Video: Plexo lumbar

El músculo cremáster, un músculo que cubre y suspende a los testículos, es exclusivo del cuerpo humano masculino. Su función es descender y subir los testículos en reacción a ciertos factores fisiológicos. Por ejemplo, al entrar en un ambiente con temperatura más fría, el músculo cremáster se contrae elevando el testículo de modo tal que este pueda obtener algo de calor corporal. Este músculo también se contrae en reacción a situaciones de lucha o huida: frente a una pelea o al huir de una amenaza, el músculo cremáster se contrae, llevando los testículos hacia el cuerpo para protegerlos.  

Curiosamente, el músculo cremáster también reacciona cuando se toca la cara medial del muslo, lo que hace que el testículo de ese lado se retraiga. Esto es conocido como reflejo cremastérico. Mi pregunta para ti hoy es, ¿qué crees que puede ocasionar esto y por qué este reflejo es tan importante en la práctica clínica? Si te intriga saber la razón, prepárate y ponte cómodo. Soy Ramses de Kenhub y  la respuesta a estas preguntas se encuentra en este videotutorial sobre el plexo lumbar. 

Te diré lo que aprenderemos en el video tutorial del día de hoy. Hagamos una breve revisión. Empezaremos definiendo exactamente lo que es el plexo lumbar y cual es su función. Estudiaremos su origen en la médula espinal y los nervios que se forman de esta. Luego continuaremos echando un vistazo a las estructuras inervadas por estos nervios y el recorrido que tienen para llegar a estas. Existen variaciones en esta disposición, así que discutiremos este tema y por supuesto, lo completaremos con algunas correlaciones clínicas al final.

El plexo lumbar es uno de los cuatro plexos nerviosos espinales encontrados en el cuerpo. Mientras que la palabra lumbar indica con bastante claridad su ubicación en la región lumbar, te preguntarás qué es exactamente un plexo nervioso. 

Piensa en esto como pequeño tablero o red de distribución eléctrica que recibe cables que representan a los nervios espinales. Esta organiza y combina sus fibras en cables que luego salen de la red para viajar a sus áreas correspondientes en el cuerpo. Volviendo al plexo lumbar, este está formado obviamente por los nervios espinales lumbares. Para ser más específico, está formado por los ramos anteriores de los nervios espinales de L1 a L4. 

En caso de que hayas olvidado lo que quiero decir con el término ramos anteriores, déjame refrescarte la memoria rápidamente.

A medida que cada nervio espinal sale del conducto vertebral, se divide en un ramo anterior y otro posterior. Los ramos posteriores de los nervios espinales generalmente inervan la piel y los músculos del dorso mientras que los ramos anteriores contribuyen a los plexos espinales. La función principal del plexo lumbar es inervar a la pared abdominal inferior. Es importante recordar que el nervio espinal L5 generalmente no es considerado como parte del plexo lumbar, esto se debe a que el nervio espinal L5, junto con partes del nervio espinal L4, forma una estructura llamada tronco lumbosacro, que contribuye al plexo sacro que es más inferior. 

Y hoy nos enfocaremos únicamente en el plexo lumbar, pero antes de estudiarlo en detalle, veamos de qué están hechos estos nervios.

Te estarás preguntando cómo se forman realmente los nervios del plexo lumbar. Aquí tenemos un corte transversal de la columna vertebral lumbar y la médula espinal, y sabemos que las fibras sensitivas de la raíz espinal posterior y las fibras motoras de la raíz anterior se combinan para formar un nervio espinal. Estas fibras se distribuyen en ramos posteriores que inervan la pared posterior del tronco y los glúteos; y en ramos anteriores que están destinados a estructuras diana más distales. Los ramos anteriores son mucho más grandes que los ramos posteriores ya que inervan más estructuras y regiones en el cuerpo.

Acabo de mencionar esta imagen anterior del plexo lumbar y algo que también notarás si miras de cerca son estas pequeñas conexiones entre los nervios espinales y los ganglios en la cadena simpática. En esta ilustración, hay dos conexiones a nivel de L1 y L2. Estas representan los ramos comunicantes blancos llevando fibras simpáticas preganglionares a los ganglios, que solo se encuentran en los niveles L1 y L2 y ramos comunicantes grises llevando fibras posganglionares lejos de los ganglios y dentro del cuerpo, que se encuentran en todos los niveles lumbares. Esto es por lo que vemos dos conexiones entre los ganglios simpáticos y el nervio en L1 y L2, y solo uno en L3 y L4. En algunos individuos, los ramos comunicantes blancos también pueden aparecer en L3.

Ahora que sabemos de qué está formado el plexo y cuál es su función, veamos dónde está. Como los ramos anteriores de L1 a L4 recorren lejos de la columna vertebral lumbar, estos entran en el músculo psoas mayor y se interconectan para formar el plexo lumbar. Sí, como lo escuchaste, el plexo lumbar está contenido en gran parte dentro de un músculo.

El plexo lumbar da origen a varios nervios que salen del músculo psoas mayor a lo largo de sus bordes laterales así como su cara anterior. Por lo tanto deberíamos echar un vistazo a cuáles son estos ramos. Usaré esta imagen simplificada del plexo lumbar, de esta manera es muy fácil hacer un seguimiento de cómo se forman todos los nervios aquí. Déjame darte una rápida visión general primero de estos nervios y luego los veremos individualmente para tener una mejor idea de su anatomía específica. Empecemos con el ramo anterior del nervio espinal L1, que da lugar a dos nervios: el nervio iliohipogástrico y el nervio ilioinguinal.  

El nervio iliohipogástrico recibe contribuciones del nervio subcostal, también conocido como el ramo anterior del nervio espinal T12, a través de un ramo pequeño conocido como el nervio dorsolumbar, o simplemente, el ramo comunicante del nervio iliohipogástrico. Luego, sigue el nervio genitofemoral que se forma de los nervios espinales L1 y L2, mientras que las fibras de L2 y L3 dan origen al nervio cutáneo lateral del muslo, también conocido como nervio cutáneo femoral lateral. 

Los ramos anteriores de los nervios espinales L2, L3 y la mayoría de los de L4 luego hacen algo un poco inusual: se separan en divisiones anteriores y posteriores. Las divisiones anteriores se unen para formar el nervio obturador y las divisiones posteriores forman el nervio femoral. Al principio puede parecer un poco complicado, pero hay algo de orden en esto si miramos un poco más de cerca. 

Existen solo seis nervios principales emergiendo de este plexo y siguen un patrón que puedes haber notado. Los dos nervios más superiores se originan solo en un nivel vertebral lumbar, dos nervios debajo de estos se originan en dos niveles vertebrales lumbares y, por supuesto, los dos nervios más inferiores se originan en tres niveles vertebrales lumbares. Otra cosa que notarás es que los nombres de los nervios generalmente se refieren a la vía o las estructuras que inervan. Así que tomémonos un tiempo para echar un vistazo a cada uno de estos nervios con más detalle. 

Comencemos de nuevo con el nervio iliohipogástrico, que vimos brevemente hace un momento. Es uno de los ramos terminales del ramo anterior del nervio espinal L1; sin embargo, recuerda que este también recibe fibras del ramo anterior del nervio espinal T12, también conocido como nervio subcostal, por medio de este ramo que vemos aquí.

En esta otra ilustración, echemos un vistazo al recorrido del nervio iliohipogástrico desde su origen en el plexo lumbar. Este se origina aquí con el nervio ilioinguinal como un único tronco que corre anterolateralmente paralelo a la cresta ilíaca cruzando la cara anterior del músculo cuadrado lumbar. Luego se separa del nervio ilioinguinal cercano al borde lateral del psoas mayor y perfora al músculo transverso del abdomen antes de continuar a lo largo de la pared abdominal lateral entre los músculos transverso del abdomen y oblicuo interno. 

Emite un ramo cutáneo lateral que inerva a la piel de la región glútea posterolateral antes de perforar al oblicuo interno y hacerse más superficial. Mientras recorre hacia el aspecto anterior del abdomen, emite ramos motores para la musculatura abdominal así como un ramo cutáneo anterior que perfora el músculo oblicuo externo y que da inervación a la piel de la región suprapúbica.

Continuamos ahora con el nervio ilioinguinal, el pequeño amigo del nervio iliohipogástrico, que mencionamos hace poco. Así como el nervio iliohipogástrico, se origina del ramo anterior del nervio espinal L1 con contribuciones del nervio subcostal también y abandona el plexo lumbar como un tronco común con el nervio iliohipogástrico. Después de ramificarse, el nervio ilioinguinal toma un curso más inferior y casi paralelo hacia el nervio iliohipogástrico primero antes de pasar más oblicuo hacia la cresta ilíaca.   

En el extremo anterior de la cresta ilíaca, el nervio ilioinguinal perfora a los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen, emitiendo ramos motores mientras lo hace para ingresar al conducto inguinal. Desde aquí, emerge y abandona el conducto inguinal por medio del anillo inguinal superficial para inervar la piel del tercio anterior del escroto y la raíz del pene en el sexo masculino o el tercio anterior de los labios mayores y la raíz del clítoris en el sexo femenino. 

Una variación interesante es que estos dos nervios pueden viajar como un tronco único hasta la espina ilíaca anterior superior. 

¿Recuerdas que dije que los nombres de los nervios del plexo lumbar eran bastante reveladores? Pongamos esa información a prueba. Si separamos la palabra iliohipogástrico, obtenemos los términos “ilio” refiriéndose al ilion y por supuesto, “hipo” que significa por debajo o abajo y “gástrico” que se refiere al estómago. Así que no nos sorprende que este inerva estructuras de la pared abdominal inferior cerca a la cresta ilíaca. El nervio ilioinguinal también sigue su recorrido cerca del ilion, y luego pasa a través del conducto “inguinal”. Al parecer la anatomía no es tan complicada como parece, ¿verdad?. 

Continuemos con el próximo nervio. El nervio genitofemoral está formado por las contribuciones superior e inferior que se originan de los ramos anteriores de los nervios espinales L1 y L2 respectivamente. Una vez formado, emerge a través de la cara anterior del músculo psoas mayor cerca de su borde medial y luego desciende delante del psoas mayor debajo del peritoneo. Seguiremos el recorrido del nervio genitofemoral en esta nueva ilustración, en la que puedes ver cómo el nervio termina descendiendo sobre el músculo psoas mayor y escondiéndose debajo del uréter. 

El nervio luego se divide en sus ramos genital y femoral, lateral a las arterias ilíaca común y externa que se encuentran justo aquí. Una pequeña variación, algunas veces puede dividirse antes y emerger del músculo psoas mayor como dos nervios separados. 

El ramo genital del nervio genitofemoral que puedes ver resaltado en la imagen está asociado con los ramos anteriores de los nervios L1 y L2 y viaja dentro del conducto inguinal, emergiendo en el anillo inguinal superficial, acompañando el cordón espermático en el sexo masculino o el ligamento redondo del útero en en el sexo femenino. En el sexo masculino proporciona inervación motora al músculo cremáster e inervación sensitiva a la fascia espermática, la túnica vaginal de los testículos, y la piel sobre la porción anterior del escroto y la región inguinal. En el sexo femenino, proporciona inervación sensitiva para el monte del pubis y los labios mayores.

El ramo femoral del nervio genitofemoral que he resaltado en la imagen está formado por fibras de los ramos anteriores de los nervios espinales de L1 y L2. Desciende detrás del ligamento inguinal, entra en la fascia femoral y luego perfora la fascia femoral y la fascia lata. El ramo femoral del nervio genitofemoral proporciona inervación sensitiva a la piel sobre la parte superior del triángulo femoral. 

Te dejo un tip rápido: El nervio genitofemoral es probablemente el nervio más fácil de recordar porque el nombre literalmente te da sus divisiones y las áreas generales a las que van los nervios femoral y genital, así que todo lo que tienes que hacer es aprender un par de reparos anatómicos a lo largo de su camino y está todo listo.

Volvamos a nuestro esquema del plexo lumbar, donde vemos nuestro próximo nervio de interés: el nervio cutáneo lateral del muslo, también conocido como nervio cutáneo femoral lateral. Este ramo del plexo lumbar está formado por fibras de los ramos anteriores del segundo y tercer nervio lumbar. Para ver mejor el recorrido del nervio, cambiamos a esta imagen de aquí y verás que los nervios abandonan el músculo psoas mayor en su borde lateral. Desciende inferolateralmente, cruzando oblicuamente sobre el músculo ilíaco. Ingresa en el muslo pasando por detrás del ligamento inguinal, medial a la espina ilíaca anterior superior. Aquí inerva principalmente la piel ubicada sobre la cara anterolateral del muslo hasta la rodilla y puede inervar también parte de la piel de la región glútea. 

Está bien, tal vez yo estaba equivocado y este es el nervio más fácil de recordar. El nombre literalmente te dice que el nervio va hacia la piel de la porción lateral del muslo. Como un pequeño bono, la palabra lateral del nervio cutáneo lateral del muslo puede ayudarte a recordar que este surge del borde lateral del músculo psoas mayor. 

Es tiempo de conocer el penúltimo miembro de esta familia, que es el nervio obturador. Está formado por las divisiones anteriores de los ramos anteriores de los nervios espinales de L2 a L4. Este emerge del aspecto medial del psoas mayor para viajar inferiormente, cruza el borde de la pelvis en la articulación sacroilíaca por detrás de los vasos ilíacos comunes y entra en el muslo a través del foramen obturador. Aquí, inerva el peritoneo parietal pélvico. Después de haber pasado a través del foramen, el nervio se divide en dos ramos que se conocen como sus divisiones anteriores y posteriores. 

La división anterior da inervación motora a los músculos aductor corto, aductor largo y grácil. Algunas veces, emite ramos para inervar al músculo pectíneo, la articulación coxofemoral y dar sensibilidad a la piel de la porción medial del muslo. La división posterior lleva inervación motora al músculo obturador externo que podemos ver aquí desde el aspecto posterior y a la porción aductora del músculo aductor mayor. También da origen a un pequeño ramo para la articulación de la rodilla. 

Debo mencionar que el nervio obturador también tiene algunas veces un pequeño compañero llamado nervio obturador accesorio y este recibe ramos anteriores de los nervios espinales L3 y L4. Viaja anteroinferiormente pasando debajo del ligamento inguinal y da tres ramos, uno que inerva al músculo pectíneo, uno para la articulación coxofemoral y uno que se comunica con la división anterior del nervio obturador.  

Este fue otro nervio más o menos sencillo, ¿verdad?, este pasa a través del foramen obturador e inerva los dos músculos obturadores. Recuerda también que tiene divisiones anterior y posterior y los otros músculos que estos inervan y estarás bien. 

Estamos en la última división del plexo lumbar. El nervio femoral es producto de la unión de las divisiones posteriores de los ramos anteriores de los nervios espinales de L2 a L4. Y como puedes ver, es bastante grande. De hecho, es el ramo más grande del plexo lumbar. Sé que esto puede ser un poco confuso con todas las divisiones anteriores y posteriores. Pero si te tomas tu tiempo y miras esto cuantas veces necesites, lo resolverás muy bien. Quizás si eres un aprendiz visual, puede ser útil hacer algunos dibujos mientras avanzamos.  

El nervio femoral viaja dentro del músculo psoas mayor y emerge por la parte inferior de su borde lateral, entre este y el músculo ilíaco. Mientras desciende, emite pequeños ramos para el músculo ilíaco. Luego viaja posteriormente hacia el ligamento inguinal. En esta imagen aquí, puedes verlo entrando en el conducto femoral inmediatamente lateral a los vasos femorales, y aquí, hace varias cosas. Convenientemente, los ramos son nombrados básicamente como los músculos que inervan. Primeramente tenemos al nervio para el músculo pectíneo que es este músculo aquí, justo cuando entra en el conducto femoral. Luego de forma similar al nervio obturador, este se bifurca en las divisiones anterior y posterior. 

La división anterior emite dos nervios para el músculo sartorio que es el músculo largo y fino que cruza el aspecto anterior del muslo. Uno de estos nervios se convierte en el ramo cutáneo anterior del nervio femoral, también conocido como el nervio cutáneo femoral intermedio. Este da inervación sensitiva a la fascia lata y a la piel que cubre la porción anterior del muslo hasta la rodilla. La división anterior también emite otro ramo cutáneo llamado nervio cutáneo femoral medial que inerva al aspecto medial del muslo. 

La división posterior suministra algunos ramos motores. Inerva a todos los músculos que forman el cuádriceps femoral, que son el recto femoral en el medio, el vasto lateral por aquí y si removemos el recto femoral, podemos ver al vasto intermedio y al vasto medial. Finalmente, esta división emite un pequeño ramo muscular para el músculo articular de la rodilla y dos ramos articulares, uno para la articulación coxofemoral y uno para la articulación de la rodilla. 

El único ramo cutáneo de la división posterior es el nervio safeno, este proporciona inervación cutánea a los aspectos anterior y medial de la rodilla y la pierna. Esto es una gran distancia para cubrir así que no es sorpresa que el nervio safeno es el ramo sensitivo más largo del nervio femoral. Como habrás visto, el nervio femoral no es tan sencillo como los otros nervios. Mientras que el nombre sugiere que solo inerva estructuras del muslo, el nervio femoral es tan extenso que probablemente quieras pasar un poco más de tiempo con él, o inclusive ver de nuevo esta sección del video. 

Esto nos trae al final de nuestro estudio del plexo lumbar. Pero primero vamos a recapitular, regresemos al reflejo cremastérico que vimos al principio. Sé que pensaste que lo había olvidado ¿no?

Vimos este dibujo al comienzo de nuestro videotutorial del músculo cremáster contrayéndose en respuesta al estímulo de la cara medial de la parte superior del muslo. Ahora veremos por qué sucede esto. El reflejo cremastérico es un tipo de evento conocido como reflejo superficial ya que involucra respuestas motoras que ocurren al tocar la piel y estos no son lo mismo que reflejos de estiramiento muscular como el reflejo patelar, ya que en este la señal sensitiva no solo alcanza la médula espinal, sino que también asciende hasta el cerebro antes de descender a la médula espinal nuevamente como una neurona motora hacia un órgano diana. 

En el caso del músculo cremáster cuando la porción interna del muslo es tocada, esto estimula una respuesta sensitiva del nervio ilioinguinal. Si, el mismo que mencionamos anteriormente. El reflejo motor viene por medio de las fibras motoras del ramo genital del nervio genitofemoral que inerva al músculo cremáster haciendo que los testículos se eleven al contraerse. Este reflejo cremastérico se usa comúnmente en la práctica clínica como un signo de torsión testicular, que es una torsión excesiva del cordón espermático que conduce a la restricción del flujo sanguíneo de los testículos. El reflejo cremastérico puede ser usado como un indicador de trastornos de la neurona motora de orden superior e inferior, lesión de la médula espinal a nivel L1 o L2, o para verificar si el nervio inguinal ha sufrido daños durante una cirugía de reparación de hernia. 

Antes de terminar, veamos lo que aprendimos hoy. Usaremos esta ilustración que ya usamos varias veces a través de este videotutorial y comenzaremos recapitulando sobre lo que es un plexo. Luego aprendimos que el plexo lumbar está formado por ramos anteriores de los nervios espinales L1 a L4 en el músculo psoas mayor. Vimos sus ramos, su recorrido y que estructuras inervan. Comenzamos con los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal formados por la raíz espinal L1 con una pequeña contribución del nervio subcostal T12 que inerva el músculo transverso del abdomen y el músculo oblicuo interno. 

El nervio genitofemoral está formado por L1 y L2 y proporciona inervación motora para el músculo cremáster. El nervio obturador emerge de las divisiones anteriores de L2 a L4 e inerva al músculo obturador externo, aductor largo, aductor corto, grácil, pectíneo y aductor mayor.

Las divisiones posteriores de las mismas raíces de L2 a L4 forman al nervio femoral que es el nervio más grande del plexo lumbar e inerva a los músculos iliopsoas, pectíneo, sartorio, cuádriceps femoral y vastos. Un ramo del plexo lumbar, el nervio cutáneo femoral lateral que surge de las raíces de L2 y L3 y solo proporciona información sensitiva para la piel de la porción lateral del muslo, aunque es importante recordar que los otros nervios del plexo también inervan la piel principalmente sobre la porción anteromedial del muslo y la región inguinal. Y finalmente en la correlación clínica, vimos el reflejo cremastérico. 

Muy bien, llegamos al fin de este tutorial. Gracias por acompañarme hasta aquí, te veo luego, ¡Felices estudios!