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Resonancia magnética de la rodilla

RM de rodilla normal
RM de rodilla normal

La rodilla es una articulación compleja que conecta tres huesos: el fémur, la tibia y la patela. La disposición de los huesos de la rodilla, junto con sus ligamentos, proporciona una artrocinemática que nos permite tener una gran estabilidad y al mismo tiempo una movilidad significativa. Fácilmente puede ser considerada la articulación bajo el mayor estrés y la más expuesta del cuerpo, algo que la predispone a muchas lesiones o trastornos degenerativos. Tanto la precisión tan marcada de la resonancia magnética de la rodilla (RM o RMN de rodilla) como la alta prevalencia de lesiones en esta articulación, hacen de la RM de rodilla la imagen diagnóstica más solicitada del sistema musculoesquelético.

Para poder evaluar adecuadamente una imagen de rodilla, debemos conocer cómo se ve una rodilla normal en la resonancia magnética. Este artículo te proporcionará una guía simple sobre las bases de la RM y cómo reconocer y evaluar las estructuras más importantes en una RM de rodilla, incluyendo sus huesos, cartílagos y ligamentos. Luego para terminar, daremos una descripción básica de cómo buscar cambios patológicos en estas estructuras.

Puntos clave sobre la RM de rodilla normal
Definición de RM Técnica de imagen médica que se utiliza para evaluar los huesos y tejidos blando de la rodilla
Mecanismo Emisión de ondas de radio y un poderoso campo magnético que induce a los protones (hidrógenos) a producir señales las cuales son cuantificadas por la RM para generar imágenes en la escala de grises
Secuencias T1: tejido adiposo (grasa) y médula ósea producen alta intensidad o señal (blanco); los ligamentos, cartílagos, y el líquido producen baja intensidad (negro)
T2:
los ligamentos, cartílagos, y el líquido producen alta intensidad (blanco); la médula ósea produce una baja intensidad (negro)
Densidad protónica (DP):
realza los tejidos con alta densidad protónica (médula ósea amarilla (grasa), cartílago hialino, músculos)
Planos Coronal: un corte a través de la rodilla de medial a lateral. Creando una vista anterior/posterior, como si nos desplazáramos a través de la rodilla de adelante a atrás y viceversa
Sagital:
un corte a través de la rodilla de adelante a atrás. Creando una vista lateral, como si nos desplazáramos a través de la rodilla de medial a lateral
Axial:
un corte transversal de la rodilla de arriba a abajo
Contenidos
  1. Cómo leer una RM de rodilla normal
  2. Huesos y cartílagos
    1. Articulación patelofemoral
    2. Articulación femorotibial
  3. Ligamentos y meniscos
    1. Ligamentos cruzados
    2. Meniscos
  4. Mecanismo extensor
  5. Bibliografía
+ Muestra todo

Revisa el siguiente video para entender la anatomía de la rodilla y facilitar tu aprendizaje:

Cómo leer una RM de rodilla normal

La RM tiene muchas ventajas frente a otras técnicas de imagen, una de ellas es que es superior en la discriminación de estructuras de tejido blando. Sin entrar mucho en detalle, la máquina de RM realiza este proceso “activando” los protones (hidrógenos) tisulares para producir una señal que es medida por los receptores de la máquina de RM la cual luego transforma esta información en una imagen. Dado que los tejidos tienen densidades de protones diferentes, las señales emitidas varían en intensidad, algo que permite a la máquina de RM discriminar entre un tejido y otro. Por ejemplo, los huesos tienen una alta densidad de protones por lo que emiten una señal alta, apareciendo hiperintensos (blancos), mientras que el líquido tiene una baja densidad protónica y emite una señal baja, apareciendo hipointenso (negro).

Para complicar las cosas un poco, la intensidad de los tejidos en una imagen final de RM también depende de la secuencia que se esté utilizando. Las secuencias más utilizadas son T1 y T2. Además, las imágenes en densidad protónica (DP) también se usan como una técnica de realce de estructuras. Podemos cambiar entre estas modalidades dependiendo del tejido que queremos evaluar:

  • Las imágenes potenciadas en T1 son útiles para visualizar los tejidos que contienen predominantemente grasa, como la médula ósea, ya que producen una alta intensidad en T1 y aparecen blancos, lo que los hace más fáciles de analizar. Los tejidos que tienen más agua, como los ligamentos, cartílagos o el líquido sinovial, producen una intensidad más baja en T1 y aparecen más oscuros.
  • Las imágenes potenciadas en T2 son útiles cuando queremos evaluar tejidos con mayor cantidad de agua, o cuando queremos detectar cambios patológicos que implican la acumulación de líquido (edema). Por ende, los tejidos tales como los ligamentos, cartílagos o líquidos (sinovial, cefalorraquídeo) producen alta intensidad en T2 y aparecen blancos, mientras que la médula ósea produce una baja intensidad en T2 y aparece negra. Esto puede recordarse con la siguiente nemotecnia en inglés de WW2 (“water is white on T2”).
  • Las imágenes en densidad de protones (DP) disminuyen la contribución del contraste de T1 y T2 con el fin de crear un mejor contraste. Las imágenes en DP, como indica su nombre, realzan las estructuras con alta densidad protónica. Así, la médula ósea grasa y el cartílago hialino producen una señal de alta intensidad y aparecen blancas o grises, los músculos producen una señal intermedia y aparecen de color gris, mientras que los ligamentos producen bajas señales y aparecen negros.

Otra propiedad importante de la RM es su capacidad para producir imágenes en múltiples planos, algo que nos permite visualizar estructuras como la rodilla desde diferentes ángulos. Normalmente, las imágenes se toman en tres planos anatómicos: coronal, sagital y axial. El plano coronal mira la rodilla en dirección anterior-posterior, el plano sagital la mira desde los lados y el plano axial la mira de superior a inferior. Las imágenes generadas por RM son cortes finos que atraviesan la rodilla en uno de estos tres planos.

Como ejemplo, aquí abajo puedes ver una imagen en DP de rodilla, un corte axial sobre los cóndilos femorales. En esta secuencia, el tejido adiposo y el cartílago aparecen blancos, los huesos entre blanco y gris, los músculos aparecen gris y los tendones y ligamentos se ven negros.

Como sabemos que la rodilla es una articulación compleja, es importante que tomemos imágenes en los tres planos anatómicos y en ambas secuencias, T1 y T2. A continuación veremos las estructuras más importantes de la rodilla y te proporcionaremos una descripción de cómo se ven en los diferentes planos en una RM (coronal, sagital y axial).

Huesos y cartílagos

Articulación patelofemoral

Cuando miramos una rodilla en el plano coronal, lo primero vemos es la patela como la estructura más anterior. La patela es un hueso sesamoideo triangular que se encuentra dentro del tendón del cuádriceps. Su cara posterior, se articula con la cara anterior del fémur, creando la articulación patelofemoral.

Cuando evaluamos la patela, es importante analizar sus contornos, la médula ósea y el cartílago articular. En T1, la patela aparece como una señal triangular blanca de intensidad homogénea. Queremos asegurarnos de que no haya signos de fracturas o formación de quistes en el hueso, lo que se vería como líneas o círculos hipointensos.

Después debemos evaluar el grosor y la homogeneidad del cartílago patelar observando las imágenes sagitales y axiales. En T2, el cartílago patelar tiene una señal blanca de homogeneidad uniforme. Vale la pena recalcar que el grosor del cartílago patelar es mayor en el centro y en la porción inferior, mientras que es más delgado en la porción superior. Cualquier señal anormal o irregularidades en el cartílago articular, tales como fisuras, úlceras o fragmentos osteocondrales pueden sugerir condromalacia de la articulación patelofemoral.

También debemos inspeccionar la cavidad de la articulación patelofemoral en busca de cualquier signo de colección o acumulación de líquido, los cuales en T2 aparecen como señales hipointensas entre los cartílagos articulares de la patela y del fémur.

RM mostrando líquido (resaltado en verde) a nivel de la porción superior de la patela

Articulación femorotibial

A medida que nos adentramos en la rodilla en el plano coronal, podemos observar en la porción superior los cóndilos femorales medial y lateral articulando inferiormente con la carilla articular superior de la tibia formando así la articulación femorotibial. Si en este punto no sabes cuál lado es medial y cuál lateral, puedes desplazarte hacia posterior hasta encontrar a la fíbula, la cual se encuentra en el lado lateral. Mientras evaluamos la articulación femorotibial, debemos analizar los contornos óseos, la médula ósea y los cartílagos articulares.

Mientras analizamos la médula ósea, debemos buscar cualquier indicio de edema, contusión, tumor o fractura. En T1, la médula ósea normal es de intensidad más alta, por lo que se ve más brillante, mientras que en T2 es de intensidad más baja por lo que aparece más oscura. La médula ósea normal demuestra principalmente una intensidad homogénea, solo con algunas señales lineares que contrastan, que corresponden a los vasos sanguíneos. En T1, el edema de médula ósea se visualiza como una señal blanca de alta intensidad, mientras que las fracturas se sospechan cuando aparecen líneas oscuras más gruesas a través del hueso.

Después, continuamos con los cartílagos articulares de la articulación femorotibial. Debemos valorar el grosor e intensidad de los cartílagos articulares, los cuales se visualizan mejor en las imágenes sagitales y coronales. En T2, el cartílago articular normal se ve como una señal blanca gruesa y homogénea que recubre la superficie articular de ambos cóndilos femorales así como la carilla articular superior de la tibia.

Por último,debes asegurarte de evaluar la cavidad de la articulación en busca de cualquier colección o fluido, lo que se vería como una señal hipointensa entre los cartílagos articulares.

Ligamentos y meniscos

La articulación de la rodilla tiene muchas estructuras en su interior que conectan las estructuras óseas y las mantienen en su lugar, proporcionando estabilidad y evitando su luxación. Repasaremos y describiremos las más importantes para que las puedas reconocer y evaluar en una imagen por RM.

Ligamentos cruzados

Ahora nos sumergiremos al centro de la rodilla para evaluar los ligamentos cruzados. Los ligamentos cruzados anterior y posterior son dos estructuras sumamente importantes tanto por su función como por su susceptibilidad para lesionarse. Estos ligamentos estabilizan la rodilla durante el movimiento y previenen el desplazamiento inadecuado de los cóndilos femorales, al igual que la hiperextensión y la hiperflexión de la misma.

En un corte coronal a través del compartimento posterior de la rodilla podemos ver el origen del ligamento cruzado anterior (LCA) surgiendo de la porción anterior de la eminencia intercondílea de la tibia. Desde aquí, podemos seguir al LCA desplazándonos posteriormente hacia su inserción en la cara medial del cóndilo lateral del fémur. El LCA se visualiza mejor en T1, donde aparece como dos conjuntos de bandas negras de baja señal, que a menudo demuestran estriaciones lineales de más alta intensidad cerca a su inserción en la tibia.

Es importante mirar el LCA en las imágenes axiales también, donde se visualiza mejor en un corte aproximadamente a través de la fosa intercondílea. A este nivel, el LCA se ve en el cóndilo lateral del fémur como una banda negra de más o menos 1,5 cm en el diámetro anteroposterior. Si nos desplazamos más profundo hacia la tibia podemos ver que el LCA se ensancha y cruza en dirección medial.

El ligamento cruzado posterior (LCP) también contiene dos bandas que surgen del área intercondílea posterior de la tibia y se extienden en dirección anterior y medial para insertarse en la porción anterior de la cara lateral del cóndilo medial del fémur. A diferencia del LCA, el LCP tiene una señal baja homogénea que lo caracteriza en las imágenes sagitales en T1, y sus dos bandas no se distinguen en la RM. En las imágenes axiales, el LCP es claramente visible en los cortes a través del cartílago articular de la tibia, donde aparece en el aspecto posterior del área intercondílea como un óvalo de señal negra y se puede seguir su trayecto si nos desplazamos hacia superior a medida que este asciende para insertarse en el cóndilo medial del fémur.

Las secuencias en T2 son las mejores (gold standard) para diagnosticar los desgarros y roturas del LCA, mientras que aquellas lesiones en el LCP a menudo no se visualizan en esta secuencia. Un desgarro en el LCA podría verse como una señal de alta intensidad dentro de la sustancia del ligamento. La evaluación de los cambios patológicos del LCA se realiza mejor en el plano sagital, con los planos axial y coronal como complementarios.

Meniscos

A medida que profundizamos en el plano coronal desde el centro de la rodilla hacia el compartimento posterior, podemos identificar los meniscos. Estos son unas estructuras fibrocartilaginosas en forma de C que se encuentran entre las superficies articulares del fémur y la tibia, las cuales proveen congruencia y absorción de choque (amortiguación) a la articulación de la rodilla. Los meniscos se visualizan mejor en las imágenes coronales y sagitales en T1, donde no debes olvidarte de evaluar los contornos, posición e intensidad.

En una imagen sagital en T1 podemos ver que los meniscos son uniformemente de señal baja, normalmente apareciendo como estructuras negras en forma de corbatín dentro de la cavidad articular. Sin embargo, en las imágenes axiales podemos ver los meniscos como estructuras semicirculares negras justo por debajo de su respectivo cóndilo femoral. Debemos estar en busca de cualquier aumento de intensidad en los meniscos. Una señal hiperintensa que alcanza la señal del cartílago articular puede sugerirnos un desgarro o degeneración del menisco.

El ligamento colateral tibial (LCT) se visualiza mejor en las imágenes coronales en T2, donde se puede ver como una banda larga, delgada con baja intensidad uniforme en el lado medial de la cápsula articular. Se origina del epicóndilo medial del fémur y se inserta en la metáfisis medial de la tibia.

En un corte axial a través de la fosa intercondílea podemos encontrar el origen del LCT, el cual se ve como una banda corta de baja intensidad cerca al lado medial del cóndilo femoral. Si nos desplazamos hacia abajo podemos seguir al LCT hasta su inserción en la tibia.

Similar al ligamento colateral tibial, el ligamento colateral fibular (LCF) se visualiza mejor en las imágenes coronales en T2, donde se ve como una estructura homogénea de baja intensidad en el lado lateral de la cápsula articular. El LCF se origina del epicóndilo lateral del fémur y se inserta en la cabeza de la fíbula junto con el tendón del bíceps femoral.

Si miramos al LCF en una imagen axial a través de la fosa intercondílea podemos ver su origen como una estructura ovalada de baja intensidad cerca del aspecto posterior del cóndilo femoral. Si nos desplazamos hacia inferior podemos seguir al LCF hasta su inserción en el aspecto anterolateral de la cabeza de la fíbula.

Mecanismo extensor

Para terminar mencionaremos algo muy importante llamado el mecanismo o aparato extensor. Este se compone de las estructuras principales de la rodilla que cruzan la articulación por anterior, es decir, el tendón del cuádriceps, el ligamento patelar, y los retináculos patelares medial y lateral. Estos tejidos actúan pasivamente cuando el músculo cuádriceps se contrae y genera la extensión de la rodilla.

Como mencionamos en párrafos anteriores, la patela se encuentra firmemente incorporada en el tendón del cuádriceps, el cual es un tendón grueso. Este tendón se visualiza mejor en las imágenes sagitales, donde aparece como una banda uniforme de baja intensidad que contiene entre 3 a 4 capas, con señales de alta intensidad entre ellas debido a tejido adiposo que separa una de otra.

El ligamento patelar es la continuación distal del tendón del cuádriceps femoral, el cual empieza en el vértice patelar y se extiende hasta la tuberosidad tibial. Podemos ver al ligamento patelar en un corte a través de la carilla articular superior de la tibia en el plano axial, donde aparece como una banda homogénea de baja intensidad que recubre la patela. Una gran colección de tejido adiposo, llamado cuerpo adiposo infrapatelar, también puede visualizarse a este nivel, donde se encuentra profundo al ligamento patelar en la región anterior de la rodilla.

Los retináculos patelares medial y lateral se visualizan mejor en las imágenes axiales a través de la articulación patelofemoral. Ambos retináculos son extensiones de los músculos vasto medial y lateral respectivamente, que los unen a los márgenes de la patela.

El tendón del cuádriceps y el ligamento patelar deben evaluarse cuidadosamente en busca de tendinopatía, desgarros o lesiones, las cuales aparecerían como un aumento de intensidad (blanco) o discontinuación en la sustancia de los ligamentos.

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