Videoaula: Plexo sacral

Ora, o que temos aqui? Parece um grande prato de macarrão, talvez? Hummmm! Deixe-me adicionar um pouco de pesto ou talvez manjericão. Hora de comer!

Espere - como assim isso não é o meu almoço, e sim minha prova de neuro? Eu tenho que ser capaz de identificar esta bagunça de fios como nervos? Você está brincando, não é? Os nervos podem ser difíceis de se identificar, especialmente quando eles estão todos amontoados e parecem mais como uma amigável tigela de esparguete do que com um plexo nervoso.

Mas não se preocupe, é por isso que nós estamos aqui. Nesta videoaula nós vamos organizar esta complexa rede e te dar algumas dicas e truques para identificá-los. Vamos começar aprendendo sobre o plexo sacral..

Antes de começarmos, aqui está uma breve visão geral sobre o que vamos estudar hoje. Nós vamos começar falando do plexo sacral como um todo, aprendendo onde ele fica e do que ele é constituído.

Em seguida nós vamos olhar para os nervos espinhais que contribuem para o plexo sacral. A próxima parada será nos principais grandes nervos que cursam para o membro inferior, e, finalmente, nós vamos finalizar com os nervos da região glútea e do períneo, incluindo outros pequenos ramos que nós podemos ter deixado passar.

Então, para começar, o que é o plexo sacral? O plexo sacral é uma rede de nervos que é formada pelas interconexões entre os ramos anteriores dos nervos espinhais de L4 a S4. Este plexo serve principalmente os membros inferiores. O maior dos seus nervos cursa para a parte posterior da coxa.

O plexo sacral inerva ainda músculos da região glútea e do períneo, além de ser responsável pela sensibilidade destas áreas. Nesta imagem nós estamos vendo uma pelve feminina a partir do lado direito, e nós podemos ver muito dos músculos pélvicos esquerdos e das estruturas neurovasculares.

Boa parte do plexo sacral está escondido nesta área, destacado em verde. Ele se situa sobre o aspecto posterior da parede pélvica, anterior ao músculo piriforme, e posterior à artéria e veia ilíacas internas. Esta é a imagem do plexo sacral com a qual nós vamos ficar bastante familiarizados hoje.

Pode parecer esparguete agora, mas confie em mim, você será capaz de identificar cada nervo em breve. Então nós sabemos que os nervos espinhais L4 a S4 contribuem para a formação do plexo sacral, mas vamos dar uma olhada neles em maiores detalhes, para sabermos exatamente quais partes destes nervos estão envolvidos aqui.

Conforme a medula espinhal cursa inferiormente através do canal vertebral, ela dá origem a um par de nervos espinhais a cada nível vertebral. Estes nervos espinhais deixam a coluna vertebral através dos forames intervertebrais ou sacrais, e fornecem inervação aos músculos, pele, e órgãos do corpo.

Quando os nervos espinhais deixam a coluna pelos forames intervertebrais, eles se dividem em dois ramos - ramo anterior e ramo posterior. O ramo posterior é menor, geralmente cursando posteriormente para fornecer inervação para estruturas como os músculos profundos e a pele do dorso.

O ramo anterior, entretanto, é muito maior, e é a parte dos nervos espinhais envolvida em criar o plexo sacral. Então é nisso que nós estamos mais interessados nesta videoaula. Os nervos espinhais sacrais, entretanto, apresentam um trajeto um pouco diferente, já que as vértebras sacrais são fundidas para formar o sacro.

No sacro, nós veremos os nervos espinhais emergindo separadamente como o ramo anterior ou o ramo posterior. O ramo anterior cursa anteriormente através do forame sacral anterior, enquanto o ramo posterior cursa posteriormente através do forame sacral posterior. Faz sentido, não é?

Como o sacro é fundido, nós teriamos dificuldade em ver todo o nervo espinhal, mas nós podemos ver os ramos separados conforme eles emergem anteriormente e posteriormente, respectivamente.

Lembre-se, são nestes ramos anteriores que nós estamos interessados para o plexo sacral. Em nossa imagem de rede do plexo sacral os ramos anteriores dos nervos espinhais são estes nervos aqui, no lado direito da imagem.

Nesta imagem nós estamos vendo o plexo sacral direito de uma visão anterior. A coluna vertebral estaria aqui medialmente, e o que nós vemos aqui são os ramos anteriores de todos estes nervos espinhais que sairam através dos forames intervertebrais ou forames sacrais anteriores, para se juntar e formar o plexo sacral.

A fusão e separação de nervos ocorre no interior da pelve - nesta área - antes de deixar a pelve para cursar para seus respectivos destinos no membro inferior, na região glútea ou no períneo.

Então, quais nervos espinhais contribuem para o plexo sacral? Bem, apesar de ele ser chamado plexo sacral, nós temos contribuições de alguns nervos espinhais lombares, notadamente os ramos anteriores dos nervos espinhais L4 e L5.

Mantenha em mente que apesar de nós termos contribuições de L4 e L5 para o plexo sacral, eles também contribuem com outros nervos, especialmente L4, cujas fibras ajudam a constituir os nervos femoral e obturador, que pertencem ao plexo lombar.

Inferiormente aos nervos espinhais lombares é onde nós encontramos os ramos anteriores dos nervos espinhais sacrais. Contribuindo diretamente para o plexo sacral, podemos ver outros nervos destacados agora: S1, S2, S3 e S4.

Os últimos nervos que nós podemos ver aqui são os ramos anteriores dos nervos espinhais S5 e coccígeos. Estes nervos não contribuem para o plexo sacral, mas contribuem para outro pequeno plexo chamado de plexo coccígeo.

Como você pode ver nesta imagem, muitos dos ramos anteriores se dividem rapidamente conforme cursam distalmente a partir da medula espinhal. Nós temos estas divisões nos ramos anteriores de L4, L5, S1, S2 e S3 - uma divisão anterior ou ventral e uma divisão posterior ou dorsal.

Se nós seguirmos o nervo espinhal L4 de proximal para distal, você pode ver aqui a separação em uma divisão anterior e uma divisão posterior. Da mesma forma, vamos seguir S2. Bem, S2 emite alguns outros pequenos ramos imediatamente, mas depois se separa em dois componentes principais - suas divisões anterior e posterior.

Nós vamos ver o significado destas divisões mais tarde, quando estudarmos o nervo isquiático. Bem, estas divisões não são tão claramente definidas quando olhamos para os nervos na sua posição natural. Os nervos frequentemente permanecem juntos até que se ramifiquem para formar nervos terminais diferentes.

As divisões são importantes para se saber as contribuições para vários nervos, ao invés de ser capaz de visualizar as partes anterior e posterior de S1, por exemplo. O maior nervo que emerge do plexo sacral é este destacado agora. Este é o nervo isquiático.

O nervo ciático se origina das raízes espinhais dos nervos L4, L5, S1, S2 e S3. O nervo ciático deixa a pelve ao cursar por este espaço aqui - o forame isquiático maior.

Geralmente o nervo ciático passa abaixo do piriforme, que é este músculo aqui. Este nervo cursa inferiormente ao longo da parte posterior da coxa, inervando os músculos isquiotibiais, antes de se dividir nos nervos tibial e fibular comum, que continuam distalmente para a perna.

Então, olhando novamente para a imagem da nossa rede do plexo sacral, o nervo ciático está destacado novamente. Você é capaz de ver, entretanto, que ele é formado pela junção de duas partes distintas? A parte mais anterior e medial é a divisão tibial do nervo ciático, enquanto aqui nós temos a divisão fibular comum do nervo ciático, que é mais lateral e posterior.

Estas divisões cursam através da parte posterior da coxa, juntamente com a bainha comum, antes do nervo ciático se dividir ao nível da fossa poplítea. Entretanto, como o nervo ciático inerva os músculos isquiotibiais, as fibras nervosas vêm especificamente ou da divisão tibial ou da divisão fibular comum. Por exemplo, a cabeça longa do bíceps femoral é inervada pela divisão tibial do nervo ciático, enquanto a cabeça curta do bíceps femoral é inervada pela divisão fibular comum.

Vamos dar uma olhada nestas divisões um pouco mais de perto. Agora nós podemos ver a divisão tibial do nervo ciático destacada em verde, incluindo as divisões do ramo anterior que contribuem para ele. O nervo tibial se origina dos nervos espinhais L4 a S3.

Especificamente, entretanto, ele se origina das divisões anteriores dos ramos anteriores de L4 a S3. O nervo tibial próprio se origina no aspecto inferior da coxa, onde ele se separa do nervo fibular comum e cursa para a parte posterior da perna.

Lembre-se, na parte posterior da coxa, separações entre os nervos tibial e fibular comum geralmente não são vistas, mas eles inervam distintamente músculos diferentes nesta área, antes de se dividirem. O outro componente do nervo ciático é a divisão fibular comum, também conhecida como divisão peroneal comum.

Ela se origina dos nervos espinhais L4 a S2, então um nervo espinhal a menos que a divisão tibial, que também inclui S3. Para ser mais específico, o nervo fibular comum recebe contribuições das divisões posteriores dos ramos anteriores L4 a S2.

Na parte posterior da coxa, o único músculo inervado pela divisão fibular comum do nervo ciático é a cabeça curta do bíceps femoral. O restante dos músculos isquiotibiais são inervados pela divisão tibial. A divisão fibular comum é lateral. Lembre-se da imagem da rede, é a parte lateral e posterior do nervo ciático. Na parte posterior da coxa, ele permanece lateral, e quando ele se separa da divisão tibial ele continua em uma trajetória mais lateral que o nervo tibial para atingir os compartimentos lateral e anterior da perna.

Agora que nós vimos os principais componentes terminais do plexo sacral, vamos dar uma olhada em algumas estruturas profundas e intrincadas da rede.

As partes dos nervos lombares que viajam para e se involvem no plexo sacral formam o chamado tronco lombossacral. O tronco lombossacral é formado pelas divisões posteriores dos ramos anteriores dos nervos espinhais L4 e L5.

Nesta imagem nós estamos olhando para a pelve pelo lado direito, e nós podemos ver o tronco lombossacral destacado em verde. A parte de L4 que contribui para o tronco está aqui, e você pode ver L5 deixando o canal vertebral logo acima do sacro e se unindo ao tronco lombossacral também.

Então este é o tronco lombossacral direito cursando inferiormente ao plexo sacral. Como estes nervos estão vindo da região lombar, o tronco lombossacral tem que passar para a pelve cursando sobre esta proeminência anterior do sacro.

Observe como nesta imagem nós não podemos ver as divisões anterior e posterior dos ramos anteriores dos nervos espinhais. As partes do tronco lombossacral se unem macroscopicamente. E agora é hora de encarar todos estes nervos menores que estão se originando do plexo conforme ele se move dos ramos anteriores dos nervos espinhais para o grande nervo ciático terminal.

Eles são muitos, mas nós vamos passar um por um para ter certeza que você estará preparado no fim. O primeiro nervo que nós vamos ver é o nervo glúteo superior. Este nervo emerge das divisões posteriores dos ramos anteriores dos nervos espinhais L4, L5 e S1.

O nervo glúteo superior deixa a pelve através do forame isquiático maior, geralmente superiormente ao músculo piriforme. Identificar o piriforme é muito útil para encontrar e identificar o nervo glúteo superior. Este nervo inerva três músculos - o glúteo médio, o glúteo mínimo e o tensor da fáscia lata, todos localizados na região glútea superior.

Bem, se nós temos um nervo glúteo superior, nós também temos que ter um nervo glúteo inferior. Este nervo se origina da divisão posterior dos ramos anteriores dos nervos espinhais L5, S1 e S2.

O nervo glúteo inferior também deixa a pelve através do forame isquiático maior; entretanto, ele geralmente o faz inferiormente ao músculo piriforme. Nós podemos ver o nervo glúteo superior nesta imagem, saindo superiormente ao piriforme. O nervo glúteo inferior possui somente um alvo muscular, que é o maior dos músculos glúteos - o glúteo máximo.

Portanto, este nervo fica na região glútea, como você pode ver nesta imagem. O próximo nervo que se origina do plexo sacral é o nervo para o piriforme. Este nervo recebe contribuições das divisões posteriores dos ramos anteriores de S1 e S2.

Este nervo, como seu nome sugere, inerva o músculo piriforme, que você pode ver destacado nesta imagem agora. Este músculo é o que nós temos utilizado como referência para os nervos que deixam a pelve através do forame isquiático maior.

O nervo para o piriforme mergulha diretamente para o interior do músculo, então identificá-lo não deve ser nenhuma dificuldade. Nós vamos agora trabalhar medialmente ao longo do plexo sacral para identificar os nervos restantes. O próximo é o nervo para o quadrado femoral, que se origina das divisões anteriores dos ramos anteriores dos nervos espinhais L4 a S1.

Este nervo deixa a pelve através do forame isquiático maior, inferiormente ao piriforme, profundamente ao nervo ciático.

O nervo para o quadrado femoral inerva tanto o quadrado femoral, como seu nome sugere, quanto o músculo gêmeo inferior, que encontra-se imediatamente superior ao quadrado femoral. O próximo é o nervo para o obturador interno, que se origina das divisões anteriores dos ramos anteriores de L5 a S2.

Outro nervo nomeado pelo músculo que ele inerva - que sorte!

Então nós sabemos que este nervo inerva o obturador interno, e ele também inerva o gêmeo superior, que localiza-se imediatamente superior ao tendão do obturador interno. Apesar de este nervo inervar os rotadores laterais da coxa, ele fica um pouco mais medial que o nervo para o quadrado femoral para atingir estes músculos.

Ele começa ao deixar a pelve pelo forame isquiático maior, inferiormente ao piriforme, da mesma forma que muitos dos outros nervos. Neste ponto ele emite um ramo para o músculo gêmeo superior antes de se curvar ao redor da espinha isquiática para reentrar na pelve através do forame isquiático menor.

Uma vez que chega aqui, ele tem acesso à superfície pélvica do obturador interno, e pode inervá-lo a partir dali. Continuando medialmente, o próximo nervo que se origina do plexo sacral é um nervo relativamente grande. Este é o nervo cutâneo posterior da coxa, que nós podemos ver agora destacado em verde.

Ele também é conhecido como nervo cutâneo femoral posterior. Este nervo vem das divisões posteriores dos ramos anteriores dos nervos espinhais S1 e S2 e das divisões anteriores do ramo anterior dos nervos espinhais S2 e S3.

Ele cursa em um trajeto similar ao nervo ciático, deixando a pelve através do forame isquiático maior, inferiormente ao piriforme. Para identificar este nervo procure por um nervo com trajeto semelhante ao nervo isquiático. Só que muito mais fino. Ele cursa inferiormente do aspecto posterior da coxa e, como o nome sugere, fornece inervação sensitiva cutânea para a parte posterior da coxa.

Em seguida é o nervo cutâneo perfurante, que mais frequentemente se origina das divisões posteriores dos ramos anteriores do nervos espinhais S2 e S3.

Este nervo pode ser variável, se originando de outras partes do plexo sacral, incluindo o nervo pudendo, que nós vamos estudar em seguida, podendo até estar ausente. Esta imagem mostra a área cuja inervação sensitiva é fornecida pelo nervo cutâneo perfurante, incluindo o aspecto inferomedial da região glútea.

O último dos maiores e mais importantes nervos está destacado agora. Este é o nervo pudendo, que, como você pode ver, se origina das divisões anteriores dos ramos anteriores dos nervos espinhais S2, S3 e S4. Vamos seguir o trajeto deste nervo.

Ele deixa a pelve através do forame isquiático maior, também inferior ao piriforme. Entretanto, ele em seguida gira ao redor do ligamento sacroespinhal para cursar através do forame isquiático menor e entrar no períneo. Algum palpite sobre o que este nervo faz?

Ele fornece inervação motora e sensitiva para grande parte do períneo. Para identificá-lo, utilize seu trajeto característico. Lembre-se, ele se origina de S2, S3 e S4, e apesar de sair da pelve pelo forame isquiático maior, ele rapidamente gira ao redor da espinha isquiática e do ligamento sacroespinhal para entrar no períneo.

Nós estamos quase no fim. Este nervo que nós podemos ver destacado agora é o nervo para os músculos elevadores do ânus e coccígeo, se originando dos nervos espinhais S4 e, às vezes, S5. Outro nervo nomeado pelo músculo que inerva, ele cursa diretamente para aqueles músculos, a partir do plexo sacral.

Primeiro este nervo chega ao coccígeo, e em seguida continua para fornecer inervação primária aos músculos elevadores do ânus. Diferente de muitos dos nervos que nós vimos até agora, este nervo fica na pelve para atingir seus músculos alvo.

E por último, mas não menos importante, é o menor nervo do dia. Este é o ramo perineal de S4. Este ramo cursa para a fossa isquioanal, que é o espaço que nós podemos ver destacado em verde, próximo ao ânus, e às vezes fornece alguma inervação motora para o esfíncter anal externo. Conforme cursa naquela direção, ele emite ramos que fornecem inervação sensitiva cutânea para a pele entre o ânus e o cóccix. Preste atenção em algo importante.

O ramo perineal de S4 não é o mesmo que nervo perineal. O nervo perineal é um ramo do nervo pudendo, que nós vimos antes. E aqui estão eles - os nervos do plexo sacral. Se você está sentindo que é muita informação para se lembrar, aqui estão alguns truques que podem ajudar.

Os cinco principais nervos do plexo sacral podem ser lembrados pelo acrônimo SIPPC - nervo glúteo “S”uperior, nervo glúteo “I”nferior, nervo cutâneo “P”osterior, nervo “P”udendo e nervo “C”iático.

No que diz respeito a raízes nervosas, a maioria dos nervos do plexo sacral possui três. A principal exceção é o nervo ciático, que é fácil de lembrar, já que ele é tão grande. Existem dois pares que compartilham as mesmas raízes nervosas e que devem ser lembrados - o nervo glúteo superior e o nervo para o quadrado femoral.

Ambos possuem contribuições dos nervos espinhais L4, L5 e S1. O nervo glúteo inferior e o nervo para o obturador interno possuem ambos contribuições dos nervos espinhais L5, S1 e S2. Então aí estão - os nervos do plexo sacral. Mas se você aguentar, eu gostaria só de ver brevemente o que pode acontecer de errado com um dos maiores destes nervos - o nervo ciático.

Se um paciente se apresentar com os seguintes sintomas, o que você acha que está errado? Dor, formigamento, parestesia ou fraqueza nos glúteos, dorso da perna ou no pé? Este paciente pode ainda ter dor nas costas, mas a dor no membro inferior é maior.

Se estes sintomas forem unilaterais, é possível que seja uma ciatalgia. A ciatalgia resulta da pressão sobre o nervo ciático, causando sintomas como dor e formigamento ao longo do trajeto cursado e inervado pelo nervo ciático.

As causas mais comuns de ciatalgia são as herniações discais. Se um disco se hernia, ele pode protruir em direção a um nervo espinhal e pressioná-lo quando ele deixa a coluna vertebral.

Se este nervo espinhal for de L4 a S3, ele contribui com o nervo ciático, e portanto a pressão sobre ele vai causar dor, formigamento e outras sensações desconfortáveis ao longo do trajeto do nervo ciático, sendo denominada ciatalgia. E agora que você está dominando o plexo sacral.

Antes de eu deixá-lo ir, vamos rever brevemente o que nós aprendemos hoje. O plexo sacral é formado por contribuições dos ramos anteriores dos nervos espinhais L4, L5, S1, S2, S3 e S4.

Nesta imagem nós também identificamos os ramos anteriores de S5 e dos nervos espinhais coccígeos. Nós vimos que depois que estes nervos emergem dos forames intervertebrais e sacrais anteriores, os ramos anteriores formam o plexo sacral, que fica sobre a parede pélvica posterior, anteriormente ao piriforme.

Seguindo o ramo anterior dos nervos espinhais distalmente, nós encontramos os nervos se separando em divisões anterior ou ventral e posterior ou dorsal. O maior nervo que se origina do plexo sacral é o nervo ciático. Nós vimos que o nervo ciático possui duas divisões - a divisão tibial e a divisão fibular comum.

A divisão tibial se origina das divisões anteriores dos ramos anteriores de L4 a S3, enquanto a divisão fibular comum se origina das divisões posteriores dos ramos anteriores de L4 a S2. Cursando de volta proximalmente, nós vimos o tronco lombossacral como uma estrutura combinada, formada a partir de componentes dos ramos anteriores dos nervos espinhais L4 e L5, cursando para se tornar parte do plexo sacral.

Em seguida, nós começamos a olhar para nervos menores, que se originam do plexo sacral. Primeiro nós identificamos o nervo glúteo superior. Este nervo deixa o forame isquiático maior superiormente ao músculo piriforme. Em seguida nós vimos o nervo glúteo inferior, que inerva o músculo glúteo máximo.

O próximo foi o nervo para o piriforme, e este nervo faz exatamente o que diz - ele inerva o músculo piriforme. Os próximos dois nervos também foram nomeados de acordo com os músculos que eles inervam.

Primeiramente o nervo para o quadrado femoral está destacado na imagem do plexo sacral. Este nervo inerva tanto o músculo quadrado femoral quanto o músculo gêmeo inferior. E, na sequência, o nervo para o obturador interno inerva os músculos obturador interno e gêmeo superior.

Nós então chegamos a alguns nervos cutâneos, começando com o nervo cutâneo posterior da coxa, e, como o seu nome sugere, ele fornece inervação sensitiva para o aspecto posterior da coxa.

O outro nervo cutâneo foi o nervo cutâneo perfurante, e este nervo fornece inervação sensitiva para o aspecto inferomedial da região glútea. Continuando medialmente ao longo do plexo, nós encontramos o nervo pudendo, que se origina das raízes dos nervos espinhais S2, S3 e S4, e o nervo pudendo fornece inervação sensitiva e motora para o períneo.

Continuando, nós identificamos um pequeno nervo chamado nervo para os músculos elevadores do ânus e coccígeo. Mais uma vez, como o seu nome sugere, este nervo inerva os músculos elevadores do ânus e coccígeo. Por último, mas não menos importante, nós identificamos o menor ramo do plexo sacral - o ramo perineal do quarto nervo sacral.

Finalmente, nós vimos uma potencial consequência de uma hérnia discal pressionando uma raiz nervosa espinhal que contribui para o nervo ciático, e portanto causa dor, formigamento, parestesia e fraqueza ao longo do trajeto do nervo ciático, resultando em ciatalgia.

E isso nos trás ao final da nossa videoaula sobre o plexo sacral. Eu espero que você tenha gostado. Obrigado pela companhia.

Bons estudos!