Vidéo: Vue supérieure du pelvis féminin

Salut tout le monde ! Je suis Éloïse de Kenhub, et aujourd’hui, nous parlerons de l’anatomie du pelvis féminin dans une vue supérieure. Le pelvis féminin présente plusieurs différences par rapport au pelvis masculin, tant au niveau de la taille et de la forme du pelvis osseux, qu’au niveau des viscères internes, comme l’utérus, les ovaires et la partie supérieure du vagin. Cela a bien sûr des implications sur la disposition du pelvis. Il s’agit donc de connaissances essentielles à tout le monde apprenant l’anatomie afin de pouvoir interpréter des images médicales.

Voilà pourquoi, dans ce tutoriel, nous aborderons le pelvis en le décomposant en ses différentes parties et en les comparant dans l’ordre suivant. Nous commencerons par l’ostéologie visible du pelvis, suivie des structures de la paroi abdominale, y compris les muscles et les couches de fascia associés. Ensuite, nous parlerons des viscères pelviens et de leurs structures associées ainsi que de leur vascularisation. Enfin, nous découvrirons quelques corrélations cliniques pour conclure ce tutoriel.

Avant de continuer avec ce tutoriel, j’aimerais vous présenter l’illustration sur laquelle nous nous appuierons tout au long de la vidéo. Sur cette illustration, nous regardons dans la cavité pelvienne à partir d’un point de vue supérieur. Le péritoine, qui forme normalement le toit, a été retiré pour nous permettre d’observer les structures sous-jacentes. Assurons-nous tout d’abord que nous avons bien compris l’orientation de l’illustration. La partie supérieure de l’image montre le pelvis antérieur, tandis que la partie inférieure correspond au pelvis postérieur, accompagnées des parties gauches et droites de l’illustration.

Comme indiqué précédemment, nous commencerons par l’ostéologie du pelvis. Cela nous permettra de construire les structures anatomiques autour de lui et de nous donner une meilleure compréhension de la vue et du pelvis dans son ensemble.

Le premier composant osseux que nous examinerons est le sacrum. Vous pouvez l’observer ici dans une vue antérieure du pelvis. Comme vous pouvez le voir, il s’agit d’un os de forme irrégulière. Bien qu’il semble constitué d’un seul os, le sacrum est en réalité composé de cinq vertèbres fusionnées et il relie la colonne vertébrale aux ilions du pelvis. Voici, nous voyons donc le pelvis dans une vue postérieure ce qui est un très bon point de repère lorsqu’on examine des illustrations ou des images médicales. Très faciles à identifier sont les processus épineux et le canal sacral au niveau de la face postérieure. En revenant à la vue supérieure du pelvis, nous voyons la façon dont le sacrum triangulaire s’articule postérieurement avec les autres os du pelvis.

Les os suivants s’articulent donc avec le sacrum, comme nous venons de le voir, et je parle bien sûr des ilions, également appelés os iliaques. Ces os larges constituent une grande partie du pelvis osseux et vous les voyez surlignés en vert à gauche couvrant la partie postérieure du pelvis. Sur l’illustration à droite, nous observons l’ilion droit rejoindre le sacrum et le fémur s'asseoir dans l’acétabulum qui est constitué de différents os, dont l’ilion.

Les derniers os dont nous parlerons sont les pubis, également appelés os pubiens. Sur la partie gauche de cette illustration, le pubis est mis en évidence en vert dans une vue supérieure du pelvis. Comme vous pouvez le constater, seule une petite partie du pubis est visible de ce point de vue, car il est recouvert par d’autres structures. À droite, vous pouvez observer qu’il complète l’ouverture supérieure du pelvis vers l’avant et qu’il rejoint sa contrepartie au niveau de la ligne médiane, formant une articulation cartilagineuse appelée symphyse pubienne.

Sur cette illustration à droite, nous pouvons observer la symphyse pubienne dans une vue supérieure du pelvis où la vessie urinaire a été légèrement rétractée, ce qui nous permet d’apprécier la symphyse de ce point de vue.

Tous les trois os que nous venons de voir forment de chaque côté le bord du pelvis, ou la ligne terminale. Il s’agit d’une ligne osseuse qui encercle l’ouverture supérieure du pelvis. Nous pouvons voir une partie de cette ligne sur le côté gauche de l’illustration, tandis que du côté droit nous la voyons dans son ensemble ainsi que ses différents composants osseux.

Maintenant que nous avons fini la partie sur le pelvis osseux, il est temps d’ajouter les tissus mous qui forment la cavité pelvienne en forme de bol qui abrite tous les viscères pelviens. Nous découvrirons donc les muscles et les couches de fascia qui les recouvrent.

Le muscle grand psoas est le premier muscle que nous étudierons. Il s’agit d’un puissant fléchisseur de la hanche. Dans la vue supérieure, nous pouvons observer qu’il se trouve antérieurement à l’articulation formée par l’ilion et le sacrum, appelée articulation sacro-iliaque. Il traverse ensuite la cavité pelvienne vers l’avant pour passer en dessous du ligament inguinal. Sur l’illustration à droite, nous constatons que ce muscle s’étend de la colonne vertébrale lombaire vers le bas, traverse le pelvis et rejoint le petit trochanter au niveau de son insertion.

Le prochain muscle, le muscle iliaque, travaille ensemble avec le grand psoas comme fléchisseur de la hanche. Il se réunit avec les fibres musculaires du grand psoas pour former le muscle iliopsoas. Vous pouvez observer que le muscle iliaque est situé latéralement par rapport au grand psoas et antérieurement à l’aile de l’ilion qui lui fournit son origine. Voici, vous pouvez observer ce point d’attache sous un angle plus favorable et vous voyez bien sa relation avec le muscle grand psoas et l’ilion. Son trajet est similaire à celui du grand psoas : il traverse la cavité pelvienne vers l’avant, passe inférieurement au ligament inguinal, puis s’insère au niveau du petit trochanter du fémur.

Le muscle iliaque est recouvert d’une couche de tissu conjonctif appelée fascia iliaca, que vous voyez ici surligné en vert. Cette couche de tissu conjonctif enveloppe le muscle et se joint au fascia du grand psoas.

Passons maintenant à la paroi abdominale antérolatérale, qui est composée de trois couches musculaires du côté latéral et d’un seul muscle sur sa partie antérieure au niveau de la ligne médiane. La couche musculaire la plus superficielle de la partie latérale de l’abdomen est formée par le muscle oblique externe. Celui-ci contribue à l’augmentation de la pression intra-abdominale et aide à la flexion latérale ainsi qu'à la rotation du tronc. Il est intéressant de noter que les fibres musculaires de ce muscle se dirigent de la partie supérolatérale vers la partie inféromédiale, similaire à la direction de vos doigts lorsque vos mains se trouvent dans vos poches, comme le montre l’image à droite.

En avançant vers les couches plus profondes de la paroi abdominale, le prochain muscle de la partie latérale est le muscle oblique interne, dont les fibres sont perpendiculaires à celles du muscle oblique externe. Les muscles obliques externe et interne travaillent ensemble pour permettre la stabilisation, la rotation et la flexion latérale du tronc ainsi que l’augmentation de la pression intra-abdominale.

La couche la plus profonde des trois couches de la paroi abdominale latérale est formée par le muscle transverse de l’abdomen, mis en évidence en vert ici. Il se situe en profondeur des deux autres muscles précédemment mentionnés et ses fibres musculaires se dirigent, comme le nom l’indique, transversalement à travers le tronc de la partie médiale vers la partie latérale, créant ainsi un effet de corset.

Situé au centre de la paroi abdominale antérieure se trouve le muscle droit de l’abdomen. Il s’agit du muscle qui, lorsqu’il est bien développé, nous donne ce qu’on appelle un « sixpack ». Ce muscle est composé de paires rectangulaires de tissu musculaire reliées entre elles par des intersections tendineuses et divisées au niveau de la ligne médiane par la ligne blanche, dont nous parlerons plus tard dans ce tutoriel. Le muscle droit de l’abdomen nous permet la flexion du tronc vers l’avant contre une résistance. Il trouve son origine au niveau de la symphyse pubienne et de la crête du pubis, tandis que son insertion se trouve au niveau du processus xiphoïde et des cartilages des côtes 5 à 7.

Le muscle droit de l’abdomen est entouré d’une structure appelée la gaine du muscle droit de l’abdomen. Cette gaine fibreuse est formée par les aponévroses des muscles obliques externe et interne ainsi que du muscle transverse de l’abdomen. Sur l’illustration, nous pouvons observer que les tendons de ces muscles, également connus comme des aponévroses, se réunissent avant de se séparer à nouveau autour du ventre musculaire du droit de l’abdomen pour former les feuillets antérieur et postérieur. Cette configuration n’est présente qu’au-dessus de la ligne arquée.

Il est important de noter qu’en dessous de ce niveau, toutes les aponévroses se dirigent antérieurement du muscle droit abdominal et ne donnent donc aucune contribution postérieure. Mais ceci n’est pas visible au niveau montré sur cette illustration.

Passons maintenant à la ligne blanche. Comme mentionné précédemment, il s’agit de la structure qui divise les masses musculaires appariées du muscle droit abdominal. En examinant l’image à droite, surlignée en vert, nous pouvons voir la ligne blanche entre les ventres musculaires du muscle droit abdominal s’attachant supérieurement au processus xiphoïde et inférieurement à la symphyse pubienne. En passant à l’illustration à gauche, nous pouvons voir la ligne blanche en coupe transversale ainsi que les couches de la gaine du muscle droit abdominal, à droite et à gauche, qui se réunissent et fusionnent.

En plongeant en dessous du muscle droit de l’abdomen et des couches de sa gaine, nous trouvons une autre couche appelée fascia transversalis. Il est situé entre la gaine du muscle droit de l’abdomen et le péritoine pariétal, et il est en continuité supérieurement avec les fascias de la face inférieure du diaphragme ainsi qu’avec le fascia de l’ilion et du pelvis.

Le fascia transversalis présente un grossissement juste derrière le site du ligament inguinal et est appelé tractus iliopubien. Le tractus iliopubien passe au-dessus des vaisseaux iliaques externes qui se dirigent vers le membre inférieur à partir du pelvis. Cette structure est un repère important lors des réparations laparoscopiques des hernies.

Une autre couche de fascia qui peut être observée dans cette vue est le fascia obturateur interne. Cette couche de fascia recouvre le muscle obturateur interne, surligné en vert à droite, qui contribue à la paroi pelvienne latérale. Sur l’illustration à gauche, nous pouvons voir la petite région de fascia visible mise en évidence, car la vessie a été rétractée.

Lorsque nous regardons légèrement en dessous du fascia du muscle obturateur interne sur notre vue supérieure du pelvis, nous pouvons voir une autre couche de fascia, à savoir le fascia supérieur du diaphragme pelvien. Celui-ci recouvre la partie supérieure du muscle élévateur de l’anus. L’élévateur de l’anus contribue au diaphragme pelvien et assure le maintien en place des organes pelviens au sein de la cavité pelvienne. Nous ne pouvons voir qu’une petite partie de celui-ci sur l’image, puisque les organes situés au-dessus nous empêchent de le voir dans son ensemble.

Le muscle élévateur de l’anus s’attache à des points d’insertions osseux au niveau des faces antérieure et postérieure. Sa partie moyenne en revanche s'attache au niveau d’un grossissement de fascia du muscle obturateur interne, que nous venons de voir, pour former l’arc tendineux du muscle élévateur de l’anus.

La dernière structure de la paroi abdominale dont nous parlerons est l’anneau inguinal profond. L’anneau inguinal profond est un élément important du corps humain, particulièrement chez les individus masculins, car il marque le début du canal inguinal. Dans ce cas, il donne passage au conduit déférent qui se dirige des testicules vers la cavité pelvienne. Chez les individus féminins, il donne en revanche passage au ligament rond de l’utérus qui entre dans le canal inguinal, comme vous pouvez l’observer sur cette image.

Examinons maintenant les viscères du pelvis féminin, dont la fonction est l’excrétion de produits de déchets et la reproduction. Les viscères dont je parle sont bien sûr le rectum, le col de l’utérus ainsi que l’utérus et la vessie urinaire. Les viscères pelviens présentent de nombreuses structures associées qui les soutiennent dans leur fonction et assurent leur maintien en place à l’intérieur de leur enveloppe musculaire et osseuse du pelvis. Passons maintenant du côté postérieur vers le côté antérieur et abordons ces différentes structures.

La structure viscérale la plus postérieure du pelvis dont nous parlerons est le rectum. Nous le voyons à gauche mise en évidence en vert en avant du sacrum. Le rectum est l’un des derniers éléments du tractus gastro-intestinal. Il est en continuité avec le côlon sigmoïde, comme vous pouvez le constater sur l’illustration à droite, et il se tourne vers le bas en direction du canal anal. Le point de jonction entre le côlon sigmoïde et le rectum est au niveau de la troisième vertèbre sacrée, et le rectum se termine au niveau où il passe à travers le muscle élévateur de l’anus.

Il existe quelques structures et espaces autour environnant le rectum qui sont utiles à connaître. Une première structure est le fascia rectal, une couche qui entoure le rectum, comme vous pouvez le voir surligné en vert. Le fascia rectal présente deux prolongements qui attachent le rectum aux parois latérales du pelvis osseux et sont connus sous le nom de fascias rectosacraux. Ces projections bilatérales ancrent le rectum en place et réduisent le risque de déplacement.

En le suivant latéralement, nous constatons qu’il est rattaché à un tissu conjonctif situé juste antérieurement au sacrum, qui est bien sûr le fascia présacré. Cette couche est également connue sous le nom de lame présacrée de Cordier et Chatain, et s’étend latéralement en continuité avec le fascia pariétal du pelvis. Cependant, entre le fascia présacré et les fascias rectal et rectosacral plus antérieurs, il existe un espace potentiel appelé espace présacral ou espace rétrorectal. Cet espace abrite certaines des structures neurovasculaires dont nous parlerons plus tard dans ce tutoriel.

Le rectum et les structures associées de tissu conjonctif composent la face postérieure des viscères du pelvis féminin. Avançons alors un peu vers l’avant pour aborder la prochaine structure viscérale.

Voici en vert, nous voyons le col de l’utérus, qui se trouve antérieurement au rectum sur le côté gauche de l’illustration. À ce niveau, c’est le col de l’utérus qui est montré sur l’image, mais si la dissection était un peu plus vers le haut, le corps ou même le fundus de l'utérus seraient visibles. Le col de l’utérus est une composante du système reproductif féminin qui relie la partie supérieure du vagin à la cavité utérine. Il est maintenu en place dans la cavité pelvienne par une série de fascias et de ligaments. Cependant, il ne s’agit pas de ligaments typiques comme ceux du système musculo-squelettique.

Ces ligaments sont des condensations de fascias ou de péritoine. Cette structure que nous pouvons observer sur cette vue supérieure est le ligament transverse du col de l’utérus, plus communément appelé ligament cardinal. Il s’étend latéralement du col de l’utérus vers la paroi latérale du pelvis au niveau de la région du fascia obturateur dont nous avons parlé précédemment.

En passant vers l’avant à partir du col de l’utérus, nous rencontrons la vessie urinaire, que nous voyons sur cette illustration. Elle est responsable du stockage de l’urine excrétée par les reins et transportée vers la vessie par les uretères. Au niveau du plancher de la vessie, dans cette vue, nous pouvons voir une petite ouverture appelée orifice de l’urètre, par où l’urine est évacuée lors de la miction. Dans cette vue supérieure, de nombreuses structures de tissu conjonctif associées à la vessie sont visibles et nous allons les passer en revue.

Nous voyons ici le ligament latéral de la vessie. Il s’agit d’une condensation du fascia endopelvien, qui s’étend de la vessie latérale à la paroi de la cavité pelvienne et qui constitue une voie de passage pour les structures neurovasculaires menant à la vessie. La structure suivante est le ligament médial pubovésical, qui passe antérieurement à partir du cou de la vessie vers l’arcade pubienne pour la maintenir en place. Au centre antérieur, nous trouvons le ligament ombilical médian, qui est en effet un reliquat d’une structure embryonnaire, à savoir de l’ouraque, qui draine la vessie du fœtus et passe par le cordon ombilical.

Lorsque nous nous éloignons légèrement de la ligne médiane, nous rencontrons le ligament ombilical médial. Celui-ci, comme le ligament ombilical médian, court supérieurement le long de la paroi abdominale interne et est un reliquat de l’artère ombilicale fœtale qui s’oblitère et ne remplit plus aucune fonction après la naissance.

Enfin, la dernière structure de tissu conjonctif que nous aborderons aujourd’hui est le fascia ombilico-prévésical. Il s’agit d’une fine couche qui s’étend du ligament ombilical médial d’un côté vers le ligament correspondant de l’autre côté.

Voilà, maintenant que nous avons examiné les os, les parois du pelvis et les structures viscérales, intéressons-nous à la dernière catégorie de structures anatomiques de ce tutoriel : les structures vasculaires. Alors que nous nous consacrons à la vascularisation, essayez de garder en tête les structures que nous venons d’étudier, car cela vous aidera à mieux retenir l’ensemble des informations de ce tutoriel et de progresser dans votre apprentissage.

Commençons par cette petite artère, qui peut être observée plus clairement sur l’illustration à droite. Il s’agit d’un rameau de l’aorte qui naît à peu près au niveau de la bifurcation et elle est connue sous le nom d’artère sacrale médiane. L’artère sacrale médiane chemine inférieurement le long de la ligne médiane antérieure du sacrum. Ici à gauche, si nous regardons de plus près, nous pouvons voir son parcours dans l’espace présacré.

Vous souvenez-vous de l’espace potentiel entre le fascia présacré et les fascias rectal et rectosacral ? Et voilà, vous remarquez peut-être également, que cette artère est appariée avec une veine qui porte le même nom.

Examinons maintenant les vaisseaux sanguins les plus évidents dans cette vue antérieure : les artères et les veines iliaques externes. Sur l’illustration de gauche, les artères sont mises en évidence en vert et une petite partie des veines est également visible. L’artère iliaque externe est une branche de l’artère iliaque commune, comme vous pouvez le voir sur la droite. Elle se dirige vers l'avant et passe en dessous du ligament inguinal. Le ligament inguinal est une structure de tissu conjonctif qui relie l’épine iliaque antérieure supérieure au tubercule pubien. Lorsque ces vaisseaux sanguins passent en dessous de ce ligament, leurs noms changent et nous les appelons désormais artère et veine fémorale, car ils irriguent et drainent le membre inférieur.

Leurs partenaires, qui prennent également naissance des vaisseaux sanguins iliaques communs, sont l’artère et la veine iliaque interne. Il s’agit des vaisseaux les plus importants pour le pelvis et ses viscères, car ils irriguent et drainent le sang de cette région. Peut-être avez-vous déjà remarqué que les vaisseaux iliaques internes sont particulièrement petits par rapport aux vaisseaux iliaques externes. Ceci est dû au fait que l’artère iliaque interne se ramifie et donne naissance à de nombreuses artères qui irriguent les différentes régions du pelvis.

Nous examinerons maintenant ces deux artères principales qui traversent le bassin et nous identifierons certaines de leurs branches visibles sur cette vue. En commençant par l'artère iliaque externe, le premier rameau à nommer est l'artère circonflexe iliaque profonde. Ce vaisseau naît juste avant que l'artère iliaque externe ne passe en dessous du ligament inguinal. Elle entoure latéralement l'intérieur ou la face profonde de l'ilion, en contournant vers l'arrière, ce qui lui donne son nom. Elle irrigue l'ilion, les muscles qui se trouvent dans la fosse iliaque ainsi que le muscle iliaque, que nous avons mentionné précédemment dans ce tutoriel. Associée à cette artère, nous pouvons également observer la veine circonflexe iliaque profonde juste en dessous de l'artère.

Le rameau suivant de l'artère iliaque externe est l'artère épigastrique inférieure, qui naît à peu près au même endroit que l'artère circonflexe iliaque profonde, mais suit un parcours différent. Elle se dirige supéromédialement et antérieurement au fascia transversalis en direction du muscle droit de l'abdomen et constitue le principal apport sanguin de ce muscle. Ce vaisseau est également un repère clinique important dont nous parlerons à la fin de ce tutoriel.

Un petit rameau de l'artère épigastrique inférieure descend inféromédialement le long du pubis et peut s'anastomoser avec l'artère obturatrice afin d’alimenter les muscles de la loge médiale de la cuisse.

Nous aborderons maintenant les rameaux de l'artère iliaque interne, vus depuis cette vue supérieure du pelvis féminin. Le premier rameau que nous examinerons est l'artère ombilicale, surlignée en vert. Cette artère naît de l'artère iliaque interne et se dirige vers l'avant pour finalement devenir le ligament ombilical médial, dont nous avons déjà parlé. Cette partie proximale de l'artère reste ouverte car ses branches irriguent les organes de la région. Cependant, sa partie distale n'est pas nécessaire et devient donc fibreuse.

Les rameaux de l’artère ombilicale sont appelés artères vésicales supérieures. Il s’agit généralement d’un certain nombre de petits vaisseaux qui alimentent la partie supérieure de la vessie. Nous pouvons les observer à gauche sur cette vue supérieure, à travers le fascia pelvien condensé.

Le prochain rameau important de l'artère iliaque interne est l'artère obturatrice, et si vous connaissez l'anatomie musculosquelettique, vous vous souviendrez que l'artère obturatrice alimente la loge médiale de la cuisse. Elle naît toutefois dans le pelvis, puis se dirige vers l'avant en passant par le canal obturateur pour atteindre le membre inférieur.

L'artère suivante est extrêmement importante dans le pelvis féminin, car elle est responsable de l’alimentation sanguine de l'utérus, voilà pourquoi elle est à juste titre connue sous le nom d'artère utérine. Cette artère passe par le ligament cardinal, puis se ramifie vers le haut et vers le bas pour irriguer la partie supérieure du système reproducteur féminin. Sur cette illustration, nous pouvons voir le parcours des artères utérines des deux côtés.

L'artère suivante est l'artère rectale moyenne, qui naît de l'artère iliaque interne et se dirige vers le bas pour atteindre le tiers moyen du rectum. Elle s'anastomose avec les artères rectales supérieure et inférieure pour irriguer cette région. Sur cet agrandissement, nous pouvons la voir mise en évidence en vert alors qu’elle passe à travers le fascia pelvien, ensemble avec beaucoup d'autres vaisseaux.

Outre les rameaux des artères iliaques interne et externe, l’irrigation du pelvis peut être réalisée par d’autres vaisseaux, dont l'artère ovarienne. Ces artères naissent directement de l'aorte des deux côtés, au niveau de la vertèbre L2, et descendent dans le pelvis pour alimenter les ovaires et les trompes utérines. Sur l’illustration de gauche, nous pouvons voir qu'elle traverse le ligament ovarien pour atteindre la région où se trouverait l'ovaire dans cette vue. Sur la droite, nous pouvons observer son parcours depuis l'aorte jusqu'à la région du bassin.

La dernière structure vasculaire dont nous parlerons est la veine dorsale profonde du clitoris. Cette veine peut être observée en avant de la vessie avant qu'elle pénètre dans le triangle urogénital afin de drainer le sang du clitoris. Elle draine ce sang dans le plexus veineux vésical qui entoure la partie inférieure de la vessie.

J’espère que vous vous souvenez que nous avons mentionné précédemment que l'artère épigastrique inférieure est un point de repère clinique important. Il s’agit en effet de la structure qui marque la limite entre une hernie inguinale directe et une hernie inguinale indirecte. Vous vous demandez peut-être ce qu'est une hernie inguinale ? Eh bien, une hernie inguinale est une protrusion de l'intestin à travers la paroi abdominale antérieure. Cette condition est plus généralement fréquente chez les hommes que chez les femmes. Lorsqu'elle se produit latéralement par rapport à l'artère épigastrique inférieure, elle est classée comme indirecte, tandis qu' elle est classée comme directe lorsqu’elle se produit médialement à ce vaisseau.

Aujourd’hui, nous nous concentrerons sur la hernie inguinale directe, car la protrusion traverse une région appelée triangle de Hesselbach. Les limites du triangle de Hesselbach, également appelé triangle inguinal, sont données latéralement par l'artère épigastrique inférieure, médialement par le bord latéral du muscle droit de l'abdomen et inférieurement par le ligament inguinal.

Voilà, nous sommes finalement arrivés à la fin de ce tutoriel. J'espère qu’il vous a plu et que vous en avez retiré pleins de connaissances sur les différentes structures visibles à partir d'une vue supérieure du pelvis féminin. Merci de m’avoir rejoint et bonne continuation !