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Schulter-MRT

Die Schulter verbindet die obere Extremität mit dem Rumpf. Sie besteht aus zwei Teilgelenken, dem Schultergelenk (Art. glenohumeralis, Glenohumeralgelenk) und dem Schultereckgelenk (Art. acromioclavicularis, Akromoklavikulargelenk, AC-Gelenk).

Das Schultergelenk ist ein Kugelgelenk und wird von der Cavitas glenoidalis der Scapula, welche mit dem Humeruskopf artikuliert, gebildet. Das Schultereckgelenk verbindet wiederum das Acromion mit dem lateralen Anteil der Clavicula. Das Schultergelenk ist das beweglichste Gelenk des menschlichen Körpers, dafür ist es aber relativ instabil. Daher kommt es an dieser Stelle häufig zu Verletzungen.

Das MRT ist am besten für die Untersuchung der Schulter und ihrer Weichteilstrukturen geeignet. Dieses Untersuchungsverfahren ermöglicht die genaue Einschätzung möglicher krankhafter Veränderungen der Gelenkstrukturen, einschließlich des Labrum glenoidale der Scapula, des Humeruskopfes, des Knorpelgewebes, sowie der Rotatorenmanschette. Um mögliche krankhafte Prozesse in der Schulter erkennen zu können, ist es besonders wichtig das normale MRT der Schulter zu kennen. Genau dieses Thema behandeln wir im folgenden Artikel.

Kurzfakten über das Schulter-MRT
Definition Medizinisch bildgebendes Verfahren für die Einschätzung der knöchernen Strukturen und Weichteilstrukturen der Schulter.
Mechanismus Ausstrahlung magnetischer Felder, welche die Protonen (Wasserstoffatome) im Gewebe anregen, Signale an das MRT zu senden, die anschließend als Graustufenbild dargestellt werden.
Wichtungen  T1-Wichtung: Fettgewebe und Knochenmark haben eine höhere Signalintensität (weiß); Bänder, Knorpel und Flüssigkeiten dagegen eine niedrigere Signalintensität (schwarz).
T2-Wichtung:
Bänder, Knorpel und Flüssigkeiten besitzen eine höhere Signalintensität (weiß), Knochenmark ist dagegen signalärmer (schwarz).
Protonendichtebild:
Hebt Gewebe mit hoher Protonendichte hervor (fetthaltiges Knochenmark, hyaliner Knorpel, Muskeln).
Schnittebenen  Schräg koronar: Der Schnitt verläuft parallel zur Sehne des M. supraspinatus, von posterior nach anterior.
Schräg sagittal:
Der Schnitt verläuft senkrecht zu dem M. supraspinatus, vom Humerus bis zur Scapula.
Axial:
Der Schnitt verläuft von oben nach unten durch die Schulterregion.
Inhalt
  1. Grundlagen
  2. Was sieht man auf einem normalen MRT-Bild der Schulter?
  3. Knochen
    1. Articulatio glenohumerale
    2. Articulatio acromioclavicularis
  4. Statische Stabilisatoren
    1. Labrum glenoidale
    2. Gelenkkapsel
    3. Ligamenta glenohumeralia
    4. Ligamentum coracohumerale
  5. Dynamische Stabilisatoren
    1. Rotatorenmanschette
    2. Musculus biceps brachii
    3. Musculus deltoideus
  6. Quellen
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Grundlagen

Das MRT ist ein komplexes bildgebendes Verfahren, das sich durch die Fähigkeit der Darstellung verschiedener Weichteilgewebe auszeichnet. Grundsätzlich regt das MRT die Protonen im Gewebe an. Das so produzierte Signal lässt sich messen und als Graustufenbild im MRT-Bild abbilden. Verschiedene Gewebearten besitzen eine unterschiedliche Dichte und somit auch eine unterschiedliche Signalintensität. Zum Beispiel haben Knochen eine höhere Protonendichte, sind signalstärker und erscheinen dadurch hyperintens (weiß). Flüssigkeiten hingegen besitzen eine niedrige Protonendichte und sind signalärmer. Sie erscheinen im MRT hypointens (schwarz).

Außerdem hängt die Helligkeit der Abbildung des Gewebes auch von der verwendeten Wichtung ab. Die für das Schulter-MRT am häufigsten verwendeten Wichtungen sind T1 und T2 sowie die Protonendichte. Um bestimmte Gewebearten besser hervorzuheben, kann man zwischen verschiedenen Wichtungen wechseln.

  • T1-gewichtete Bilder eignen sich für die Darstellung fetthaltiger Gewebearten (z.B. Knochenmark), da sie ein starkes T1-Signal emittieren und weiß erscheinen. Sie lassen sich somit leichter beurteilen. Die Gewebearten die mehr Flüssigkeit enthalten (z.B. Bänder, Knorpel, Gelenkflüssigkeiten) besitzen eine niedrigere T1-Signalstärke und erscheinen schwarz.
  • T2-gewichtete Bilder eignen sich vor allem zur Darstellung von wasserhaltigen Strukturen und krankhaften Veränderungen mit Flüssigkeitsansammlungen. Strukturen wie Bänder, Knorpelgewebe und Flüssigkeiten besitzen eine hohe T2-Signalstärke und erscheinen weiß. Das Knochenmark dagegen ist eher signalarm und erscheint schwarz. Das lässt sich leicht mithilfe der Eselsbrücke "WW2: Wasser ist weiß in T2" merken.
  • Protonendichte-Bilder kommen ins Spiel, wenn wir uns Knochen, hyalinen Knorpel oder Muskeln näher anschauen möchten. Diese Wichtung - wie der Name schon sagt - hebt Strukturen mit einer hohen Protonendichte hervor. So besitzen fetthaltige Knochenmarkstrukturen und hyaliner Knorpel eine hohe Signalintensität und erscheinen weiß oder grau. Muskeln wiederum sind signalärmer und erscheinen grau. Bänder haben in dieser Wichtung die niedrigste Signalintensität und erscheinen schwarz.

Die Erstellung eines Bildes in mehreren Ebenen ist eine weitere wichtige Eigenschaft des MRTs. Damit kann man die Schulter aus verschiedenen Blickwinkeln beurteilen. Normalerweise werden die Bilder in 3 Schnittebenen dargestellt - schräg koronal, schräg sagittal und axial.

  • In der schräg koronaren Ebene verlaufen die Schnitte parallel zur Sehne des M. supraspinatus, durch die vordere Ansicht bis zur hinteren Ansicht der Schulter.
  • In der schräg sagittalen Ebene verlaufen die Schnitte parallel zur Fossa glenoidale und senkrecht zum M. supraspinatus, vom Humeruskopf bis zur Scapula.
  • In der axialen Ebene verlaufen die Schnitte von oben nach unten durch die Schulter vom Acromion bis zum Humeruskörper.

Was sieht man auf einem normalen MRT-Bild der Schulter?

In der Schulterregion gibt es zwei Hauptgelenke: das Glenohumeralgelenk und das Akromioklavikulargelenk. Das Glenohumeralgelenk wird von der Fossa glenoidea der Scapula und dem Kopf des Humerus gebildet, während das Akromioklavikulargelenk aus dem Acromion und der Clavicula besteht. Beide Gelenke werden durch Weichteilstrukturen stabilisiert, die in statische und dynamische Stabilisatoren unterteilt werden. Zu den statischen, passiven Stabilisatoren gehören das Labrum glenoidale, die Gelenkkapsel sowie zahlreiche Bänder. Zu den dynamischen, aktiven Stabilisatoren werden die Rotatorenmanschette und die umliegenden Muskeln gezählt.

Zur Beurteilung dieser Strukturen können verschiedene Modalitäten verwendet werden, wobei die axiale PD- oder T1-Aufnahme und die koronale T1-Aufnahme am häufigsten verwendet werden. Das folgende Beispiel zeigt einen Überblick über die Schulter auf einer axialen PD-Aufnahme auf Höhe der Gelenkpfanne. Auf dieser Aufnahme werden die Knochen weiß, die Muskeln dunkelgrau und die Sehnen und Bänder schwarz dargestellt.

Als Nächsten schauen wir uns die einzelnen Knochen der Schulter sowie das umgebende Weichteilgewebe im Detail an, um dir so eine einfache Anleitung für die Beurteilung eines normalen Schulter-MRTs zu geben.

Knochen

Bei der Beurteilung der Knochen sollten ihre Helligkeit, ihre Form und ihre Konturen, sowie mögliche Osteophyten oder Frakturen beachtet werden. Außerdem ist das MRT nützlich, um krankhafte Veränderungen wie etwa Neoplasien, Krankheiten des Knochenmarks oder Infektionen zu erkennen.

Articulatio glenohumerale

Die auffälligste Struktur der Schulter im MRT ist der Humerus. Die T1-gewichtete schräg-koronare Aufnahme gibt uns einen guten Überblick über die lange Achse des Oberarmknochens. In dem Schnitt durch die Mitte der Art. glenohumeralis kann man die Konturen des Humerusschaftes, des Humerushalses und des Humeruskopfes erkennen. Auf dem oberen Teil des Humeruskopfes lassen sich medial der kleinere Höcker und weiter lateral der größere Höcker finden.

Auf dem axialen T1- oder PD-Bild auf Ebene des oberen Anteils der Art. glenohumeralis lässt sich der Humeruskopf als weiße, hyperintense Struktur erkennen. Man sieht auf derselben Ebene auch eine weiße, dreiecksförmige Struktur. Das ist der Processus glenoidalis. Auf diesem Processus befindet sich die Fossa glenoidalis, eine konkave Fläche, die an ihrer inferiomedialen Seite mit dem Humeruskopf artikuliert. Beide Strukturen werden durch eine dicke Knorpelschicht voneinander getrennt.

Über dem Processus glenoidalis kann man den Processus coracoideus sehen, der sich medial zum kleineren Höcker des Humeruskopfes befindet. Der Processus coracoideus ist eine anteriore, knöcherne Verlängerung, die am vorderen Anteil der Scapula entspringt. Der Raum zwischen dem kleineren Höcker und dem Processus coracoideus der Scapula wird auch Rotatorenintervall genannt. Es handelt sich um einen hyperintensen, ca 7-11 mm großen Bereich, dessen Verengung ab < 6 mm mit Störungen des vorderen Anteils der Schulter assoziiert ist (z.B. einer Rotatorenmanschettenruptur).

Articulatio acromioclavicularis

Nun kehren wir zurück zur koronaren Bildebene, deren Schnitt durch die Mitte der Art. glenohumeralis verläuft. Auf dieser Ebene sehen wir das Acromion, die posterolaterale Verlängerung der Spina scapulae. Es erscheint als eine ovale, hyperintense Struktur über dem Humeruskopf. Zwischen dem Acromion und dem Humeruskopf befindet sich der M. supraspinatus, eine große rautenförmige graue Struktur, welche eine mittlere Signalintensität besitzt. Weiter anterior lässt sich das Acromion bis zum Artikulationspunkt mit dem lateralen Anteil der Clavicula verfolgen. Im Unterschied zu anderen Knochen der Schulter, lässt sich der laterale Abschnitt der Clavicula durch unregelmäßige Konturen in der Ansatzregion des M. deltoideus und des M. trapezius erkennen.

In der axialen Schnittebene können wir vom Humeruskopf nach oben scrollen und das Acromion betrachten. Wenn wir weiter scrollen, findet sich seine Artikulation mit der lateralen Clavicula. Es muss vor allem die Helligkeit und die Konturen des Acromions beurteilt werden. Hypointense Bereiche können auf Osteophyten oder Frakturen hinweisen. Außerdem findet man bei ca. 15% der Bevölkerung nicht verschmolzene Ossifikationszentren im Acromion, die auch hypointens auf dem MRT erscheinen. Es handelt sich hierbei um das Os acromiale, eine Normvariante.

Statische Stabilisatoren

Schauen wir uns als Nächstes die umgebenden Weichteilstrukturen an. Zuerst betrachten wir die statischen Stabilisatoren, dazu gehören das Labrum glenoidale, die Gelenkkapsel, das Lig. glenohumerale und das Lig. coracohumerale.

Labrum glenoidale

Wie bereits oben erwähnt, besteht das Glenohumeralgelenk aus der Fossa glenoidale der Scapula und dem Humeruskopf. Diese Strukturen sind durch die faserknorpelige Pfannenlippe, das Labrum glenoidale, voneinander getrennt. Das Labrum glenoidale dient der Vertiefung der Gelenkpfanne und verbessert somit die Kongruenz zwischen den beiden Gelenkflächen der Art. glenohumeralis. Es spielt somit eine wichtige Rolle als Befestigungspunkt des langen Kopfes der Sehne des M. biceps brachii, der Gelenkkapsel, sowie der Ligamenta glenohumeralia.

Das Labrum glenoidale lässt sich am deutlichsten in der axialen Schnittebene beurteilen. Es erscheint auf der vorderen und hinteren Kante der Fossa glenoidale als zwei dreieckige, hypointense Strukturen. Während der Beurteilung des Labrum glenoidale sollte man auf Risse oder Ablösungen achten. Diese krankhaften Veränderungen würden als Flüssigkeit zwischen dem Labrum und der knöchernen Fossa glenoidale oder als Labrum-Abbruch auf dem MRT erscheinen.

Gelenkkapsel

Als Nächstes betrachten wir die Gelenkkapsel, eine faserige, von Synovialis ausgekleidete Struktur, die die Fossa glenoidale umgibt. Sie lässt sich als schwarzes Gebiet zwischen dem Humerus und der Scapula erkennen. Hier sollten wir auf Auffälligkeiten in der Gelenkkapsel achten, wie etwa eine Verdickung oder eine Retraktion, die auf einen Entzündungsprozess hinweisen würden.

Ligamenta glenohumeralia

Die oberen, mittleren und unteren glenohumeralen Bänder sind Verdickungen der Gelenkkapsel, die mit dem anteroinferioren Rand des Labrum glenoidale verbunden sind. Sie verstärken das Kapselgewebe.

  • Das Lig. glenohumerale superius zieht vom oberen Anteil des Labrum glenoidale bis zum Tuberculum minor des Humerus.
  • Das Lig. glenohumerale mediale erstreckt sich vom anterioren Anteil der Fossa glenoidale bis zum unteren Anteil des Tuberculum minor des Humerus.
  • Das Lig. glenohumerale inferius zieht vom unteren Anteil des Labrum glenoidale bis zum Collum anatomicum des Humerus.

Obwohl die Bänder unterschiedliche Befestigungspunkte besitzen, erscheinen sie auf der T1-gewichteten axialen Aufnahme als ein dunkler Streifen. Dieser dehnt sich entlang des Humeruskopfes aus und besitzt eine uniforme Struktur. Falls erforderlich, kann man die sagittale Aufnahme zur separaten Darstellung der Ligamenta glenohumeralia hinzuziehen.

Die Anatomie des Menschen kann sehr komplex sein, daher probiere doch einmal unsere Lernstrategien aus und bekomme Tipps wie du richtig Anatomie lernst. 

Ligamentum coracohumerale

Das Lig. coracohumerale ist ein dreieckiges Band, das seinen Ursprung auf dem lateralen Anteil des Processus coracoideus hat. Es breitet sich um die Tuberositas major und minor des Humerus und die Bizepsscheide aus. Dadurch wird das Absinken und eine exzessive Rotation des Humerus verhindert.

Die Bestandteile des Lig. coracohumerale sind das mediale und das laterale Band.

  • Der mediale Bandanteil verwächst mit dem Lig. glenohumerale superius. Er umgibt die medialen und inferioren Anteile der Sehne des langen Bizepskopfes und zieht dann weiter bis zum Ansatz des Tuberculum minus humeri.
  • Der laterale Bandanteil umgibt die oberen und lateralen Anteile der langen Bizepssehne und inseriert am Tuberculum majus humeri.

Mach dir keine Sorgen, wenn du die Bänder auf der axialen Aufnahmen nicht sofort erkennst. Die Visualisierung unverletzter Strukturen im MRT ist sehr schwierig. Für die Beurteilung der Lig. coracohumeralia ist die schräge sagittale Aufnahme am besten geeignet.

Dynamische Stabilisatoren

Zu guter Letzt schauen wir uns die dynamischen Stabilisatoren an, zu denen die Rotatorenmanschette und die umgebende Muskeln gehören.

Rotatorenmanschette

Der wichtigste dynamische Stabilisator des Schultergelenks ist die Rotatorenmanschette. Sie besteht aus dem M. supraspinatus, M. infraspinatus, M. teres minor und M. subscapularis, sowie deren jeweiligen Muskelsehnen. Ihre Funktion besteht darin, die Bewegung im Schultergelenk zu ermöglichen und gleichzeitig den Humeruskopf innerhalb der Cavitas glenoidale stabil und zentralisiert zu halten. 

Die Muskeln der Rotatorenmanschette haben ihren Ursprung an der Scapula. Ihre Muskelsehnen laufen an den entsprechenden Ansatzstellen zusammen. Im MRT lässt sich die Vereinigung der Sehnen (Rotatorenmanschettensehne) am besten in der schräg koronaren Ebene direkt unter dem Acromion erkennen. Bei der Beurteilung muss man vor allem auf Stellen mit mittlerer oder höherer Signalintensität achten. Diese können ein Zeichen einer Sehnenentzündung oder eines Risses der Rotatorenmanschettensehne sein. Daraus resultierend kann auch Flüssigkeit im subacromialen Raum entstehen oder ein Rückzug der Sehne erfolgen. 

Im Schnitt unter dem Acromion in der Transversalebene kann man den M. supraspinatus sehen. Dieser erscheint als eine große hypodense, rautenförmige Struktur in der T1-Wichtung. Weiter unten können wir dem Muskel folgen, welcher sich nach lateral zur Sehne hin erstreckt. Die Sehne des M. supraspinatus erscheint als hypointense Struktur, die sich über dem Humeruskopf wölbt und sich am Tuberculum majus humeri befestigt. Da eine Ruptur der Supraspinatussehne zu den häufigsten Formen der Rupturen in der Schulterregion gehört, ist es besonders wichtig, bei der Beurteilung des MRTs auf mögliche Risse zu achten.

Musculus biceps brachii

Der lange Bizepskopf entspringt am Tuberculum supraglenoidale, dem Labrum glenoidale und dem Processus coracoideus. Er zieht schräg durch das Rotatorenintervall, entlang der vorderen Fläche des Humerus. Dann tritt er aus dem Schultergelenk zwischen dem Tuberculum majus und dem Tuberculum minus aus und schließlich in die Bizepsrinne ein. 

Am deutlichsten lässt sich der M. biceps brachii in der axialen PD-Aufnahme der Art. glenohumeralis darstellen. In dieser Ebene befindet sich die lange Bizepssehne in der Bizepsrinne. Die kurze Bizepssehne lässt sich auf der Spitze des Processus coracoideus finden.

Musculus deltoideus

Der Musculus deltoideus spielt eine wichtige Rolle als Stabilisator der Schulter. Er gilt als der Hauptmuskel, der zusammen mit dem M. supraspinatus auf die Art. glenohumeralis während der Abduktion wirkt. Ein Schnitt durch die Mitte der Art. glenohumeralis kann den M. deltoideus abbilden. Dort befindet er sich auf dem anterioren, lateralen und posterioren Anteil der Schulter. 

Auf dem koronaren Bild kann man den M. deltoideus deutlich im Schnitt durch den posterioren Anteil erkennen. Er bedeckt den Großteil der Schulter.

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