Vidéo: Plexus sacré

Oh, qu'avons-nous là ? Une grande assiette de pâtes, peut-être ? Ahhh, miam ! Ajoutons un peu de pesto ou peut-être de la sauce arrabiata. Il est temps de manger ! Attendez – comment ça ce n'est pas mon déjeuner ? Mon examen de neuro ? Je dois être capable d’identifier des nerfs dans cette pelote de fils ?! Vous plaisantez, n'est-ce pas ?

Les nerfs peuvent être difficiles à identifier, surtout lorsqu'ils sont tous regroupés et ressemblent plus à un bol de spaghetti qu'à un plexus nerveux. Mais ne vous inquiétez pas, c'est pour cela que nous sommes ici. Dans ce tutoriel, nous allons éclaircir ensemble ce réseau assez complexe et vous donner quelques astuces pour les identifier. Commençons par le plexus sacré.

Avant de commencer, voici un rapide aperçu de ce que nous allons couvrir aujourd'hui. Nous commencerons par parler du plexus sacré en général, en apprenant où il se trouve et de quoi il est composé. Ensuite, nous examinerons les nerfs spinaux qui contribuent au plexus sacré. Après, nous passerons aux nerfs principaux du membre inférieur, et enfin, nous terminerons par les nerfs de la région glutéale et du périnée, en considérant les petites branches que nous aurions pu oublier. Alors, pour commencer, qu'est-ce que le plexus sacré ?

Le plexus sacré est un réseau de nerfs formé par les interconnexions entre les rameaux ventraux des nerfs spinaux L4 à S4. Ce plexus innerve principalement le membre inférieur. Le plus grand de ses nerfs passe dans la région postérieure de la cuisse. Le plexus sacré innerve également les muscles de la région glutéale et du périnée, les rendant ainsi sensitives.

Cette image, nous présente un pelvis féminin vu de droite. Nous pouvons voir une grande partie des muscles pelviens gauches ainsi que la neurovasculature. C’est dans cette région coloriée en vert que se situe une grande partie du plexus sacré. Il se trouve contre la paroi postérieure du pelvis, antérieurement au muscle piriforme et postérieurement à l'artère et la veine iliaques internes. Voici l'image du plexus sacré avec laquelle nous allons nous familiariser aujourd'hui. Il est vrai que, pour l’instant, on dirait  plus des spaghetti qu’un plexus nerveux, mais croyez-moi, vous serez capable d'identifier chaque nerf très rapidement !

Nous savons que les nerfs spinaux de L4 à S4 contribuent au plexus sacré, mais examinons-les plus en détail pour savoir exactement quelles parties de ces nerfs sont impliquées.

En descendant à travers le canal vertébral, la moelle spinale donne naissance à une paire de nerfs spinaux à chaque niveau vertébral. Ces derniers quittent la colonne vertébrale par le foramen intervertébral ou sacral et innervent les muscles, la peau et les organes à travers le corps. Lorsqu'ils sortent par le foramen intervertébral, les nerfs spinaux se divisent en deux: un rameau ventral et un rameau dorsal.

Le rameau dorsal est le plus petit et passe généralement en arrière pour innerver les muscles profonds et la peau du dos. Le rameau ventral, lui, est beaucoup plus grand et fait partie des nerfs spinaux impliqués dans la formation du plexus sacré. C'est cette partie qui nous intéresse pour ce tutoriel.

Les nerfs spinaux sacrés suivent un chemin légèrement différent puisque les vertèbres sacrées sont fusionnées pour former le sacrum. Au niveau du sacrum, nous verrons les nerfs spinaux qui se séparent soit en rameaux ventraux, soit en rameaux dorsaux. Les rameaux ventraux se dirigent antérieurement à travers les foramens sacrés antérieurs tandis que les rameaux dorsaux se dirigent de l'autre côté à travers les foramens sacrés postérieurs. Logique, n'est-ce pas ?

Puisque le sacrum est fusionné, il est difficile de voir le nerf spinal dans son intégralité. Nous pouvons plutôt voir les différents rameaux séparément lorsqu'ils émergent respectivement, vers l'avant ou vers l'arrière. En tout cas, ce sont ces rameaux ventraux qui nous intéressent pour le plexus sacré.

Sur cette image du plexus sacré, les rameaux ventraux des nerfs spinaux sont ces nerfs ici, sur le côté droit. Nous pouvons aussi voir le plexus sacré droit d'une vue antérieure. La colonne vertébrale serait ici, et ce que nous voyons là ce sont les rameaux ventraux de tous ces nerfs spinaux qui sont sortis par les foramens intervertébraux ou les foramens sacrés antérieurs pour former ensemble le plexus sacré. La fusion et la séparation des nerfs se passe dans le pelvis – dans cette zone – avant de le quitter et se diriger vers leurs destinations respectives dans le membre inférieur, la région glutéale ou le périnée.

Alors, quels nerfs spinaux contribuent au plexus sacré ? Eh bien, même s'il s'appelle le plexus sacré, il se trouve que certains nerfs spinaux lombaires y participent, notamment les rameaux ventraux des nerfs spinaux L4 et L5. Gardez à l'esprit que bien que L4 et L5 participent au plexus sacré, ils contribuent également à d'autres nerfs, notamment L4 dont les fibres participent ainsi à la formation des nerfs fémoral et obturateur, qui appartiennent au plexus lombaire.

Sous les nerfs spinaux lombaires se trouvent les rameaux ventraux des nerfs spinaux sacrés. Nous pouvons voir ici surlignés en vert les nerfs qui contribuent directement au plexus sacré : S1, S2, S3 et S4. Les derniers nerfs que nous pouvons voir ici sont les rameaux ventraux des nerfs spinaux S5 et du nerf coccygien. Ces nerfs n'appartiennent pas au plexus sacré, mais participent à un autre plexus plus petit appelé le plexus coccygien.

Comme vous pouvez le constater sur cette image, plusieurs nerfs des rameaux ventraux se divisent rapidement et s'éloignent de la moelle épinière. Ces divisions se trouvent dans les rameaux ventraux de L4, L5, S1, S2 et S3 – une division antérieure ou ventrale ainsi qu’une division postérieure ou dorsale. Si nous suivons le nerf spinal L4 de son origine proximale à son extrémité distale, vous pouvez voir ici qu’il se divise en une partie antérieure et une partie postérieure. De même, suivons S2.

S2 donne naissance à quelques petites branches supplémentaires, mais se divise ensuite principalement en deux: la partie antérieure et postérieure. Nous nous concentrerons sur  l'importance de ces divisions plus tard lorsque nous nous intéresserons au nerf sciatique. Ces divisions ne sont pas si clairement définies lorsqu'on regarde les nerfs in situ. Les nerfs restent souvent rassemblés jusqu'à ce qu'ils se divisent pour former différents nerfs terminaux. Il est important de connaître les divisions de ces branches pour pouvoir comprendre à quel nerf ils appartiennent. 

Le plus grand nerf qui provient du plexus sacré est celui-ci. Il s'agit du nerf sciatique. Le nerf sciatique provient des racines nerveuses spinales L4, L5, S1, S2 et S3. Le nerf sciatique sort du pelvis en passant par là – il s’agit du grand foramen ischiatique. Généralement, le nerf sciatique passe sous le muscle piriforme, qui se trouve juste ici. Ce nerf descend le long de la loge postérieure de la cuisse en innervant les muscles ischiojambiers avant de se diviser en nerfs tibial et nerf fibulaire commun, pour ensuite continuer jusqu'à la jambe.

En regardant à nouveau notre image du réseau du plexus sacré, le nerf sciatique est de nouveau mis en évidence. Comme vous pouvez le voir, il est formé par la réunion de deux parties distinctes. D’abord la division tibiale qui descend à travers la face postérieure de la jambe et ensuite la division fibulaire commune qui se prolonge latéralement en direction de la tête de la fibula.  Ces divisions vont passer ensemble par la loge postérieure de la cuisse sous la forme du nerf sciatique avant de se séparer au niveau de la fosse poplitée. Par contre, lorsque le nerf sciatique innerve les muscles ischiojambiers, les fibres nerveuses proviennent soit de la partie tibiale, soit de la partie fibulaire commune. Par exemple, le chef long du muscle biceps fémoral est innervé par la partie tibiale du nerf sciatique, tandis que le chef court du muscle biceps fémoral est innervée par la partie fibulaire commune.

Examinons ces divisions de plus près. Maintenant, nous pouvons voir la division tibiale du nerf sciatique en vert, y compris les divisions des rameaux ventraux qui y contribuent. Le nerf tibial provient des nerfs spinaux L4 à S3. Plus précisément, il provient des divisions antérieures des rameaux ventraux de L4 à S3.

Le nerf tibial se forme dans la partie inférieure de la cuisse, où il se sépare du nerf fibulaire commun et se dirige vers la région postéromédiale de la jambe. Souvenez-vous, dans la cuisse postérieure, la séparation entre les nerfs tibial et fibulaire commun n'est généralement pas visible, mais ils innervent séparément différents muscles de cette région avant de se séparer.

L'autre composante du nerf sciatique est le nerf fibulaire commun, également appelé nerf péronier commun. Elle provient des nerfs spinaux L4 à S2, un nerf spinal de moins que la division tibiale qui, elle, inclut S3. Pour être plus précis, le nerf fibulaire commun est aussi connecté aux divisions postérieures des rameaux ventraux de L4 à S2. 

Dans la cuisse postérieure, le seul muscle innervé par la division fibulaire commune du nerf sciatique est le chef court du muscle biceps fémoral. Les autres muscles ischiojambiers sont innervés par la partie tibiale. La division fibulaire commune est latérale. Rappelez-vous, sur l'image vue précédemment, c'est la ramification latérale et postérieure du nerf sciatique.

Dans la cuisse postérieure, il reste latéral, et lorsqu'il se sépare du nerf tibial, il continue sur une trajectoire encore plus latérale pour atteindre les compartiments latéraux et antérieurs de la jambe.

Maintenant que nous avons vu les grandes parties du plexus sacré, jetons un coup d'œil à certains détails plus profonds. Les parties des nerfs lombaires qui vont et même participent aux plexus sacrés forment ce qu'on appelle le tronc lombosacral. Le tronc lombosacral est formé par les rameaux ventraux des nerfs spinaux L4 et L5. Sur cette image, nous pouvons voir l’intérieur du pelvis sur le côté droit et ici le tronc lombosacral en vert. La partie de L4 qui contribue au tronc est ici, et voici L5 sortant du canal vertébral juste au-dessus du sacrum et rejoignant également le tronc lombosacral.

Voici donc le tronc lombosacral droit, situé en avant du sacrum, qui descend de la région lombaire pour rejoindre le plexus sacré plus bas. Remarquez que, sur cette image, nous ne pouvons pas voir les divisions antérieures et postérieures des rameaux ventraux des nerfs spinaux. Les parties du tronc lombosacral fusionnent alors d'un point de vue macroscopique.

Et maintenant, il est temps de regarder tous ces petits rameaux terminaux qui sortent du plexus et traversent les rameaux ventraux des nerfs spinaux jusqu'à la fin du nerf grand sciatique. Il y en a beaucoup, mais nous les examinerons un par un et nous vous assurons que vous serez un pro à la fin de la vidéo.

Le premier nerf que nous allons examiner est le nerf glutéal supérieur. Ce nerf provient des divisions postérieures des rameaux ventraux des nerfs spinaux L4, L5 et S1. Le nerf glutéal supérieur sort du pelvis par le grand foramen ischiatique au-dessus du muscle piriforme. Identifier le piriforme est une méthode très utile pour trouver et identifier le nerf glutéal supérieur. Ce nerf innerve trois muscles – le muscle moyen glutéal, le petit glutéal et le tenseur du fascia lata, qui sont tous dans la région glutéale supérieure.

Alors, si nous avons un nerf glutéal supérieur, nous devons également avoir un nerf glutéal inférieur. Ce nerf provient des divisions postérieures des rameaux ventraux des nerfs spinaux L5, S1 et S2. Le nerf glutéal inférieur sort également du pelvis par le grand foramen ischiatique ; cependant, il sort en dessous du muscle piriforme. Nous pouvons voir le nerf glutéal supérieur dans cette image juste au-dessus du piriforme. Le nerf glutéal inférieur n’innerve qu’un muscle, le plus large des muscles glutéaux – le muscle grand glutéal. Par conséquent, ce nerf restera dans la région glutéale, comme vous pouvez le voir dans cette image.

Le prochain nerf du plexus sacré est le nerf du muscle piriforme. Ce nerf est défini par les divisions postérieures des rameaux ventraux de S1 et S2. Comme son nom l'indique, ce nerf innerve le muscle piriforme, que l'on peut voir sur l’image maintenant. Ce muscle nous sert de repère pour identifier les nerfs sortant du pelvis à travers le grand foramen ischiatique. Le nerf du muscle piriforme rentre directement dans le muscle, ce qui le rend relativement facile à identifier.

Nous allons maintenant passer de l'autre côté du plexus sacré pour identifier les nerfs restants.

Le prochain nerf est celui du muscle carré fémoral qui provient des divisions antérieures des rameaux ventraux des nerfs spinaux de L4 à S1. Ce nerf sort du pelvis par le foramen ischiatique, en dessous du muscle piriforme, et profond par rapport au nerf sciatique. Le nerf du muscle carré fémoral innerve à la fois le muscle carré fémoral, comme son nom l'indique, ainsi que le muscle jumeau inférieur qui se situe juste au-dessus du muscle carré fémoral.

Ensuite, on retrouve le nerf de l'obturateur interne qui provient des divisions antérieures des rameaux ventraux de L5 à S2. Encore un autre nerf nommé d'après le muscle qu'il innerve – la chance ! Nous savons que ce nerf innerve le muscle obturateur interne. Il innerve également le muscle jumeau supérieur qui se situe juste au-dessus du tendon de l'obturateur interne. Bien que ce nerf innerve les rotateurs latéraux de la cuisse, il reste un peu plus médial que le nerf du muscle carré fémoral pour atteindre les muscles qu’il innerve. Il commence par sortir du pelvis par le grand foramen ischiatique, en dessous du muscle piriforme, comme beaucoup d'autres de ces nerfs. À ce stade, il se se ramifie et donne une branche au niveau du muscle jumeau supérieur avant de contourner l'épine ischiatique pour rentrer à nouveau dans le pelvis par le petit foramen ischiatique. Une fois ici, il a accès à la surface pelvienne de l'obturateur interne pour l’innerver.

En se déplaçant encore un peu plus médialement, le prochain nerf provenant du plexus sacré est un nerf relativement large. Il s'agit du nerf cutané postérieur de la cuisse, que nous pouvons voir surligné en vert. Il est connu comme nerf cutané dorsal. Ce nerf provient des divisions postérieures des rameaux ventraux des nerfs spinaux S1 et S2, ainsi que des divisions antérieures des rameaux ventraux des nerfs spinaux S2 et S3. Il suit un chemin similaire à celui du nerf sciatique en sortant du pelvis par le grand foramen ischiatique, en dessous du muscle piriforme. Pour identifier ce nerf, cherchez un nerf qui emprunte le même trajet que le nerf sciatique, mais qui est beaucoup plus fin. Il descend le long de la face postérieure de la cuisse et, comme son nom l'indique, fournit une innervation cutanée sensitive à la partie postérieure de la cuisse.

Il y a ensuite le nerf cutané perforant qui provient le plus souvent des divisions postérieures des rameaux ventraux des nerfs spinaux S2 et S3. Ce nerf est variable, puisqu'il peut provenir d'autres parties du plexus sacré, y compris le nerf pudendal que nous verrons plus tard, ou bien même être complètement absent. Cette image nous montre la zone où le nerf cutané perforant innerve - la zone inféromédiale de la région glutéale.

Le dernier des nerfs les plus importants est celui-ci. Il s'agit du nerf pudendal qui, comme vous pouvez le voir, provient des divisions antérieures des rameaux ventraux des nerfs spinaux S2, S3 et S4. Suivons le chemin de ce nerf. Il sort du pelvis par le grand foramen ischiatique, en passant sous le muscle piriforme. Par contre, il tourne ensuite autour du ligament sacro-épineux pour passer par le petit foramen ischiatique et rentrer dans le périnée. Alors, des idées sur le rôle de ce nerf ? Il fournit une innervation sensitive et motrice à une grande partie du périnée. Pour l'identifier, rappelez-vous de suivre son chemin qui est tout à fait unique. En effet, il provient de S2, S3 et S4, sort par le petit foramen ischiatique, s'enroule rapidement autour de l'épine ischiatique du ligament sacro-épineux pour enfin entrer dans le périnée.

Nous nous approchons de la fin. Le nerf que nous pouvons voir maintenant est le nerf du muscle élévateur de l'anus et du muscle coccygien, provenant des nerfs spinaux S4 et, parfois, S5. Il est lui aussi nommé d'après les muscles qu'il innerve, et se rend directement à ces muscles depuis le plexus sacré. D'abord, le nerf passe par le muscle coccygien puis continue son chemin pour innerver principalement les muscles élévateurs de l'anus. Contrairement à beaucoup des nerfs que nous avons vus aujourd'hui, ce nerf reste dans le pelvis jusqu'à ce qu’il atteigne les muscles qu’il innerve.

Et enfin voici le plus petit nerf de la journée. Il s'agit du rameau périnéal du nerf spinal S4. Ce rameau se rend à la fosse ischiorectale, que nous pouvons voir en vert à côté de l'anus, et fournit parfois une innervation motrice au sphincter externe de l'anus. Sur son chemin, il donne une branche pour fournir une innervation cutanée sensitive à la peau entre l'anus et le coccyx. Par contre, notez bien que le rameau périnéal de S4 n'est pas la même chose que le nerf périnéal. Le nerf périnéal est une branche du nerf pudendal que nous avons examiné précédemment.

Et voilà ! les nerfs du plexus sacré. Si vous avez l'impression qu’il y a trop à retenir, voici quelques astuces qui pourraient vous aider.

Les cinq nerfs principaux du plexus sacré peuvent être mémorisés grâce à l'acronyme SIPPS – le nerf glutéal supérieur, le nerf glutéal inférieur, le nerf cutané postérieur de la cuisse, le nerf pudendal et le nerf sciatique. En ce qui concerne les racines de ces nerfs, la plupart des nerfs du plexus sacré en ont trois. La principale exception est le nerf sciatique, qui est facile à retenir puisqu'il est si grand.

Il y a deux paires qui partagent les mêmes racines nerveuses et qu'elles sont assez importantes à retenir: le nerf glutéal supérieur et le nerf du muscle carré fémoral. Les deux reçoivent des contributions des nerfs spinaux L4, L5 et S1. Le nerf glutéal inférieur et le nerf de l'obturateur interne reçoivent tous deux des contributions des nerfs spinaux L5, S1 et S2.

Et voilà, vous avez vu les nerfs du plexus sacré. Mais si vous me permettez, je voudrais juste jeter un coup d'œil rapide à ce qui pourrait mal se passer avec l'un des nerfs les plus grands – le nerf sciatique.

Si un patient présente les symptômes suivants, qu'est-ce qui ne va pas à votre avis ? Douleur, picotements, engourdissement ou faiblesse musculaire au niveau des fesses, de l'arrière de la jambe ou encore dans le pied. Le patient peut également avoir des douleurs dorsales, mais la douleur dans les membres inférieurs est plus intense. Si ces symptômes sont unilatéraux, il est possible que le patient souffre de sciatique. La sciatique survient lorsqu'il y a une pression sur le nerf sciatique, provoquant des symptômes tels que de la douleur et des picotements le long du chemin d’innervation du nerf sciatique. La cause la plus fréquente de la sciatique est l’hernie discale. Si un disque se déplace, il peut exercer une pression sur le nerf spinal qui sort de la colonne vertébrale juste à côté. Si ce nerf spinal provient de L4 à S3, il contribue au nerf sciatique et, par conséquent, la pression exercée sur lui provoquera des douleurs, des engourdissements et d'autres sensations désagréables.

Voilà qui nous amène à la fin de notre tutoriel sur le plexus sacré. J'espère que vous avez apprécié. Merci de m'avoir rejoint. Bonne chance !