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Si hay una cosa que podemos decir con certeza sobre nuestros cuerpos es que su disposición es organizada y eficiente. Casi todas las estructuras que lo conforman, sean grandes o pequeñas, están exactamente donde deben estar. El cuerpo logra esto de varias maneras, una de ellas es la presencia de espacios o cavidades. Por ejemplo, nuestra cavidad craneal mantiene seguro a nuestro cerebro. Nuestra cavidad abdominal contiene más de 7 metros de intestino para permitir la absorción de cualquier nutriente valioso proveniente del sándwich que almorzaste.    

Nuestra cavidad torácica es otro espacio interesante en el que encontramos a la caja torácica protegiendo nuestros pulmones y corazón. Pero entre ambos pulmones se ubica un espacio tan interesante como complejo, cuyo nombre aterra al más avezado estudiante de anatomía. Pero no tengas miedo. Soy Ramses de Kenhub, y en el tutorial de hoy vamos a dominar juntos la anatomía del mediastino.   

No esperemos más y pongámonos a trabajar.

Ya hemos comentado que el mediastino se ubica en la línea media del cuerpo, entre las cavidades pleurales del tórax. En nuestro tutorial de hoy estudiaremos la anatomía de este espacio con estas dos ilustraciones que muestran vistas laterales izquierda y derecha del tórax. Tomémonos un momento para definir algunos de los límites anatómicos del mediastino en general. 

Hacia anterior, el mediastino está limitado por la pared anterior del tórax, la cual está formada por el esternón y los cartílagos de la primera a quinta costillas que puedes ver resaltados en verde. El límite posterior del mediastino está formado por los cuerpos de las vértebras torácicas superiores. 
Ahora que conocemos los límites anterior y posterior del mediastino, podemos definir el límite superior conocido como el orificio torácico superior, que se encuentra delimitado por el manubrio del esternón, el borde superior de la primera costilla y el cuerpo de T1.  

Por supuesto, como el mediastino está ubicado entre ambos sacos pleurales, la pleura parietal de cada pulmón sirve como límite lateral para cada lado del mediastino. Finalmente, el límite inferior está formado por el músculo diafragma que puedes ver justo aquí. 

Para darte un poco más de contexto, demos una mirada desde otro ángulo al mediastino. Aquí puedes ver al diafragma desde una perspectiva superior, lo que te da una mejor idea del espacio que ocupa el mediastino.

Ahora que tenemos dominado lo básico, vamos por los detalles.

A los anatomistas nos encanta dividir las estructuras anatómicas para facilitar su exploración y hemos hecho exactamente eso aquí. Las dos divisiones principales del mediastino son el mediastino superior, que es la porción ubicada sobre un plano imaginario, que llamaremos plano transverso del tórax. Este se extiende entre el ángulo esternal por delante y el disco intervertebral ubicado entre T4 y T5 por detrás. De este mismo modo, el mediastino inferior se ubica bajo este plano. Pero espera, el mediastino inferior puede dividirse aún más. 

El mediastino inferior puede separarse en tres subdivisiones más pequeñas en relación con el saco pericárdico, que es una membrana que envuelve al corazón. Por delante del saco pericárdico está el mediastino anterior, que es en realidad un espacio potencial limitado por la pared anterior del tórax. El saco pericárdico, su contenido y las porciones adyacentes de los grandes vasos se ubican en el mediastino medio lo que significa a su vez que todo lo que se encuentra detrás del saco pericárdico pertenece al mediastino posterior.  

En este tutorial exploraremos cada región del mediastino por separado, examinando los órganos y los principales vasos y nervios ubicados en cada una. Comencemos entonces con el mediastino superior. 

Un pequeño recordatorio, el mediastino superior es el espacio localizado sobre el plano transverso del tórax, que pasa adelante por el ángulo esternal y por atrás a través del disco intervertebral ubicado entre T4 y T5. Iremos identificando las estructuras principales de esta región, comenzando de anterior a posterior. 

En primer lugar, este órgano de apariencia adiposa o glandular de aquí es el timo, que es uno de los 4 órganos linfáticos primarios. Esto significa que es uno de los sitios que produce los linfocitos que trabajan duro para destruir a las bacterias y virus que continuamente intentan atacar a nuestro cuerpo 

Cuando somos más jóvenes, el timo es una glándula plana y bilobulada, sin embargo después de la pubertad, experimenta una involución gradual, lo cual significa que se encoge y es reemplazado en su mayoría por tejido adiposo. 

La siguiente estructura del mediastino superior es esta de aquí, que probablemente podrás identificar debido a sus característicos anillos cartilaginosos. ¡Correcto, es la tráquea! Esta importante parte de nuestra vía respiratoria desciende desde la laringe hasta el cuello con una pequeña desviación hacia la derecha en la línea media. Termina aproximadamente a nivel de T5, donde se divide para formar los bronquios principales izquierdo y derecho, que ingresan al pulmón a través del hilio. 

Inmediatamente posterior a la tráquea está el esófago, un tubo fibromuscular que transporta el bolo alimenticio desde la faringe a lo largo del mediastino superior y posterior antes de pasar al abdomen a través del diafragma.

Detrás del timo hay numerosas arterias y venas importantes, comenzaremos con la que se encuentra destacada en verde aquí, que es la vena cava superior. La vena cava superior está formada por la unión de las venas braquiocefálicas derecha e izquierda y transporta sangre desoxigenada desde la cabeza, el cuello, el miembro superior y la pared torácica. En esta ilustración podemos ver que la vena cava superior se encuentra en el lado derecho del mediastino superior y que drena su contenido directamente en el atrio derecho del corazón que se ubica aquí.

La vena cava superior además recibe sangre desde la vena ácigos, que transita a la derecha de los cuerpos vertebrales antes de describir un arco hacia adelante por encima del bronquio principal derecho. A medida que transita hacia el mediastino, la vena ácigos recibe varias venas intercostales derechas, que como imaginarás drenan los espacios intercostales del lado derecho. 

Vamos a concentrarnos ahora en la vista izquierda del mediastino para poder observar mejor el resto de los vasos del mediastino superior. Comenzaremos con el arco aórtico, que se origina aproximadamente a nivel de la segunda articulación esternocostal como una continuación de la aorta ascendente. A medida que asciende hacia el mediastino superior, describe un arco hacia atrás y a la izquierda antes de continuar en dirección inferior con el nombre de aorta torácica, la primera porción de la aorta descendente, justo a la izquierda del cuerpo vertebral de T4. 

El arco aórtico proporciona tres grandes ramas que son el tronco braquiocefálico que no podemos ver en esta ilustración, la arteria carótida común izquierda que irriga gran parte del lado izquierdo de la cabeza y cuello, y la arteria subclavia izquierda que proporciona irrigación al miembro superior así como a la parte superior de la médula espinal, tronco encefálico, cerebelo y a la porción posterior del cerebro.

Antes de terminar con el mediastino superior, demos una mirada a los nervios principales que están presentes en esta región. Comenzamos con el nervio vago que ingresa al mediastino superior entre las arterias carótida común izquierda y subclavia. Cuando el nervio vago alcanza el arco aórtico, emite un ramo llamado nervio laríngeo recurrente, que retorna hacia el cuello transitando en un surco formado por la tráquea y el esófago.  

El nervio vago izquierdo desciende luego posterior a la raíz del pulmón izquierdo emitiendo numerosos ramos al plexo pulmonar izquierdo antes de continuar su trayecto y unirse a su contraparte del lado derecho para formar el plexo esofágico. 

El nervio frénico proporciona inervación sensitiva y motora al músculo diafragma e inervación sensitiva al pericardio. Como puedes ver en la ilustración, el nervio frénico desciende hacia el mediastino superior entre la arteria subclavia y la vena braquiocefálica para luego pasar por delante de la raíz pulmonar. Este dato puede serte útil para diferenciarlo del nervio vago en la clase de disección.

Con esto terminamos las principales estructuras del mediastino superior. Vamos ahora a revisar el mediastino inferior para aprender su anatomía. 

Probablemente recuerdes que al inicio del tutorial dijimos que el mediastino inferior se subdivide en el mediastino anterior, medio y posterior. En realidad, el mediastino anterior es extremadamente limitado en términos de volumen, y se define como el espacio entre las pleuras que queda por delante del saco pericárdico. Si observamos el mediastino anterior desde una vista superior, podremos hacernos una mejor idea de sus proporciones.  

Dado que el mediastino anterior es simplemente un espacio potencial, no nos debería sorprender demasiado que encontremos tan pocos elementos anatómicos aquí. De hecho, las únicas estructuras que encontraremos en esta región son algunos remanentes del timo, los vasos torácicos internos y algunos ganglios linfáticos mediastínicos anteriores tales como los ganglios prepericárdicos. 

Si continuamos hacia posterior, entraremos al mediastino medio, que es la porción más grande del mediastino inferior. Esta se encuentra ocupada principalmente por el saco pericárdico, esto significa que el mediastino medio es donde se localiza el corazón en compañía de grandes vasos como la parte inferior de la vena cava superior, las venas pulmonares, un pequeño segmento de la vena cava inferior el tronco y arterias pulmonares y la aorta ascendente. 

Ten en cuenta que algunos autores no consideran a la vena cava inferior como parte del mediastino, ya que muchas veces es difícil establecer el límite entre la vena y el atrio derecho, por lo cual esto puede variar según el texto.

Otros elementos vasculares importantes de la región son las arterias y venas pericardiofrénicas. Los bronquios principales también son considerados parte del mediastino medio.  

Y esto nos lleva al mediastino posterior, que se encuentra interpuesto entre el saco pericárdico y los cuerpos vertebrales T5 a T12. A pesar de que el mediastino posterior es más pequeño que el mediastino medio, contiene una gran cantidad de estructuras anatómicas que describiremos a continuación. 

Comenzaremos con lo que es posiblemente la estructura más importante del mediastino posterior: la aorta torácica, que corresponde a la continuación del arco aórtico y que desciende a la izquierda de los cuerpos vertebrales antes de pasar a través del hiato aórtico del diafragma para convertirse en la aorta abdominal. . 

Durante su descenso a lo largo del mediastino posterior, la aorta torácica emite ramas pareadas que irrigan los espacios intercostales entre la 3ª y la 12ª costilla. Estas se denominan arterias intercostales posteriores.

A lo largo de su cara anterior, la aorta torácica emite de dos a cinco ramas esofágicas y un número variable de ramas bronquiales y pericárdicas. Cerca de su terminación emite también dos ramas de arterias frénicas superiores que irrigan al diafragma. A los lados de la aorta torácica se encuentran las venas hemiácigos y hemiácigos accesoria que reciben la sangre proveniente de las venas intercostales posteriores izquierdas. En esta ilustración puedes ver también la vena intercostal superior izquierda, que drena los espacios intercostales superiores. 

Finalmente, antes de terminar nuestro estudio del mediastino posterior, tomémonos un minuto para revisar los principales nervios de esta región.

Muchos de los nervios que vimos en el mediastino superior continúan su curso de forma natural hacia el mediastino posterior, por ejemplo los nervios vago y frénico y sus respectivos ramos. Y a pesar de que no son técnicamente parte del mediastino posterior, me gustaría dar un vistazo a este grupo de estructuras nerviosas que se ubican aquí a lo largo de la pared torácica posterior.   

Transitando a lo largo del borde inferior de cada costilla junto con las arterias y venas intercostales posteriores se encuentran los nervios intercostales, que corresponden a los ramos anteriores de los nervios espinales. Todos los nervios intercostales inervan la pleura parietal y las diferentes estructuras de la pared torácica.  

También en este plano verás esta cadena de nervios y ganglios que descienden a lo largo del margen posterolateral de los cuerpos vertebrales. Estos elementos son el tronco y los ganglios simpáticos, que como su nombre sugiere son una de las principales vías de la división simpática del sistema nervioso autónomo. Puedes ver los numerosos ramos que emergen del tronco simpático hacia el abdomen y que forman lo que conocemos como el nervio esplácnico mayor, el cual proporciona inervación simpática a numerosas partes del tracto gastrointestinal y a otros órganos del abdomen.   

Y con esto hemos terminado nuestro viaje por el mediastino. Ahora que hemos explorado la anatomía, pongámonos la bata blanca y revisemos algunas correlaciones clínicas.

La mediastinitis es una condición clínica extremadamente seria en la que se produce una inflamación de los tejidos del mediastino debido a una infección crónica o aguda. Esta condición puede ser fatal y como muchas infecciones, necesita tratamiento inmediato. La mediastinitis aguda puede desarrollarse como resultado de una infección de una estructura del mediastino o puede migrar desde otra región del cuerpo.

Por ejemplo, las infecciones que se originan dentro del mediastino podrían deberse a rotura o perforación del esófago después de la ingesta de un cuerpo extraño, cáncer o por causas iatrogénicas, lo que significa que fue causado como resultado de un procedimiento médico como intubación, endoscopía gastrointestinal o cirugía cardiotorácica. También puede propagarse una infección desde los pulmones o incluso desde los huesos de la pared torácica. 

Las mediastinitis provenientes desde fuera del mediastino a menudo corresponden a propagación de infecciones del espacio retrofaríngeo o infecciones odontogénicas.

Las características clínicas de la mediastinitis aguda son similares a las vistas en otras infecciones mayores: escalofríos, fiebre, taquicardia, taquipnea y malestar general. Además en las mediastinitis el paciente experimentará dolor de pecho que puede irradiar hacia el cuello o la región interescapular. La mediastinitis crónica es causada por fibrosis del tejido blando del mediastino que puede resultar de enfermedades infecciosas como la histoplasmosis o tuberculosis, y esto puede causar constricción u obstrucción de la vía aérea o de los vasos del mediastino. Por ejemplo, el síndrome de la vena cava superior, en el cual se observa edema de los miembros superiores, cabeza y cuello, así como también disfunción respiratoria y mareos. 

Con esto hemos terminado el tutorial de hoy, pero antes de dejarte ir, resumamos rápidamente lo que aprendimos.

Comenzamos definiendo las principales regiones del mediastino, las cuales son el mediastino superior, ubicado entre el orificio torácico superior y el plano transverso del tórax​; y el mediastino inferior, que se ubica entre dicho plano y el diafragma. Luego subdividimos el mediastino inferior en tres espacios más pequeños: el mediastino anterior, un pequeño espacio ubicado por delante del saco pericárdico, el mediastino medio que contiene el saco pericárdico y algunos grandes vasos, y finalmente el mediastino posterior que comprende el espacio localizado detrás del saco pericárdico.  

En el mediastino superior identificamos varios órganos importantes como el timo, la tráquea y el esófago. Luego estudiamos algunos de los principales vasos sanguíneos ubicados aquí, entre los cuales están la vena cava superior, el arco de la vena ácigos, el arco de la aorta, los vasos pericardiofrénicos, el nervio vago y el nervio frénico.  

Descubrimos que el mediastino anterior es más bien un espacio potencial que contiene muy pocas estructuras, por ejemplo algunos remanentes del timo y algunos ganglios linfáticos. En el mediastino medio encontramos numerosas estructuras para estudiar, dentro de las cuales las más importantes son el corazón y el pericardio. Pudimos además identificar varios de los grandes vasos, por ejemplo, la aorta ascendente, el tronco pulmonar, las arterias y las venas pulmonares, la vena cava inferior y también pudimos observar el nervio frénico dirigiéndose hacia el diafragma.  

Por último llegamos al mediastino posterior y aquí pudimos observar la aorta torácica y varias de sus ramas, por ejemplo las arterias intercostales posteriores. También observamos la continuación del esófago en su trayecto hacia el abdomen y por lateral de los cuerpos vertebrales pudimos ver el tronco y ganglios simpáticos, así como el nervio esplácnico mayor, que da inervación simpática a parte del tracto gastrointestinal y a otros órganos abdominales.   

En nuestras correlaciones clínicas finalizamos hablando de una condición clínica conocida como mediastinitis, la cual puede ser aguda o crónica.

Y con esto terminamos el tutorial de hoy. Espero que hayas disfrutado explorando el mediastino. No es tan complicado después de todo, ¿verdad? Espero verte de nuevo en otro tutorial. Hasta pronto y ¡feliz estudio!