Videoaula: Mediastino

Se tem uma coisa que podemos dizer com convicção sobre o nosso corpo é que ele é muito bem organizado e eficiente. Quase toda estrutura do nosso corpo, grande ou pequena, é compartimentalizada de uma forma ou de outra para garantir que tudo fique no lugar que precisa estar.

Uma das maneiras na qual nosso corpo consegue isso é pela presença de espaços definidos ou cavidades. Por exemplo, nossa cavidade craniana mantém nosso cérebro seguramente protegido na nossa cabeça e nossa cavidade abdominal guarda sete metros de intestino para absorver tudo de útil que existe dentro daquele sanduíche que comemos no almoço.

Nossa cavidade torácica também é um espaço interessante com sua caixa torácica protegendo seu coração e seus pulmões, mas entre os nossos pulmões existe ainda uma região anatomicamente complexa que, só de ouvir seu nome, muitos estudantes de anatomia têm arrepios. Mas não precisa ter medo... é por isso que estamos aqui. Eu te garanto que hoje nós vamos ficar craques na anatomia do mediastino.

Então vamos começar a trabalhar e ver tudo sobre essa discussão. Bem, já estabelecemos que o mediastino está localizado na linha média do nosso corpo entre as cavidades pleurais do tórax. No nosso tutorial de hoje, nós vamos dar uma olhada na anatomia desse espaço com essas duas ilustrações com as vistas laterais direita e esquerda do tórax.

Então vamos tirar um tempo para definir alguns dos limites anatômicos do mediastino como um todo. Anteriormente, o mediastino é limitado pela parede torácica anterior, que é composta pelo esterno e pelas cartilagens costais
da primeira à quinta costelas, como você pode ver aqui destacado em verde.

O limite posterior do mediastino é marcado pelos corpos vertebrais das vértebras torácicas superiores. Sabendo os limites anterior e posterior
do mediastino, agora podemos definir o limite superior como sendo a
abertura torácica superior delineada pelo manúbrio esternal e pela borda superior da primeira costela, que vai até o corpo vertebral de T1.

É claro que, lateralmente, uma vez que o mediastino está localizado entre os sacos pleurais, a pleura parietal de cada pulmão forma o limite lateral de cada lado do mediastino. E, finalmente, o limite inferior do mediastino é formado pelo diafragma respiratório, que você pode ver aqui.

Então para contextualizar um pouco melhor nossos limites, vamos olhar para o diafragma de uma maneira alternativa, de uma perspectiva superior. E aqui você pode - então aqui você pode ter uma ideia melhor do espaço ocupado pelo mediastino. OK, agora vamos saber tim tim por tim tim do que se trata o mediastino. Como típicos anatomistas, nós gostamos de dividir as coisas em partes pequenas para torná-las mais fáceis de explorar e é claro que com o mediastino não seria diferente.

Bem, o mediastino como um todo pode ser subdividido em duas partes principais. E, primeiramente, temos o mediastino superior que é encontrado superior a uma linha imaginária conhecida como plano torácico, que intercepta o ângulo esternal anteriormente e os discos intervertebrais de T4 e T5 posteriormente.

E se temos um superior, também deve existir um mediastino inferior e como você pode ver, este é o espaço inferior ao plano torácico que acabamos de mencionar - e adivinha? - podemos dividir este espaço ainda mais.

Bem, o mediastino inferior é subdividido ainda em três porções menores relacionadas ao saco pericárdico ao redor do coração. E anterior ao saco pericárdico está o mediastino anterior, que é um espaço potencial limitado pela caixa torácica anterior. O saco pericárdico, seu conteúdo e partes adjacentes dos grandes vasos estão localizados no mediastino médio, o que quer dizer que tudo aquilo que está posterior ou atrás do saco pericárdico é, não surpreendentemente, considerado como parte do mediastino posterior.

Então, neste tutorial, vamos explicar cada região do mediastino, uma por uma, examinando os órgãos, vasos e nervos localizados em cada divisão. Então vamos começar com o mediastino superior. Então, só para nos lembrar onde o mediastino superior começa e termina, recorde-se que ele é o espaço superior ao plano torácico, que vai do ângulo esternal até o disco intervetebral entre T4 e T5.

Nós vamos estudá-lo de anterior para posterior e identificar rapidamente as principais estruturas encontradas aqui. Primeiramente temos esse órgão aqui, com aparência gordurosa e glandular, que é o timo, um dos nossos órgãos linfóides primários. Isso significa que é nele que nosso corpo produz nossos linfócitos que trabalham tão duro para matar aquelas malditas bactérias e vírus que atacam o nosso corpo.

Nas crianças, o timo é uma glândula bilobar e achatada, entretanto, após a puberdade, ele sofre uma involução gradual - o que significa que ele encolhe - e grande parte dele é substituído por tecido gorduroso.

Nossa próxima estrutura de interesse no mediastino superior é essa aqui, que você provavelmente é capaz de identificar devido ao seu anel cartilaginoso característico, visto aqui. Sim, você está certo. É, de fato, a traqueia.

E a traqueia, é claro, desce da laringe, no pescoço, desviando só um pouco para a direita da linha média. Ela passa inferiormente ao nível da vértebra T5, onde ela se bifurca nos brônquios principais direito e esquerdo, que entram no hilo do pulmão. Logo posterior à traqueia está o esôfago, que é um tubo fibromuscular que transporta a comida que deglutimos desde a faringe,
passando ao longo do mediastino superior e do mediastino posterior e continuando no abdome, após atravessar o diafragma.

Posterior ao timo existem várias grandes artérias e veias e nós vamos começar com essa aqui, destacada em verde para você, que é a veia cava superior. A veia cava superior é formada pela união das veias braquiocefálicas direita e esquerda e leva sangue desoxigenado recebido da cabeça, do pescoço, dos membros superiores e da parede torácica.

Podemos ver nessa ilustração, que a veia cava superior está situada do lado direito do mediastino superior e que ela esvazia seu conteúdo diretamente no átrio direito do coração, que fica logo aqui.

A veia cava superior também recebe o conteúdo da veia ázigos, que corre do lado direito dos corpos vertebrais, antes de se arquear sobre o brônquio principal direito. E enquanto ela atravessa o mediastino, a veia ázigos recebe várias das veias intercostais posteriores direitas, que drenam os espaços intercostais direitos.

Agora vamos focar na vista lateral esquerda do mediastino, para que possamos ter uma vista melhor de outros vasos do mediastino superior. Então vamos começar de novo, claro que com essa estrutura aqui, que é o arco aórtico, uma continuação da aorta ascendente, começando no nível da segunda articulação esternocostal. E durante o seu curso através do mediastino superior, ela se arqueia posteriormente e para a esquerda antes de descer inferiormente como a aorta torácica descendente, logo à esquerda do corpo vertebral de T4.

O arco aórtico tem três grandes ramos que são o tronco braquiocefálico, que não está visível nessa ilustração, a artéria carótida comum esquerda, que supre grande parte do lado esquerdo da cabeça e do pescoço, e a artéria subclávia esquerda, que fornece suprimento arterial para o membro superior e também para a medula espinhal superior, tronco encefálico, cerebelo e cérebro posterior.

Então antes de mudarmos para o mediastino superior, vamos dar uma olhada nos principais nervos que estão presentes aqui. Começando pelo nervo vago esquerdo, que entra no mediastino superior entre as artérias carótida comum esquerda e subclávia.

Quando o nervo vago esquerdo chega ao arco aórtico, ele segue posteriormente antes de cursar medialmente na borda inferior do arco aórtico, onde dele sai o nervo laríngeo recorrente esquerdo, que ascende pela parte posterior
do pescoço, passando por um sulco formado pela traqueia e esôfago.

O nervo vago esquerdo então desce posteriormente para o hilo do pulmão esquerdo, dando vários ramos para o plexo pulmonar esquerdo, antes de continuar até juntar-se ao nervo vago direito para formar o plexo esofágico.

O nervo frênico fornece tanto inervação sensorial quanto motora para o diafragma respiratório, bem como inervação sensorial para o pericárdio do coração. Como você pode ver nessa ilustração, o nervo frênico desce pelo mediastino superior entre a artéria subclávia e a veia braquiocefálica.

O nervo frênico passa então anterior ao hilo pulmonar, o que ajudará você a distinguí-lo do nervo vago na sua aula de dissecação. E com isso, cobrimos as principais estruturas do mediastino superior. Então agora vamos descer um pouco até o mediastino inferior para aprendermos sobre a sua anatomia.

Você vai se lembrar do início do nosso tutorial de que o mediastino inferior é subdividido em três partes, que são os mediastinos anterior, médio e posterior. Na realidade, o mediastino anterior é extremamente limitado em volume e é definido como o espaço entre ambos os sacos pleurais anteriores ao
saco pericárdico. E se olharmos para o mediastino anterior de uma vista superior, podemos entender melhor as suas proporções.

Então dado o fato de que ele é praticamente um espaço potencial, não será surpresa para você ouvir que não há muito de anatomia para examinarmos aqui. De fato, a única estrutura que você encontrará aqui é algum remanescente do timo e alguns linfonodos mediastinais anteriores, como os linfonodos pré-pericárdicos. Movendo posteriormente, vamos entrar agora no mediastino médio, que é a maior porção do mediastino inferior.

E ele é dominado pelo saco pericárdico, o que quer dizer que o mediastino médio é onde mora o seu coração, juntamente com os grandes vasos, como a parte inferior da veia cava superior, a veia cava inferior, as veias pulmonares, o tronco e as artérias pulmonares e, claro, a aorta
ascendente.
Outros importantes vasos dessa região são as artérias pericardiofrênicas, bem como seus correspondentes venosos, as veias pericardiofrênicas. Os brônquios principais também são considerados parte do mediastino médio. E isso nos traz ao mediastino posterior, que estrá entre o saco pericárdico e os corpos vertebrais de T5 a T12.

E apesar do mediastino posterior ser menor que o mediastino médio, ele contém várias estruturas anatômicas sobre as quais nós vamos aprender um pouco mais agora. Então, vamos começar com aquela que é, sem dúvida, a estrutura mais importante do mediastino posterior, que é a aorta torácica descendente.

Continuando após o arco aórtico, a aorta torácica descendente corre do lado esquerdo dos corpos vertebrais das vértebras torácicas mais baixas, antes de passar através do hiato aórtico do diafragma respiratório e, uma vez ali, ela se torna a aorta abdominal. Como ela desce pelo mediastino posterior, a aorta torácica descendente possui ramos laterais pareados que suprem os espaços intercostais entre a terceira e a décima segunda costelas.

E esses ramos são conhecidos como as artérias intercostais posteriores. No seu aspecto anterior, a aorta torácica descendente dá entre dois e cinco ramos esofágicos não pareados, bem como alguns ramos brônquicos e pericárdicos. Ela também dá um par de artérias frênicas superiores que suprem o diafragma. Correndo lateralmente à aorta torácica descendente estão as veias hemiázigos e hemiázigos acessória, que recebem o conteúdo da drenagem das veias intercostais posteriores esquerdas.

E nessa ilustração você também pode ver essa veia aqui, que é a veia intercostal superior esquerda, que drena os espaços intercostais mais altos. E finalmente, antes de completarmos nosso estudo sobre o mediastino posterior, vamos só dar uma olhada nos principais nervos encontrados nessa região.

É claro que vários dos nervos que vimos no mediastino superior naturalmente continuam seu trajeto passando pelo mediastino posterior, como por exemplo o nervo vago e o nervo frênico, bem como seus respectivos ramos. E apesar de eles tecnicamente não fazerem parte do mediastino posterior, eu quero dar uma olhada rápida nessa coleção de estruturas nervosas situadas aqui, ao longo da parede torácica posterior.

Bem, correndo inferiormente a cada costela, junto com as artérias e veias intercostais posteriores, estão os nervos intercostais, que são os ramos
anteriores dos nervos espinhais torácicos. Todos os nervos intercostais fornecem inervação para a pleura parietal e estruturas da parede torácica.
Você também pode ver essa cadeia de nervos e gânglios descendo aqui, na borda posterolateral dos corpos vertebrais e eles são conhecidos como o tronco simpático e os gânglios simpáticos que, como seus nomes sugerem, formam uma
das principais vias da divisão simpática do sistema nervoso autônomo.

Você também pode ver vários ramos saindo do tronco simpático, que também descem inferiormente em direção ao abdome e esses nervos formam o que é conhecido como o nervo esplâncnico torácico maior, que fornece inervação simpática para grande parte do trato gastrointestinal, bem como para outros órgãos abdominais.

E com isso chegamos ao fim do nosso tour do mediastino. Então agora que exploramos a anatomia do mediastino, vamos finalizar nosso tutorial de hoje com algumas correlações clínicas do mediastino.

Mediastinite é uma condição muito séria que envolve inflamação dos tecidos mediastinais, como resultado de infecção aguda ou crônica e pode ser uma condição ameaçadora à vida. Como muitas outras infecções, necessita tratamento imediato.

A mediastininte aguda pode ocorrer como resultado de infecção originada de uma das estruturas do próprio mediastino ou de uma que migrou de outra região do corpo. Por exemplo, infecções originadas no próprio mediastino podem se dever à ruptura ou perfuração da parede esofágica, que pode correr após ingestão de corpo estranho, câncer ou por causas iatrogênicas, ou seja, condições resultantes de procedimentos médicos, como intubação, endoscopia gastrointestinal ou cirurgia cardiotorácica.

Uma infecção também pode se espalhar dos pulmões ou até dos ossos da parede torácica. Infecções originadas de fora do mediastino normalmente envolvem disseminação de infecções retro-faríngeas ou ortodônticas.

Achados clínicos da mediastinite aguda são similares aos encontrados em outras grandes infecções como calafrios, febre, taquicardia, taquipneia
e fadiga generalizada. É claro que, em casos de mediastinite, o paciente também vai referir dor no peito, que pode se irradiar para o pescoço ou para a região interescapular do dorso.

Mediastinite crônica é causada por fibrose dos tecidos moles do mediastino, devido a doenças relacionadas à imunidade, como histoplasmose e tuberculose, e pode levar à constrição ou obstrução das vias aéreas ou vasos do mediastino - por exemplo, síndrome da veia cava superior, que pode resultar em edema dos
membros superiores, da cabeça e da região do pescoço, bem como dificuldade respiratória e tontura.

E com isso, chegamos ao fim do nosso tutorial sobre o mediastino. Antes de a gente se despedir, dexe-me resumir rapidamente o que aprendemos hoje.

Começamos definindo as principais regiões do mediastino, que são o mediastino superior - localizado entre a abertura torácica e o plano torácico - e o mediastino inferior - que é encontrado entre o plano torácico e o diafragma respiratório. Depois subdividimos o mediastino inferior em três divisões menores, que são o mediastino anterior - um pequeno espaço restrito anteriormente ao saco pericárdico - o mediastino médio - que contem o saco
pericárdico e vários dos grandes vasos - e finalmente, o mediastino posterior - que compreende o espaço posterior ao saco pericárdico.

No mediastino superior, nós identificamos vários órgãos importantes, como o timo, a traqueia e o esôfago. Depois demos uma olhada em alguns dos principais vasos dessa região, o que inclui a veia cava superior, o arco da veia ázigos, o arco aórtico, a artéria e a veia pericardiofrênicas, o nervo vago e o nervo frênico.

Mudando para o mediastino anterior, nós descobrimos que ele é mais um espaço potencial que contém poucas estruturas, por exemplo, o remanescente do timo, bem como os linfonodos mediastinais anteriores. O mediastino médio, claro, nos deu várias estruturas anatômicas para considerar, nenhuma mais importante que o coração e o pericárdio, é claro.

E conseguimos identificar vários dos grandes vasos, incluindo a aorta ascendente, o tronco pulmonar e as artérias pulmonares, bem como suas veias correspondentes, as veias pulmonares e também notamos o nervo frênico descendo em direção ao diafragma.

Por último, mas não menos importante, chegamos ao mediastino posterior e aqui vimos a aorta torácica descendente, bem como vários de seus ramos, incluindo as artérias intercostais posteriores. Também vimos a continuação do esôfago na sua descida em direção ao abdome e, lateral aos corpos vertebrais, vimos o tronco e os gânglios simpáticos, bem como o nervo esplâncnico maior, que fornece inervação simpática para parte do trato gastrointestinal e outros órgãos abdominais.

E assim finalizamos nosso tutorial de hoje. Espero que você tenha gostado de explorar o mediastino. Ele não é assim tão complicado no final das contas. Então esperamos que você se junte a nós em breve para outro tutorial do Kenhub, mas até lá, bons estudos!