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Resonancia magnética del hombro

RM de un hombro normal

El hombro es la articulación que une al miembro superior con el esqueleto axial. Consta de dos articulaciones: la articulación glenohumeral y la articulación acromioclavicular. La articulación glenohumeral es una articulación sinovial formada por la cavidad glenoidea de la escápula y por la cabeza del húmero, mientras que la articulación acromioclavicular conecta el acromion de la escápula con el extremo lateral de la clavícula. El hombro es la articulación más móvil de todo el cuerpo haciendo de esta una articulación relativamente inestable. Lo que la convierte en una de las articulaciones más comúnmente lesionadas.

La Resonancia magnética (RM) es un examen diagnóstico que se realiza para obtener una mejor evaluación del hombro, en especial de sus tejidos blandos. Esta nos permite una valoración precisa de cualquier cambio patológico en las estructuras del hombro, incluyendo el labrum glenoideo, la cabeza del húmero, el cartílago articular y el manguito rotador. Para reconocer sus lesiones, es fundamental primero conocer a profundidad las imágenes por resonancia magnética del hombro sano, las cuales estudiaremos en este artículo.

Puntos clave sobre la RM del hombro sano
Definción de RM Técnica de imágenes médicas utilizadas para evaluar los huesos y estructuras de tejidos blandos del hombro
Mecanismo Emisión de campos magnéticos que hace que los protones (hidrógenos) tisulares produzcan señales las cuales son captadas y medidas por la máquina de RM para luego ser convertidas en imágenes en la escala de grises
Secuencias T1: tejido adiposo (grasa) y médula ósea producen alta intensidad o señal (blanco); los ligamentos, cartílagos, y el líquido producen baja intensidad (negro)
T2:
los ligamentos, cartílagos, y el líquido producen alta intensidad (blanco); la médula ósea produce una baja intensidad (negro)
Densidad protónica (DP):
realza los tejidos con alta densidad protónica (médula ósea amarilla (grasa), cartílago hialino, músculos)
Planos Coronales oblicuos: cortes paralelos al tendón del músculo supraespinoso, desde la porción posterior hasta la porción anterior del hombro
Sagitales oblicuos:
cortes perpendiculares al músculo supraespinoso, desde la cabeza del húmero hasta la escápula
Plano axial:
cortes transversales del hombro de arriba a abajo
Contenidos
  1. Conceptos básicos de la resonancia magnética
  2. Cómo leer una RM de hombro sano
  3. Huesos
    1. Articulación glenohumeral
    2. Articulación acromioclavicular
  4. Estabilizadores estáticos
    1. Labrum glenoideo
    2. Cápsula articular
    3. Ligamentos glenohumerales
    4. Ligamento coracohumeral
  5. Estabilizadores dinámicos
    1. Manguito rotador
    2. Bíceps braquial
  6. Deltoides
  7. Bibliografía
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Conceptos básicos de la resonancia magnética

La RM es una técnica de imágenes sofisticada que se destaca por su gran habilidad para discriminar las estructuras de tejido blando. En términos generales, la RM estimula los protones (hidrógenos) de los diferentes tejidos para producir señales que luego son medidas y convertidas en imágenes en la escala de grises. Los diferentes tipos de tejido tienen diferentes densidades de protones, de ahí que su señales varíen en intensidad, permitiendo que la RM discrimine fácilmente un tejido de otro. Por ejemplo, los huesos tienen una mayor densidad protónica y por ende emiten una señal alta, apareciendo hiperintensos (blancos), mientras que el líquido tiene una baja densidad protónica y emite una señal baja, apareciendo hipointenso (negro).

Adicionalmente, la intensidad de los tejidos en una imagen final por RM también depende de la secuencia que se utilice. Las secuencias más utilizadas en la RM de hombro son aquellas potenciadas en T1 y T2, al igual que en DP (Densidad protónica). Podemos cambiar entre estas secuencias dependiendo del tejido que queremos analizar.

  • Las imágenes potenciadas en T1 son útiles para visualizar los tejidos que contienen grasa predominantemente, como la médula ósea, ya que estos producen una alta intensidad en T1 y aparecen blancos, siendo más fáciles de analizar. Los tejidos que tienen más cantidad de agua, como los ligamentos, cartílagos o el líquido sinovial, producen una intensidad más baja en T1, apareciendo más oscuros.
  • Las imágenes potenciadas en T2 son útiles cuando queremos evaluar tejidos que contienen más agua, o en los que queremos detectar cualquier cambio patológico que resulte en la acumulación de líquido (edema). Es por esto que los tejidos tales como los ligamentos, cartílagos o líquidos (sinovial, cefalorraquídeo) producen alta intesidad en T2 y aparecen blancos, mientras que la médula ósea produce una baja intensidad en T2 y aparece negro. Esto puede recordarse con la siguiente nemotecnia en inglés de WW2 (“water is white on T2”).
  • Las imágenes potenciadas en densidad de protones (DP) son útiles cuando queremos estudiar con más detalle a los huesos, al cartílago hialino o a los músculos. Las imágenes en DP realzan las estructuras con alta densidad protónica. Es por esto que la médula ósea grasa y el cartílago hialino producen alta intensidad y aparecen blancos o grises, los músculos producen una intensidad intermedia y aparecen grises, y los ligamentos producen una intensidad baja y aparecen negros.

Otra propiedad importante de la RM es su habilidad para producir imágenes en múltiples planos, lo que nos permite visualizar el hombro desde diferentes ángulos. Generalmente, las imágenes se toman en tres planos: coronal oblicuo, sagital oblicuo y axial.

  • Plano coronal oblicuo: los cortes son realizados paralelos al tendón del músculo supraespinoso, comenzando desde el aspecto posterior hasta el anterior del hombro.
  • Plano sagital oblicuo: los cortes son realizados paralelos a la cavidad glenoidea de la escápula y perpendicular al músculo supraespinoso, comenzando en la cabeza del húmero hasta la escápula.
  • Plano axial: los cortes son realizados de arriba a abajo, empezando desde el acromion de la escápula hasta la diáfisis del húmero.

Cómo leer una RM de hombro sano

Las dos articulaciones principales del hombro son: la articulación glenohumeral y la articulación acromioclavicular. La articulación glenohumeral es aquella formada por la cavidad glenoidea de la escápula y la cabeza del húmero; mientras que la articulación acromioclavicular es formada por el acromion de la escápula y el extremo lateral de la clavícula. Estas articulaciones son estabilizadas por las estructuras de tejido blando, que se dividen en estabilizadores estáticos, los cuales son el labrum glenoideo, la cápsula fibrosa, y los ligamentos coracohumeral y glenohumeral; y en estabilizadores dinámicos, que incluyen el manguito rotador y los músculos circundantes (deltoides, trapecio).

Se pueden utilizar diferentes secuencias para evaluar estas estructuras, siendo las imágenes axiales en DP o T1 y las coronales en T1 las más usadas. 

Ahora continuaremos con una explicación más detallada de los huesos, al igual que de sus estructuras de tejido blando circundante en el hombro, para darte una guía simple de cómo evaluar estas estructuras en una imagen por RM.

Huesos

Cuando vemos los huesos, debemos evaluar su intensidad, forma y contornos y buscar osteofitos o fracturas. La RM también es muy útil para valorar la médula ósea en busca de cualquier cambio patológico, como las neoplasias, trastornos ocupantes de médula, o infecciones (osteomielitis).

Articulación glenohumeral

La estructura ósea más prominente de la RM de hombro es el húmero. Una imagen coronal oblicua en T1 nos da una buena visión general del eje largo del húmero. En un corte por el medio de la articulación glenohumeral podemos ver los contornos de la diáfisis proximal, el cuello y la cabeza del húmero. En el aspecto superior de la cabeza del húmero podemos visualizar el tubérculo menor del húmero hacia medial, y el tubérculo mayor del húmero hacia lateral.

En una imagen axial potenciada en T1 o DP a nivel de la porción superior de la articulación glenohumeral, la cabeza del húmero aparece como una estructura redonda de alta intensidad. A este nivel también podemos ver el proceso glenoide de la escápula como una estructura triangular de intensidad alta (blanca). El proceso glenoide contiene una superficie cóncava que se llama cavidad glenoidea, la cual se articula con la cabeza del húmero en su lado inferomedial. La cavidad glenoidea se separa de la cabeza del húmero por una capa gruesa de cartílago articular.

Superior al proceso glenoide podemos ver el proceso coracoides de la escápula, el cual se encuentra justo medial al tubérculo menor del húmero. El proceso coracoides es una proyección ósea anterior que surge del aspecto anterolateral de la escápula. El espacio entre el tubérculo menor de la cabeza del húmero y el proceso coracoides de la escápula se llama intervalo coracohumeral, el cual es un área de alta intensidad que normalmente mide cerca de 7-11 mm. Una disminución en este intervalo a menos de 6 mm se asocia con trastornos del hombro anterior tales como los desgarros o lesiones del manguito rotador.

Articulación acromioclavicular

Volvamos a la imagen coronal que corta por el medio a la articulación glenohumeral. A este nivel podemos ver el acromion, el cual es una extensión ósea posterolateral de la espina de la escápula. El acromion aparece como una estructura ovalada de alta intensidad que se ubica superior a la cabeza del húmero, separada de ésta por el músculo supraespinoso, este aparece como una gran estructura romboidal que tiene una intensidad intermedia (gris). Moviéndonos hacia los cortes más anteriores, podemos seguir el acromion hasta el punto donde se articula con el extremo lateral de la clavícula y forma la articulación acromioclavicular. A diferencia de los otros huesos del hombro, la porción distal de la clavícula normalmente tiene contornos irregulares para las inserciones musculares del deltoides y trapecio).

En una imagen axial al desplazarnos hacia superior podemos encontrar el acromion siguiendo la cabeza del húmero hasta llegar a su articulación con el extremo lateral de la clavícula. Debemos evaluar la intensidad y los contornos del acromion en busca de cualquier área de baja intensidad, la cual puede ser señal de osteofitos o fracturas. Sin embargo, es importante tener en cuenta que aproximadamente el 15 % de las personas tienen un acromion con centros de osificación no fusionados que se caracterizan por disminuciones en intensidad en la RM. Esta es una variación anatómica (variante normal) llamada os acromiale, la cual no debe confundirse con una fractura.

Estabilizadores estáticos

Después de evaluar los huesos, podemos enfocarnos en el tejido blando. En primer lugar debemos ver los estabilizadores estáticos, estos son el labrum glenoideo, la cápsula fibrosa y los ligamentos glenohumeral y coracobraquial.

Labrum glenoideo

Como mencionamos anteriormente, la articulación glenohumeral es formada por la cavidad glenoidea de la escápula y la cabeza del húmero. Estas son separadas por el labrum glenoideo (rodete glenoideo), el cual es como un anillo de tejido fibrocartilaginoso que recubre los bordes de la cavidad glenoidea y profundiza su cavidad haciendo que la cabeza del húmero se articule mejor. El labrum glenoideo además es una estructura importante ya que sirve como punto de inserción para el tendón de la cabeza larga del bíceps braquial, al igual que para la cápsula glenoidea y para los ligamentos glenohumerales.

El labrum glenoideo puede visualizarse mejor en los cortes axiales, apareciendo en los bordes de la cavidad glenoidea como dos figuras triangulares de baja intensidad en todas las secuencias. Podemos ver que su porción anterior suele ser más grande que la porción posterior. Una vez que hayamos terminado de evaluar el labrum, debemos buscar cualquier lesión con características de rotura o desprendimiento, las cuales se ven como intensidades de tipo líquido extendiéndose entre el labrum y la parte ósea de la cavidad glenoidea o como porciones libres o separadas del labrum.

Cápsula articular

Una vez que terminemos de evaluar el labrum, continuamos con la cápsula articular del hombro, la cual es una estructura fibrosa revestida por una membrana sinovial que rodea toda la cavidad glenoidea. Esta se ve como un espacio negro entre el húmero y la escápula. Debemos buscar cualquier anormalidad en la cápsula, tales como engrosamiento o retracción, que indicarían un proceso inflamatorio.

Ligamentos glenohumerales

Los ligamentos glenohumerales superior, medio e inferior son engrosamientos de la cápsula articular que se insertan a lo largo del aspecto anteroinferior del labrum para reforzar el tejido capsular.

  • Ligamento glenohumeral superior: se extiende desde el aspecto superior del labrum hasta el tubérculo menor del húmero.
  • Ligamento glenohumeral medio: se extiende desde el aspecto anterior del labrum hasta el tubérculo menor del húmero.
  • Ligamento glenohumeral inferior: se extiende desde el aspecto inferior del labrum hasta el cuello anatómico del húmero.

A pesar de tener diferentes puntos de inserción, estos ligamentos por lo general son considerados como una sola estructura uniforme en la imagen axial en T1, apareciendo como una banda negra cerca de la porción anterior del labrum que se extiende a lo largo de la cabeza del húmero. En caso de necesitarlo podemos usar una imagen sagital para visualizar los ligamentos glenohumerales por separado.

Ligamento coracohumeral

Ligamento coracohumeral (Ligamentum coracohumerale)

El ligamento coracohumeral es un ligamento triangular que se origina en la porción lateral horizontal del proceso coracoides de la escápula y se extiende a medida que se ensancha hasta insertarse en los tubérculos del húmero, tanto el menor como el mayor, al igual que en la vaina del bíceps. El ligamento coracohumeral actúa para limitar el desplazamiento hacia inferior y la rotación externa excesiva del húmero.

El ligamento coracohumeral consta de una banda medial y una lateral:

  • Banda medial del ligamento coracohumeral: se mezcla con las fibras del ligamentoso glenohumeral superior que rodea los aspectos medial e inferior del tendón de la cabeza larga del bíceps antes de insertarse en el tubérculo menor del húmero.
  • Banda lateral del ligamento coracohumeral: rodea los aspectos superior y lateral del tendón de la cabeza larga del bíceps antes de insertarse en el tubérculo mayor del húmero.

Al principio ver estos ligamentos en la imagen axial de una RM puede ser una tarea difícil, incluso cuando están intactos. Por lo tanto se ha determinado que la mejor manera de evaluar el ligamento coracohumeral es usando una imagen sagital oblicua.

Estabilizadores dinámicos

Para terminar con este artículo sobre el hombro, veamos los estabilizadores dinámicos. Entre estos se encuentra el manguito rotador y los músculos que cubren la articulación.

Manguito rotador

El principal estabilizador dinámico de la articulación glenohumeral es el manguito rotador, el cual es un conjunto de músculos y tendones, formado por el supraespinoso, el infraespinoso, el redondo menor y el subescapular. Puedes aprenderte estos cuatro músculos con la mnemotecnia ‘SIRS’. La función del manguito rotador es producir movimiento a nivel de la articulación del hombro y al mismo tiempo mantener la cabeza del húmero estable y centrada en la cavidad glenoidea.

Los músculos del manguito rotador se originan en la escápula con todos sus tendones confluyendo sobre sus respectivos puntos de inserción. En la RM, la combinación de los tendones referidos como el manguito rotador, son mejor vistos en los cortes coronales oblicuos justo por debajo del acromion, en una espacio adecuadamente denominado como espacio subacromial. Estos tendones presentan una baja intensidad uniforme en todas las secuencias. Cuando los evaluamos tenemos que estar en busca de zonas de alta o intermedia intensidad, las cuales nos pueden indicar tendinitis o roturas de alguno de los tendones del manguito rotador. Estas lesiones también pueden llevar a la acumulación de tejido en el espacio subacromial o retracción de sus tendones.

En un corte axial por debajo del acromion podemos ver al músculo supraespinoso, el cual aparece como una estructura grande de forma romboide y de baja intensidad en T1. A medida que continuamos bajando por los cortes podemos seguir al músculo mientras se extiende lateralmente hasta el tendón del supraespinoso, que se ve como una estructura de baja intensidad que rodea la cabeza del húmero hasta insertarse en el tubérculo mayor del húmero. Es importante que analicemos este tendón en busca de cualquier desgarro, ya que entre los tendones del hombro es el que con más frecuencia sufre roturas.

Bíceps braquial

La cabeza larga del bíceps braquial se origina del tubérculo supraglenoideo de la escápula, del labrum glenoideo y del proceso coracoides; luego se extiende de manera oblicua a través del intervalo rotador y hace un giro a lo largo de la superficie anterior del húmero para luego salir de la articulación del hombro entre los tubérculos mayor y menor hacia el surco bicipital.

La mejor imagen para ver al bíceps braquial es la axial en secuencia DP en un corte por la porción media de la articulación glenohumeral. A este nivel, el tendón de la cabeza larga del bíceps braquial se localiza en el surco bicipital, mientras que el tendón de la cabeza corta se encuentra en la punta (porción más distal) del proceso coracoides.

Deltoides

El músculo deltoides tiene un rol sumamente importante como estabilizador del hombro y generalmente es considerado como el músculo principal que actúa sobre la articulación glenohumeral durante la abducción, junto con el músculo supraespinoso. El deltoides puede visualizarse en los cortes por la porción media de la articulación glenohumeral, donde se ve cubriendo el aspecto anterior, lateral y posterior del hombro.

Además, también se puede ver con facilidad al deltoides en las imágenes coronales por el aspecto más posterior, recubriendo la mayor parte del hombro.

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