músculos que sí son parte de esta región. Estudiaremos las arterias más adelante.

Como puedes ver en esta imagen, el periné femenino tiene forma de diamante y se ubica debajo del suelo de la pelvis y entre los muslos. Está delimitado anteriormente por la sínfisis del pubis y posteriormente por el cóccix, que es este pequeño hueso inferior al sacro. Anterolateralmente está delimitado por las ramas isquiopubianas y posterolateralmente por los ligamentos sacrotuberosos, los cuales puedes ver ahora delineados con puntos azules. Estos como puedes ver, se extienden desde la tuberosidad del isquion hasta el sacro.

El periné femenino también puede dividirse en dos partes: hacia adelante el triángulo urogenital, y hacia atrás el triángulo anal. Primero, hablemos un poco del triángulo urogenital.

En el triángulo urogenital podemos ver el monte del pubis, que es una pequeña acumulación de tejido adiposo sobre los huesos del pubis. También están los labios mayores que son dos pliegues de tejido adiposo que rodean los labios menores, que son dos pliegues de mucosa que rodean la vagina. Por aquí está el clítoris, que es el cuerpo eréctil femenino, este es el orificio vaginal, que es la abertura hacia la vagina y también está el orificio de la uretra por donde sale la orina.

Ahora bien, en el triángulo anal podemos ver el ano, que es el orificio del recto, el esfínter anal externo, un esfínter de músculo que rodea el ano, y la fosa isquioanal, esta región en forma de herradura. A lo largo de este tutorial hablaremos sobre las arterias, venas y nervios del periné femenino. Así que comencemos con las arterias del periné femenino.

Como probablemente ya sabes, estas arterias son las encargadas de llevar la sangre rica en oxígeno al periné femenino y hoy aprenderemos sobre las cinco arterias que irrigan esta región, de las cuales la principal es la arteria pudenda interna. También veremos cuatro de sus ramas, la arteria rectal inferior, la arteria perineal, la arteria del bulbo del vestíbulo y la arteria profunda del clítoris.

Comencemos con la arteria principal, la arteria pudenda interna, esta que ves resaltada en verde. Esta arteria es la rama terminal de la división anterior de la arteria ilíaca interna. En esta imagen logramos ver las cosas con más claridad, esta es una imagen posterior de las arterias rectales y pélvicas dentro de la pelvis, y hemos retirado algunos músculos, la columna vertebral y muchos órganos para facilitarte las cosas. Aquí puedes ver cómo la arteria entra al periné a través del foramen ciático mayor y gira alrededor del ligamento sacroespinoso.

Una vez entra al periné a través del foramen ciático menor, viaja dentro de un conducto junto con la vena pudenda interna y el nervio pudendo, este conducto se conoce como conducto pudendo, el cual puedes ver ahora delimitado en azul con la vena pudenda interna y el nervio pudendo junto a la arteria. Es muy importante que conozcas este conducto ya que aquí adentro es donde la arteria pudenda interna emite muchas de sus ramas para irrigar las estructuras del periné, ya hablaremos de ellas.

La primera rama de la arteria pudenda interna es la arteria rectal inferior, esta que ves resaltada en verde, y surge dentro del conducto pudendo, justo después de que la arteria pudenda interna ingrese por el foramen ciático menor.

Volvamos a nuestra imagen del periné femenino desde inferior. Como puedes ver, la arteria rectal inferior surge de la arteria pudenda interna, la cual ves en azul, a medida que cruza por el foramen ciático menor. Verás que la arteria rectal inferior luego se divide en dos o tres ramas que a su vez se dirigen en dirección anteromedial a través de la fosa isquioanal. Para poder mostrarte con claridad su irrigación veremos una nueva imagen para esta arteria en particular, esta es un corte coronal del recto y ano, el recto es esta parte de arriba y el ano esta de abajo. La arteria rectal inferior irriga la porción inferior del canal anal por debajo de la línea pectínea, la cual se muestra aquí y que separa la parte superior de la inferior en el canal anal.

La siguiente rama de la pudenda interna es la arteria perineal, que puedes ver ahora resaltada en verde, esta se origina de la porción anterior del triángulo anal y viaja en dirección medial hacia la línea media del periné para irrigar a los músculos transversos del periné, al cuerpo perineal y la porción posterior de los labios.

Continuemos con la arteria del bulbo del vestíbulo. Cuando la arteria pudenda interna entra al triángulo urogenital emite una rama denominada arteria del bulbo del vestíbulo, la cual, tal como la arteria perineal, viaja medialmente hacia la línea media del periné. Para mostrarte las estructuras que irriga usaremos esta imagen, que es un corte coronal de la pelvis femenina, aquí puedes ver el útero, la vagina, el vestíbulo de la vagina por aquí abajo, y aquí están los bulbos del vestíbulo resaltados en verde, unas masas de tejido eréctil equivalentes al bulbo del pene. La arteria del bulbo del vestíbulo también irriga el tejido eréctil de la vagina.

La última rama que te quiero mencionar es esta, la arteria profunda del clítoris, la cual es considerada una de las dos ramas terminales de la arteria pudenda interna. Como puedes ver en la imagen, esta se dirige en dirección anteromedial en el triángulo urogenital para irrigar los cuerpos cavernosos del clítoris, los cuales a su vez conforman los pilares del clítoris.

Quiero acercar un poco la imagen para ver mejor estas estructuras. Aquí arriba puedes ver el glande del clítoris en azul y los cuerpos cavernosos formando el cuerpo del clítoris antes de viajar profundos a los músculos isquiocavernosos donde se convierten en los pilares del clítoris.

Muy bien, hemos terminado con las arterias del periné femenino, ahora hablemos de las venas del periné femenino.

Las venas tienen una distribución muy parecida a las arterias que acabamos de aprender, hay cinco venas en total que son: las venas profundas del clítoris, las venas del bulbo del vestíbulo, las venas perineales y las venas rectales inferiores, todas estas drenan en las venas pudendas internas. Comencemos con las venas profundas del clítoris.

Estas son dos venas, una a cada lado, las cuales drenan los cuerpos cavernosos del clítoris, que, como mencionamos previamente, forman los pilares del clítoris. Las venas profundas del clítoris viajan en dirección posterolateral en el triángulo urogenital para desembocar en las venas pudendas internas.

Ahora hablemos de las venas del bulbo del vestíbulo, que como su nombre lo indica, drenan estas estructuras. Puedes ver los bulbos del vestíbulo resaltados en azul justo debajo del músculo bulboesponjoso. Similar a las venas profundas del clítoris, las venas del bulbo del vestíbulo cursan posterolateralmente en el triángulo urogenital para desembocar en las venas pudendas internas.

Las venas perineales, que puedes ver ahora en verde, drenan los músculos transversos del periné, el cuerpo perineal y la porción posterior de los labios pudendos. Estas venas cursan lateralmente por el triángulo urogenital hasta alcanzar las venas pudendas internas.

Lo siguiente en nuestra lista son las venas rectales inferiores, que puedes ver en verde. Estas venas también se conocen como venas hemorroidales inferiores y drenan la sangre de la porción inferior del recto antes de cursar lateralmente en el triángulo anal para desembocar en las venas pudendas internas, justo antes de salir del periné. Y como mencionamos anteriormente, las cuatro venas que acabamos de aprender drenan en la vena pudenda interna, que puedes ver ahora en verde.

En el sexo femenino, la vena pudenda interna es en esencia una continuación de las venas profundas del clítoris, que, si recuerdas, son estas venas resaltadas en azul. Esta vena luego viaja en dirección posterior dentro del conducto pudendo junto con la arteria pudenda interna y el nervio pudendo antes de salir del periné a través del foramen ciático menor. En esta imagen puedes ver que la vena pudenda interna a su vez desemboca en la vena ilíaca interna.

Ahora continuemos con los nervios del periné femenino, que son seis pares, comenzando con los nervios pudendos, los nervios rectales inferiores, los nervios dorsales del clítoris, los nervios perineales, los nervios labiales posteriores y por último los nervios anocoxígeos. Todos estos nervios son los responsables de la inervación sensitiva y motora de las estructuras del periné femenino.

Primero hablaremos del nervio pudendo. Este nervio se origina del plexo pudendo, el cual consta de los nervios espinales de S2 a S4. Ingresa al periné a través del foramen ciático menor, que es este en azul, y luego viaja dentro del conducto pudendo junto con la arteria y la vena pudendas internas antes de ramificarse. El nervio pudendo contiene tanto fibras motoras como sensitivas.

Hablemos ahora de los nervios rectales inferiores, que son los primeros ramos del nervio pudendo, y que se conocen también como nervios anales inferiores. Estos se original del nervio pudendo dentro del conducto pudendo para luego dirigirse medialmente hacia la línea media por la fosa isquioanal. Estos nervios proporcionan la inervación motora del esfínter externo del ano, este en azul, y la inervación sensitiva a la piel del canal anal inferior a la línea pectínea. Estos nervios también inervan la porción inferior de la vagina, la cual puedes ver claramente en este corte coronal de la vagina en azul.

El siguiente ramo del nervio pudendo que discutiremos es el nervio dorsal del clítoris. Este es uno de sus dos ramos terminales y es un nervio extenso que corre a lo largo de las ramas del isquion como puedes ver en la imagen para proporcionar inervación sensitiva a los cuerpos cavernosos del clítoris.

El otro ramo terminal del nervio pudendo es el nervio perineal, que está en verde en la imagen y es el más grande de los dos. Este nervio cursa en dirección anteromedial antes de emitir los ramos que aportan la inervación motora a los músculos transverso superficial y profundo del periné, los cuales puedes ver en azul. El músculo transverso profundo del periné se origina de las ramas del isquion y se inserta junto con el transverso superficial del periné en el cuerpo perineal. También inerva a los músculos bulboesponjosos, isquiocavernosos, al esfínter de la uretra y a las porciones anteriores del esfínter externo del ano y del músculo elevador del ano.

El nervio perineal también emite ramos a los labios mayores, conocidos como los nervios labiales posteriores. Estos son dos nervios que viajan medialmente para otorgar inervación sensitiva a los labios mayores.

Los últimos nervios que mencionaremos en el videotutorial de hoy son los nervios anocoxígeos. Estos nervios se originan del plexo coccígeo, el cual se forma por los ramos anteriores de S4 y S5, y perforan el ligamento sacrotuberoso para proporcionar inervación sensitiva a la piel sobre el cóccix.

¡Muy bien! Ahora que hemos aprendido sobre las arterias, venas y nervios del periné femenino, es hora de mencionar algunas correlaciones clínicas.

Lo más importante que quiero mencionar en esta sección es el bloqueo del nervio pudendo. Este tipo de bloqueo puede utilizarse como método anestésico durante el parto cuando la anestesia epidural no se encuentra disponible, y como el nervio pudendo proporciona la inervación sensitiva al periné, bloquearlo con un anestésico local resulta en la anestesia del periné. Uno de los anestésicos locales que se suele utilizar es la lidocaína, la cual se inyecta de manera transvaginal justo en el área por donde el nervio pudendo ingresa al periné, antes de sus ramificaciones.

Y eso es todo por hoy, pero antes de dejarte ir, resumamos rápidamente lo que aprendimos.

En primer lugar vimos las arterias del periné femenino que incluyen la arteria pudenda interna, la cual es una de las arterias principales que irriga el periné, y que emite cuatro ramas, incluyendo la arteria rectal inferior, que es la primera rama de la arteria pudenda interna e irriga al canal anal inferior. También mencionamos a la arteria perineal, la cual transita medialmente para irrigar a los músculos transversos del periné, al cuerpo perineal y a la porción posterior de los labios. La tercera rama que discutimos fue la arteria del bulbo del vestíbulo, que también viaja medialmente para irrigar al bulbo del vestíbulo y al tejido eréctil del clítoris. La última rama fue la arteria profunda del clítoris, que es una de las ramas terminales de la arteria pudenda interna e irriga a los cuerpos cavernosos del clítoris.

También aprendimos sobre las venas del periné entre las que están las venas profundas del clítoris, que drenan los cuerpos cavernosos del clítoris y las venas del bulbo del vestíbulo, que drenan los bulbos del vestíbulo y el tejido eréctil de la vagina. Las venas perineales que drenan la sangre de la parte posterior de los labios, del cuerpo perineal y de los músculos transversos del periné; las venas rectales inferiores, también conocidas como venas hemorroidales inferiores, que drenan la porción inferior del recto. Todas estas venas desembocan en las venas pudendas internas, que viajan en dirección posterior dentro del conducto pudendo antes de salir del periné y desembocar a su vez en las venas ilíacas internas.

Y finalmente hablamos sobre los nervios del periné, que incluyen al nervio pudendo, el cual se deriva del plexo pudendo y viaja dentro del conducto pudendo junto con la arteria y vena pudendas internas. Luego vimos tres de sus ramos incluyendo los nervios rectales inferiores, que surgen del nervio pudendo dentro del conducto pudendo. Estos nervios proporcionan la inervación motora al esfínter externo del ano así como la inervación sensitiva a la piel del canal anal.

También mencionamos al nervio dorsal del clítoris, que es uno de los ramos terminales del nervio pudendo y que proporciona la inervación a los cuerpos cavernosos del clítoris. Luego vimos al nervio perineal, que es el otro ramo terminal del nervio pudendo y que emite los ramos musculares que se dirigen a los músculos del periné, al esfínter de la uretra y al esfínter externo del ano. Después aprendimos sobre los nervios labiales posteriores, que son ramos del nervio perineal, y que proporcionan la inervación sensitiva a la piel de los labios mayores. Por último mencionamos a los nervios anocoxígeos, los cuales se originan del plexo coccígeo e inerva la piel sobre el cóccix.

Y con esto hemos llegado al final de nuestro videotutorial. ¡Gracias por vernos, hasta la próxima y feliz estudio!