Vidéo: Vue antérieure du tronc cérébral

Laissez-moi vous emmener sur une scène d’une ville de marché médiéval. C’est un endroit bruyant et animé. Un marchand d’outre-mer annonce ses marchandises en hurlant et vous pouvez entendre une poule glousser quelque part au loin. Vous vous êtes sûrement rendu compte que ce tutoriel ne traite pas des marchés médiévaux, mais du tronc cérébral, qui est en fait comme un marché de l’encéphale. On dirait une sorte de passage entre les différentes parties du système nerveux central, traversé par de nombreux tractus de substance blanche transmettant l’innervation sensitive et motrice.

Le tronc cérébral présente une énorme concentration de structures neuronales. Imaginez par exemple les noyaux comme les petits étals du marché. Cela commence à prendre du sens, n’est-ce pas ? Sans les poules, bien sûr.

Imaginez que vous venez juste d’arriver et que vous avez besoin de vous orienter pour savoir où vous vous trouvez. Vous voudriez bien sûr prendre une vue d’ensemble, donc de tout le paysage, plutôt que de commencer par examiner chaque étal du marché individuellement. Et ceci est exactement ce que nous ferons aujourd’hui. Nous examinerons la vue d’ensemble, et dans notre cas, l’anatomie de la vue antérieure du tronc cérébral.

Avant d’étudier en détail l’anatomie de la vue antérieure du tronc cérébral, commençons par un aperçu des sujets que nous aborderons dans ce tutoriel. Nous examinerons d’abord les trois parties qui forment le tronc cérébral : la moelle allongée, le pont et le mésencéphale. Pour cela, nous étudierons également une coupe médiosagittale du tronc cérébral afin de nous faciliter le repérage de ces structures. Ensuite, nous continuerons avec les structures que vous voyez sur la face antérieure de chacune de ces trois parties. Au fur et à mesure, nous identifierons quelques nerfs crâniens, qui, pour la plupart, trouvent leur origine au niveau du tronc cérébral. Enfin, nous terminerons cette vidéo par des notes cliniques sur le tronc cérébral antérieur.

Au cours de ce tutoriel, nous aborderons très brièvement certaines fonctions des structures que nous aurons apprises, mais nous disposons également de vidéos plus approfondies sur la plupart d’entre elles ainsi que d’un tutoriel séparé sur la vue postérieure du tronc cérébral, alors n'hésitez pas à les consulter également. Avant d’examiner les différentes parties du tronc cérébral que vous voyez maintenant mises en évidence en vert, regardons où il se situe par rapport au crâne et aux autres structures de l’encéphale. Pour cela, il sera utile d’examiner à la fois la base du crâne, qui nous donne une vue antérieure du tronc cérébral, et une vue médiosagittale. Vous remarquerez que supérieurement, le tronc cérébral est en continuité avec le cerveau, plus précisément avec le diencéphale, et qu’inférieurement, il est en continuité avec la moelle spinale. Postérieurement au tronc cérébral vous trouverez le cervelet, qui joue un rôle vital dans le contrôle moteur.

Le tronc cérébral se trouve en fait dans la fosse crânienne postérieure du crâne et sa partie antérieure repose plus précisément sur le clivus. Il agit comme un lien ou un pont entre les différentes parties du système nerveux central et transporte les voies ascendantes et descendantes entre ces structures. Il contient également d’importants centres de régulation pour la respiration, la conscience et l’activité cardiovasculaire. Enfin, il abrite les noyaux des nerfs crâniens III à VII.

Maintenant que nous avons passé en revue quelques notions générales, nous sommes prêts à passer à l’étude de ses structures spécifiques. Commençons par la partie la plus inférieure des trois : la moelle allongée.

La moelle allongée constitue le prolongement de la moelle spinale. Tout comme la moelle spinale, elle possède sur sa face antérieure au niveau de la ligne médiane, un sillon appelé fissure médiane antérieure. Latéralement à cette fissure se trouve le sillon antérolatéral, présent bilatéralement, à travers lequel émergent les filets radiculaires du nerf hypoglosse. Ce sillon est en effet en continuité avec le sillon antérolatéral de la moelle spinale.

De chaque côté de la fissure médiane antérieure se trouvent des protubérances, ou des élévations, connues sous le nom de pyramides. Les pyramides de la moelle allongée contiennent des fibres des tractus corticospinaux, qui sont des voies descendantes à partir du cortex cérébral et responsables du contrôle des mouvements volontaires. Comme ces pyramides ou élévations transmettent les fibres des tractus corticospinaux à travers la moelle allongée, ces voies sont également parfois simplement appelées tractus pyramidaux. Latéralement, ils s’étendent jusqu’au sillon antérolatéral que nous avons rencontré auparavant.

Au niveau de la partie inférieure des pyramides, il existe une zone appelée décussation pyramidale. Il s’agit du point où une grande partie des fibres des tractus corticospinaux passent de l’autre côté ou décussent dans la moelle allongée. Ceci explique pourquoi un côté de l’encéphale contrôle en fait les muscles du côté opposé du corps. En passant postérieurement et latéralement aux pyramides, nous tombons sur deux petites bosses, une de chaque côté, et il s’agit bien sûr des olives. Leur aspect bombé provient du complexe des noyaux olivaires inférieurs qui se trouve dans cette région de la moelle allongée.

Vous avez probablement déjà remarqué que le tronc cérébral est le lieu d’origine d’un grand nombre de nerfs crâniens. En effet, seuls trois des douze nerfs crâniens ne prennent pas naissance au niveau du tronc cérébral. Sur les neuf nerfs restants, un seul émerge de la face postérieure du tronc cérébral, voilà pourquoi on peut noter que la face antérieure est définitivement très riche en nerfs crâniens.

Pour l’instant, faisons un tour rapide des nerfs crâniens émergeant de la face antérieure de la moelle allongée. Tout d’abord, nous avons le nerf hypoglosse, également appelé douzième nerf crânien, que nous avons déjà rencontré et qui émerge sous forme de paire de fibres nerveuses du sillon antérolatéral de la moelle allongée. Il envoie l’innervation motrice aux muscles de la langue.

En nous déplaçant latéralement, nous trouvons un autre nerf crânien : le nerf vague ou le dixième nerf crânien. Il prend naissance sur le bord latéral des olives et est responsable de l’innervation motrice de la plupart des muscles du pharynx et du larynx ainsi que du contrôle parasympathique du cœur, du tube digestif et des poumons.

Également sur le bord latéral des olives, supérieurement au nerf vague, nous trouvons le nerf glossopharyngien. Il s’agit du neuvième nerf crânien, transportant des fibres mixtes, c’est-à-dire motrices et sensitives. Il fournit une innervation sensitive à différentes structures de la tête et du cou, une innervation sensorielle spéciale du goût au tiers postérieur de la langue et une innervation motrice au muscle stylopharyngien.

Il existe encore un autre nerf crânien dans cette région, mais il prend son origine au niveau de la moelle spinale et ne fait donc pas partie du tronc cérébral. Nous parlons bien sûr du onzième nerf crânien : le nerf accessoire. Vous avez peut-être entendu parler de la controverse qui l’entoure, car on pensait longtemps qu’il était constitué d’une partie spinale et d’une partie crânienne. Cependant, aujourd’hui, la partie crânienne est plus souvent attribuée au nerf vague. La partie spinale, que vous voyez ici, naît sur la face latérale de la moelle spinale, entre les racines antérieure et postérieure des nerfs spinaux C1 à C6. Il envoie l’innervation motrice aux muscles trapèze et sternocléidomastoïdien.

Il reste encore quelques structures qui ne font pas partie de la moelle allongée, mais qui y sont liées et qui sont utiles à connaître pour mieux pouvoir s’orienter. Latéralement à la moelle allongée se trouve le cervelet, dont la partie mise en évidence s’appelle le flocculus. Ensemble avec le nodule, il forme le lobe flocculonodulaire, qui est le lobe le plus inférieur du cervelet. Il est important de se rappeler que nous observons le tronc cérébral en vue antéro-inférieure ici, donc les structures qui semblent plus antérieures sont en fait plus inférieures par rapport à la position anatomique.

Postérieurement au flocculus, nous avons le plexus choroïde du quatrième ventricule. Il s’agit d’une couche d’épendymocytes modifiées, appelée épithélium choroïde, qui produit et filtre le liquide cérébrospinal. Il peut être difficile d’imaginer l’étendue du plexus choroïde et sa relation avec le quatrième ventricule lorsqu’on l’observe de sa face antérieure. Ici, vous pouvez voir son étendue le long de l’axe vertical et à partir du nodule. Il s’étend également le long de l’axe horizontal, ensemble avec le flocculus, qui est la partie que vous pouvez voir ici, et il forme à peu près une forme de T.

Voilà tout ce que nous devons savoir sur les structures liées à la moelle allongée. Passons maintenant au sujet suivant : le pont.

Avant d’examiner cette partie du tronc cérébral, il convient de faire un petit stop dans la zone où le pont et la moelle allongée se touchent, et que l’on appelle, sans surprise, la jonction pontomédullaire. Elle est marquée par ce sillon peu profond, appelé sillon pontomédullaire ou sillon pontin inférieur. Il s’agit d’une zone importante, car c’est le lieu d’origine de trois paires de nerfs crâniens. En position médiale, nous trouvons le nerf abducens, ou sixième nerf crânien, qui est l’un des nerfs crâniens contrôlant les mouvements de l'œil.

Déplaçons-nous latéralement pour trouver la paire de nerfs faciaux, ou de septièmes nerfs crâniens, alignée avec les olives. Le nerf facial est responsable de l’innervation des muscles de l’expression faciale et de certaines parties de la langue. Enfin, en position latérale et adjacent au flocculus se trouve le huitième nerf crânien, ou nerf vestibulocochléaire. Il transmet des informations sur les sons et l’équilibre de l’oreille interne à l’encéphale.

Très bien. Découvrons maintenant le pont.

Le pont, ou « pons » en latin, doit son nom au fait qu’il ressemble à un pont reliant les hémisphères cérébelleux gauche et droit. Il présente une apparence très striée, assez distincte, dû aux fibres qui courent transversalement. Il s’agit de la partie moyenne du tronc cérébral, qui relie bien sûr la moelle allongée et le mésencéphale.

Latéralement, on trouve le lobe temporal, qui est l’un des quatre lobes du cortex cérébral. Sur la ligne médiane vous voyez une dépression verticale appelée sillon basilaire. Le sillon basilaire abrite l’artère basilaire, formée par la confluence des deux artères vertébrales. Le pont n’est pas particulièrement compliqué lorsqu’on l’observe d’une vue antérieure. La seule structure qui nous reste à examiner est le nerf trijumeau, également appelé cinquième nerf crânien, qui émerge de la face antérolatérale du pont. Ce nerf est en effet composé de deux parties. La partie la plus petite et médiale est appelée racine motrice, tandis que la partie plus grande et latérale est appelée racine sensitive. C’est le plus grand des nerfs crâniens et donne l’innervation sensitive au visage et l’innervation motrice aux muscles masticateurs.

Et voilà le pont ! Passons alors à la dernière structure du tronc cérébral : le mésencéphale.

Le mésencéphale est la partie la plus courte du tronc cérébral et relie la partie inférieure du pont et du cervelet au cerveau situé supérieurement. La jonction du mésencéphale au pont est marquée par un petit sillon appelé sillon pontomésencéphalique. Le mésencéphale joue un rôle dans le contrôle moteur, en particulier des mouvements des yeux, dans le traitement des sons et informations visuelles ainsi que dans la thermorégulation.

Étant donné la petite taille du mésencéphale, sa face antérieure ne présente pas beaucoup de structures, ce qui est plutôt avantageux, car cela signifie qu’il y a moins de choses à retenir ! Les structures les plus évidentes ici sont les pédoncules cérébraux, c’est-à-dire les deux moitiés du mésencéphale. Chaque pédoncule présente une face antérieure appelée crus cerebri et se  sépare de la partie postérieure du tegmentum par la substance noire. Ces deux structures ne sont pas visibles sur cette illustration, c’est pourquoi nous n’entrerons pas davantage dans les détails aujourd’hui.

Entre les pédoncules et le chiasma optique se trouve une dépression appelée fosse interpédonculaire. Son fond est formé par la substance perforée postérieure. Celle-ci doit son nom aux nombreux petits trous qui se trouvent à sa surface et qui sont créés par les nombreux petits vaisseaux sanguins qui pénètrent dans cette région afin d'assurer l’apport sanguin au mésencéphale. La fosse contient en effet des parties du cercle artériel du cerveau, qu’on appelle aussi polygone de Willis, qui est une anastomose de vaisseaux sanguins alimentant l’encéphale et les points d’origine du nerf oculomoteur, qui est le troisième nerf crânien. Ces nerfs prennent naissance au niveau de la face médiale de chaque crus cerebri et, comme leur nom l’indique, fournissent l’innervation motrice aux muscles contrôlant les mouvements du globe oculaire et de la paupière.

Il existe un autre nerf crânien qui émerge au niveau du mésencéphale et il s’agit bien sûr du nerf trochléaire, ou quatrième nerf crânien. Ce nerf est en fait un peu étrange, car, bien qu’il naisse au niveau du mésencéphale, son point d’origine se trouve du côté postérieur, ce qui le rend le seul nerf crânien à émerger de la face postérieure du tronc cérébral et non antérieure. Il décusse directement et entoure le tronc cérébral pour apparaître sur la face antérieure, comme nous pouvons l’observer sur cette illustration. Il continue ensuite son trajet pour envoyer l’innervation motrice aux muscles contrôlant les mouvements de l'œil.

Voilà pour les structures du mésencéphale, mais vous avez sans doute remarqué, qu’il reste quelques structures assez particulières sur les côtés médiaux et supérieurs des pédoncules cérébraux. Techniquement, elles ne font pas partie du tronc cérébral, mais elles sont très utiles à connaître lorsqu’on examine cette région, voilà pourquoi nous les aborderons. Commençons par ces petites structures sphériques situées médialement par rapport à la partie supérieure des pédoncules cérébraux. Il s’agit des corps mamillaires, qui sont souvent classés comme faisant partie de l’hypothalamus.

L’hypothalamus est la région du diencéphale responsable de la liaison entre le système nerveux et le système endocrinien. Les corps mamillaires jouent un rôle dans la mémoire épisodique.

La structure suivante de l’hypothalamus est le tuber cinereum. Il s’agit d’une masse convexe de substance grise dans la zone du noyau arqué, située au-dessus des corps mamillaires et limitée en haut par le chiasma optique. En son centre se trouve une petite zone surélevée appelée éminence médiane. Cette saillie est le site d’attachement de la tige pituitaire. Elle est également connue sous le nom d’infundibulum ou de tige hypophysaire et il s’agit simplement de la structure de liaison entre l’hypothalamus et la partie postérieure de l’hypophyse.

Toujours au niveau de l’hypothalamus, nous passons aux structures associées au deuxième nerf crânien, ou nerf optique, tout en commençant par la structure la plus antérieure, à savoir le nerf optique lui-même. Voici la première partie de la voie optique qui transmet les informations visuelles de la rétine au cerveau. Il est important de noter que le deuxième nerf crânien est l’un des rares nerfs crâniens à ne pas provenir du tronc cérébral.

Les nerfs optiques des deux côtés unissent leurs fibres nerveuses au niveau de cette structure en forme de X appelée chiasma optique. Les fibres de la partie médiale ou nasale de chaque rétine passent de l’autre côté, tandis que les fibres de la partie latérale ou temporale de la rétine continuent leur trajet sur le même côté. Les angles antérolatéraux du chiasma optique sont en continuité avec les nerfs optiques, tandis que les angles postérolatéraux se poursuivent en tant que tractus optiques. Ces derniers continuent postérolatéralement en entourant les pédoncules cérébraux du mésencéphale pour se terminer au niveau du thalamus postérieur.

Il nous reste encore quelques structures intéressantes à aborder, alors entrons directement dans le vif du sujet et jetons un coup d'œil à ces petites structures que vous voyez mises en évidence ici : les tractus olfactifs. Ils jouent un rôle dans la voie olfactive, et s'associent au nerf olfactif qui d’ailleurs, a pour fonction de transmettre les informations sensorielles spéciales de l’odorat. Les tractus olfactifs sont formés par les fibres du bulbe olfactif et se divisent alors dans les stries olfactives médiale et latérale. Les stries médiales transportent les fibres vers le bulbe olfactif du côté opposé via la commissure antérieure, tandis que la strie olfactive latérale reste dans le même hémisphère et se termine dans l’aire olfactive du cortex cérébral.

Située entre les stries médiale et latérale, et le tractus optique se trouve la substance perforée antérieure. Similairement à la substance perforée postérieure, elle présente un aspect poreux. Ceci est dû aux vaisseaux sanguins pénétrant sa surface pour alimenter en sang les différentes structures de l’encéphale des zones adjacentes.

Pour nos notes cliniques d’aujourd’hui, il n’y a pas beaucoup de maladies liées à l’anatomie de surface de la face antérieure du tronc cérébral. En effet, la plupart des affections de cette région sont liées aux noyaux et aux tractus au sein du tronc cérébral, ce que nous n’avons mentionné que brièvement durant le tutoriel. Nous nous intéresserons à la mort du tronc cérébral, c’est-à-dire à ce qui se passe lorsque cette structure cesse de fonctionner dans son ensemble. Les causes peuvent être très variées : des traumatismes, des tumeurs ou des accidents vasculaires peuvent interrompre l’alimentation sanguine de l’encéphale, entraînant ainsi la mort du tronc cérébral en l’espace de six minutes.

Comme déjà mentionné, le tronc cérébral contient des centres de contrôle des systèmes cardiovasculaires et respiratoires, ce qui explique pourquoi cette partie de l’encéphale est essentielle à la survie. Il est donc important de ne pas confondre la mort du tronc cérébral avec d’autres causes qui peuvent simuler les mêmes symptômes, comme les effets de certaines drogues, l'hypothermie et des troubles métaboliques, par exemple le déséquilibre de la glycémie causé par un diabète.

La mort du tronc cérébral est assez intéressante, car selon la loi dans certains pays, elle est considérée comme équivalente à la mort encéphalique lorsqu’un rétablissement n’est pas attendu, comme par exemple au Royaume-Uni. Aux États-Unis, en revanche, la loi indique très clairement que la mort du tronc cérébral n’est pas équivalente à la mort encéphalique, de sorte que la personne concernée ne peut pas être débranchée d’un respirateur artificiel.

Et voilà, nous avons abordé tous les sujets prévus dans ce tutoriel. Merci de m’avoir accompagnée tout au long de la vidéo, et à bientôt !