Videoaula: Vista superior da pelve feminina

Oi pessoal! Aqui é a Amanda do Kenhub e hoje nós vamos falar sobre a anatomia da pelve feminina por uma vista superior. A pelve feminina se diferencia da pelve masculina em vários aspectos, como o tamanho e o formato da pelve óssea, mas também pelos seus órgãos internos, devido à presença do útero, dos ovários e da vagina superior.

Isto, é claro, tem implicações na forma da pelve, que deve ser compreendida por quem estuda anatomia, bem como sua interpretação nas imagens médicas. Por isso, nesta videoaula, nós vamos dividir os diferentes componentes da pelve feminina ao comparar cada um deles na seguinte ordem: primeiro vamos começar com os ossos visíveis da pelve; depois as estruturas da parede abdominal, que incluem os músculos e as camadas de fáscia; então vamos discutir as vísceras pélvicas, suas estruturas e vasos associados e, finalmente, faremos uma correlação clínica no final desta videoaula.

Antes de continuarmos, eu gostaria de te introduzir à ilustração que usaremos durante nosso estudo. Nesta ilustração, estamos olhando para dentro da cavidade pélvica. O peritônio, que normalmente formaria o teto, foi removido para nos permitir ver as estruturas abaixo. Então antes de tudo, vamos ter certeza de que entendemos a orientação desta imagem.

Bem, o topo da imagem é a pelve anterior, a parte de baixo é a pelve posterior e aí temos os lados direito e esquerdo da imagem. Como mencionado antes, vamos começar com os ossos da pelve e isso nos permitirá construir as estruturas anatômicas sobrepostas, o que vai nos dar uma noção melhor desta vista e da pelve como um todo.

O primeiro osso que veremos é o sacro. Então aqui podemos ver o sacro por uma vista anterior da pelve e, como você pode ver, ele é um osso de formato irregular e, apesar de parecer um osso único, o sacro é na verdade formado por cinco vértebras fundidas e liga a coluna vertebral aos ossos ilíacos da pelve.

Então aqui nós vemos o sacro em uma vista posterior e ele é um ótimo ponto de referência para te orientar quando você for analisar ilustrações ou imagens médicas. Facilmente identificável na sua vista posterior, estão os processos espinhosos e o canal sacral.

Então voltando para a vista superior dos ossos da pelve, podemos ver o sacro triangular se articulando posteriormente com os outros ossos da pelve.

Os próximos ossos se articulam com o sacro, como acabamos de ver, e eles são os ílios ou os ossos ilíacos e esses ossos largos formam uma grande porção dos ossos da pelve, o que pode ser visto à esquerda, destacado em verde, cobrindo a parte posterior da pelve. Na imagem da direita, podemos ver o ílio direito se ligando ao sacro e também o fêmur se articulando ao acetábulo, o qual o ílio contribui na sua formação.

Os últimos ossos que vamos mencionar são os ossos púbicos e eles também são conhecidos simplesmente por púbis. Então nessa ilustração da esquerda, você pode ver o osso púbico destacado, em uma vista superior da pelve. E como você pode ver, somente uma pequena parte do púbis é visível nesta perspectiva, já que ele é encoberto por outras estruturas, mas na direita, podemos visualizar ele completando a entrada pélvica anteriormente e se unindo na linha média por uma articulação cartilaginosa conhecida como sínfise púbica.

Na ilustração que agora aparece no lado direito da sua tela, podemos ver a sínfise púbica por uma vista superior da pelve e, nesta ilustração, a bexiga urinária foi afastada um pouco, para permitir uma vista das estruturas sob essa perspectiva.

Todos os três ossos previamente mencionados, de cada lado, formam a cavidade pélvica ou a linha terminal, que é uma linha óssea que circunda a entrada da pelve, onde os órgãos pélvicos estão alojados - e nós podemos ver um componente desta linha na nossa imagem da esquerda - e na da direita, você pode ver toda a linha e cada componente ósseo.

Então agora que vimos os ossos pélvicos, está na hora de adicionar as estruturas de tecidos moles que formam a cavidade pélvica, em formato de bacia, e abriga as vísceras pélvicas. Essas estruturas incluem os músculos e suas camadas de fáscia.

O psoas maior será o primeiro músculo que vamos identificar e este poderoso músculo é um forte flexor da articulação do quadril. Da vista superior, podemos ver que ele está anterior à articulação entre o ílio e o sacro - a articulação sacroilíaca. Depois, ele passa anteriormente através da cavidade pélvica para atravessar inferiormente abaixo do ligamento inguinal e, nesta imagem da direita, podemos ver que este músculo se estende para baixo da coluna lombar e cursa através da pelve para alcançar o trocanter menor do fêmur, onde ele se insere.

Esse próximo músculo, o músculo ilíaco, na verdade trabalha junto com o psoas maior como um flexor do quadril e vai se juntar com as fibras musculares do psoas maior para formar o músculo iliopsoas. E aqui podemos ver que o músculo ilíaco está localizado lateral ao psoas maior e anterior à asa do ílio, que
é seu local de origem.

E esta origem é melhor vista aqui, onde sua relação com o psoas maior e com o ílio é bem clara. Mas assim como o psoas maior, ele cursa anteriormente na cavidade pélvica, inferior ao ligamento inguinal e se insere no trocanter menor do fêmur.

Recobrindo o músculo ilíaco, existe uma camada de tecido conjuntivo chamada de fáscia ilíaca e ela pode ser vista aqui destacada em verde. Esta camada de tecido conjuntivo apenas cobre o músculo e vai se unir à fáscia do psoas maior.

OK, então agora vamos discutir a parede abdominal ântero-lateral. Esta parede é formada por três camadas de músculos lateralmente e um músculo anteriormente na linha média. O músculo mais superficial da vista lateral do abdômen é o oblíquo externo e este músculo contribui para o aumento da pressão intra-abdominal e ajuda na flexão lateral, bem como na rotação do tronco.

Então vale a pena notar que as fibras musculares do oblíquo externo correm súpero-lateralmente a ínfero-lateralmente, semelhante à orientação dos seus dedos quando suas mãos estão nos seus bolsos, o que pode ser visualizado na imagem da direita.

À medida que nos aprofundamos na parede abdominal, o próximo músculo da parte lateral é o oblíquo interno e as fibras deste músculo correm perpendicular às fibras do oblíquo externo.

Esse músculo também trabalha junto com o músculo oblíquo externo para permitir estabilização, rotação e flexão lateral do tronco, enquanto também contribui para o aumento na pressão intra-abdominal.

A mais profunda dentre as três camadas da parede abdominal lateral é formada pelo transverso do abdômen, que pode ser visto aqui à esquerda, colorido em verde. Ele fica profundamente aos outros dois músculos mencionados antes e a orientação das fibras desse músculo, como o nome sugere, segue um curso transverso, de maneira a cruzar o corpo de medial para lateral, criando um efeito de espartilho.

Essa massa de músculo central localizada na parede abdominal anterior é chamada de reto abdominal e é este músculo que, quando bem definido, nos dá a chamada barriga de tanquinho.

Entretanto, este músculo é composto por pares retangulares de tecido muscular conectados por três ou mais intersecções tendíneas e divididas na linha média pela linha alba, que será discutida mais à frente nesta videoaula. O músculo reto abdominal nos permite dobrar nosso tronco para a frente e está ligado
à sínfise púbica e à crista púbica proximalmente.

Distalmente, ele se liga ao processo xifóide e da quinta à sétima cartilagens costais. O músculo reto abdominal está encapsulado em algo que chamamos de bainha do reto. Bem, essa bainha fibrosa é formada pelos tendões aponeuróticos dos músculos oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdômen.

Nesta imagem, podemos ver que os tendões, também conhecidos como aponeuroses desses músculos, se juntam antes de se dividirem ao redor do ventre muscular do reto abdominal, para formar os folhetos anterior e posterior. E essa configuração ocorre acima de um ponto chamado de linha arqueada.

E devemos notar que abaixo deste nível, todas as camadas aponeuróticas se movem anteriormente ao reto abdominal, não deixando nenhuma contribuição posterior, entretanto, isso não é visto neste nível.

Então vamos falar agora da linha alba. Ela foi mencionada antes por ser a divisão entre o par de massas musculares do reto abdominal e se você olhar nesta imagem da direita, destacada em verde, podemos ver a linha alba entre os ventres do reto abdominal, se ligando ao processo xifóide superiormente e à sínfise púbica inferiormente.

Agora, olhando na imagem da esquerda, podemos ver a linha alba em um corte transverso e que as camadas da bainha do reto à direita e à esquerda se juntam e se fundem.

A medida que nos aprofundamos no reto abdominal e nas camadas da bainha do reto, temos uma outra camada, que é a fáscia transversal. Ela está situada entre a bainha do reto e o peritônio parietal, continuando superiormente com as fáscias da região inferior do diafragma e com a fáscia do ílio e da pelve.

A fáscia transversal é um pouco mais espessa logo atrás do ligamento inguinal e isto é chamado de trato iliopúbico. O trato iliopúbico se arqueia sobre os vasos ilíacos externos, que estão no seu caminho, indo da pelve em direção à coxa. Esta estrutura é uma importante referência no reparo laparoscópico de hérnias.

Outra camada de fáscia que pode ser vista por esta perspectiva é a fáscia obturatória. Essa camada de fáscia recobre o músculo obturador interno, que é visto destacado em verde à direita, e este músculo contribui na parede pélvica lateral.

Na imagem da esquerda, podemos ver destacada uma pequena área de fáscia visível, uma vez que a bexiga foi afastada do nosso caminho. Então se nós olharmos um pouco inferiormente à fáscia do obturador interno na nossa vista superior da pelve, podemos ver uma outra camada de fáscia, que cobre a porção superior de um músculo chamado de levantador do ânus.

O levantador do ânus contribui com o diafragma pélvico e se contrai para manter a localização dos órgãos pélvicos na cavidade pélvica. E só podemos ver uma pequena parte dele na imagem da esquerda, pois o órgão se localiza logo acima dele e nos impede de visualizá-lo como um todo.

Bem, o músculo levantador do ânus só se liga ao osso lateralmente nas suas pontas anterior e posterior, enquanto sua porção média não o faz, mas ela se liga ao espessamento da fáscia do obturador interno, que vimos previamente, para formar o que chamados de arco tendinoso do levantador do ânus.

A última característica da parede do corpo que vamos destacar é o anel inguinal profundo, que é muito importante para o corpo humano, particularmente para os homens, já que ele marca o início do canal inguinal,
permitindo a passagem dos ductos deferentes dos testículos para a cavidade pélvica. Entretanto, nas mulheres, ele permite que o ligamento redondo do útero entre no canal inguinal, o que podemos ver aqui nesta imagem.

Então agora vamos ver as vísceras da pelve feminina, que permitem que a excreção de resíduos e a reprodução ocorram. Essas estruturas incluem o reto, o colo do útero, o útero e a bexiga urinária.

Os órgãos pélvicos possuem várias estruturas associadas que ajudam nas suas funções e os mantêm na sua localização dentro da proteção óssea e muscular da pelve. E vamos começar de posterior para anterior ao discutir essas estruturas.

A estrutura mais posterior da pelve que vamos mencionar é o reto, e podemos ver o reto à esquerda, destacado em verde, anterior ao sacro. O reto marca um dos componentes finais do trato gastrointestinal e é uma continuação do cólon sigmóide, como podemos ver na imagem da direita. Ele faz uma curva inferiormente em direção ao canal anal. O ponto onde o cólon sigmóide se torna o reto é a terceira vértebra sacral e ele termina quando passa através do levantador do ânus.

Ao redor do reto, existem algumas estruturas e espaços que devemos conhecer e o primeiro deles é a fáscia retal, uma camada de fáscia que circunda o reto, como você pode ver aqui destacada em verde. A fáscia retal tem duas projeções que ligam o reto às paredes laterais da pelve óssea e elas são conhecidas como fáscia reto-sacral. Essas projeções bilaterais ancoram o reto e reduzem a chance de deslizamento.

Seguindo lateralmente, podemos ver que ele se conecta com um tecido conjuntivo que está logo anterior ao sacro e esta é a fáscia pré-sacral. Esta camada também é conhecida como fáscia de Waldeyer e se expande lateralmente para se continuar com a fáscia parietal da pelve. Entretanto, entre a fáscia pré-sacral e as fáscias mais anteriores, retal e reto-sacral, existe um espaço potencial que é o espaço pré-sacral. Este espaço abriga algumas estruturas neurovasculares que vamos discutir mais a frente nesta videoaula.

O reto e seu tecido conjuntivo associado formam a face posterior das vísceras pélvicas femininas, então agora vamos um pouco mais anteriormente e discutir a próxima importante estrutura visceral. Em verde, podemos ver o colo uterino posicionado anterior ao reto, do lado esquerdo da imagem. Neste nível é o colo que nós vemos, porém, se dissecarmos um pouco mais superiormente, nós veríamos o corpo ou até o fundo do útero, o que pode ser visto à direita.

O colo uterino é um componente do sistema reprodutor feminino, que conecta a vagina superior à cavidade uterina. Ele é mantido em sua posição na cavidade pélvica por uma série de fáscia e ligamentos, entretanto, esses não são os ligamentos que pensamos quando descrevemos as estruturas do sistema musculoesquelético. Bem, esses ligamentos são condensações da fáscia ou peritônio e a estrutura que nós podemos ver nesta vista superior é o ligamento cervical transverso, também referido como ligamento cardinal. Este ligamento se estende lateralmente do colo uterino até a parede lateral da pelve, na área da fáscia obturatória, que mencionamos anteriormente nesta videoaula.

OK, então indo mais anteriormente a partir do colo uterino, chegamos até a bexiga urinária. Nesta imagem, podemos ver a bexiga urinária, que é responsável pelo armazenamento da urina excretada pelos rins, que é depositada na bexiga pelos ureteres.

Nesta vista, no assoalho da bexiga, podemos ver uma abertura, que é o orifício uretral, onde a urina é liberada pela bexiga durante a micção. Nesta vista superior, existem várias estruturas de tecido conjuntivo visíveis associadas com a bexiga e nós vamos vê-las agora.

Então aqui nós vemos o ligamento lateral da bexiga e essa conexão é uma condensação da fáscia endopélvica que se estende da bexiga lateral até a parede da cavidade pélvica e ele é um caminho para estruturas neurovasculares que seguem em direção à bexiga.

A seguir está o ligamento pubovesical medial, que passa anteriormente, indo do colo da bexiga ao arco do púbis, mantendo-a no lugar. E centralmente e anteriormente, nós temos o ligamento umbilical mediano e essa estrutura é um remanescente de uma estrutura embriológica - o úraco - que drena a bexiga do feto e segue até o cordão umbilical.

E se nos afastarmos um pouco da linha média, chegaremos ao ligamento umbilical medial, uma estrutura que, assim como o ligamento umbilical mediano, corre superiormente ao longo da parede abdominal interna e é um remanescente da artéria umbilical fetal, que se torna obliterada e não possui função após o nascimento.

E finalmente, a última estrutura de tecido conjuntivo que vamos discutir é a fáscia pré-vesical umbilical, uma fina camada que se estende do ligamento umbilical medial de um lado ao ligamento correspondente do outro lado.

Beleza, então agora que vimos os ossos, as paredes da pelve e as estruturas viscerais, vamos aprender os aspectos finais da anatomia, que são os vasos sanguíneos.

Então à medida que formos discutindo os vasos, tente se lembrar das estruturas que nós já mencionamos, pois isso ajudará a juntar todas as informações desta videoaula e a melhorar o seu aprendizado.

Essa pequena artéria, que é um pouco melhor visualizada nessa imagem da direita, é um ramo da aorta, aproximadamente na região onde ela se bifurca, e esta é a artéria sacral mediana. A artéria sacral mediana corre inferiormente ao longo da linha média anterior do sacro e, à esquerda, se olharmos com atenção, podemos vê-la passando pelo espaço pré-sacral. Então, lembra daquele espaço potencial entre a fáscia pré-sacral e as fáscias retal e reto-sacral?

Você também deve ter percebido à esquerda que, pareada com a artéria está a veia de mesmo nome.

Então agora vamos ver aqueles que devem ser os vasos sanguíneos mais evidentes na vista superior, que são as artérias e veias ilíacas externas. Na imagem da esquerda, podemos ver a artéria destacada em verde e parte da veia. A artéria ilíaca externa é um ramo da artéria ilíaca comum, como vista à direita, e ela cursa anteriormente, abaixo do ligamento inguinal.

O ligamento inguinal é uma estrutura de tecido conjuntivo que conecta a espinha ilíaca ântero-superior ao tubérculo púbico e, quando os vasos passam debaixo do ligamento inguinal, eles mudam de nome para artéria e veia femorais, que vão suprir e drenar os membros inferiores.

Então esse par que surge dos vasos ilíacos comuns são a artéria e a veia ilíaca interna, que são os vasos mais importantes para a pelve e seus órgãos, pois eles suprem essa região e drenam o seu sangue.

Você deve ter observado que a ilíaca interna é particularmente pequena quando comparada com os vasos ilíacos externos e isto é porque, à medida que a artéria ilíaca interna se ramifica, ela dá origem a numerosas artérias para suprir as várias regiões da pelve.

Agora vamos ver essas duas principais artérias que viajam através da pelve e nomear alguns de seus ramos, que podemos identificar nesta vista.

Então começando com a artéria ilíaca externa, o primeiro ramo a nomear é a artéria ilíaca circunflexa profunda, que se origina logo antes da artéria ilíaca externa passar sob o ligamento inguinal. Ela cursa lateralmente ao redor do interior da parte profunda do ílio, curvando para trás, o que justifica seu nome. Ela supre o ílio e os músculos da fossa ilíaca, bem como os músculos ilíacos, que mencionamos anteriormente.

Pareada a esta artéria, também podemos ver a veia ilíaca circunflexa profunda, logo abaixo da artéria. O próximo ramo da artéria ilíaca externa é a artéria epigástrica inferior e ela se origina aproximadamente no mesmo lugar que a artéria ilíaca circunflexa, mas ela tem um curso diferente. Ela corre súpero-medialmente, anterior à fáscia transversal, em direção ao músculo reto abdominal e ela é a principal fonte de suprimento sanguíneo deste músculo. E esse vaso também é uma importante referência clínica, o que vamos discutir no final da videoaula.

Um pequeno ramo da artéria epigástrica inferior desce ínfero-medialmente ao longo do púbis e pode se anastomosar com a artéria obturatória. Ele supre o compartimento medial da coxa.

OK, agora vamos seguir para discutir os ramos da artéria ilíaca interna, vistos na perspectiva superior da pelve feminina. E o primeiro ramo que vamos ver é a artéria umbilical, aqui vista destacada em verde. Esta artéria se origina da artéria ilíaca interna e cursa anteriormente, até que se torna o ligamento umbilical medial, que nós já mencionamos.

E essa parte da artéria continua patente e aberta, pois seus ramos suprem os órgãos dessa região. Entretanto, a porção distal é desnecessária e, por isso, se torna fibrótica. Os ramos da artéria umbilical são chamados de artérias vesicais superiores e eles são geralmente um grupo de pequenos vasos que suprem a porção superior da bexiga. Nós podemos ver esses vasos do lado esquerdo da vista superior, através da fáscia pélvica condensada.

O próximo grande ramo da artéria ilíaca interna é a artéria obturatória e se você conhece a sua anatomia musculoesquelética, você se lembrará que a artéria obturatória supre o compartimento medial da coxa. Entretanto, ela se origina da pelve e cursa anteriormente, passando através do canal obturatório
para chegar ao membro inferior.

Essa próxima artéria é muito importante na pelve feminina, pois ela supre o útero, motivo pelo qual ela é chamada artéria uterina. Ela viaja dentro do ligamento transverso do colo e depois dá ramos tanto superiormente, quanto inferiormente para suprir o trato reprodutivo superior. Nesta imagem, podemos ver as artérias uterinas em ambos os lados, seguindo seu curso.

A próxima artéria é a artéria retal média, que surge da artéria ilíaca interna e então cursa inferiormente para chegar ao terço médio do reto e se anastomosar com as artérias retais superior e inferior, para fornecer sangue para esta área. E podemos ver essa artéria magnificada em verde, passando através da fáscia pélvica, como tantos outros vasos.

Então além dos ramos das artérias ilíacas interna e externa, o sangue pode chegar à pelve através de outras rotas, uma das quais é a artéria ovariana. Esta artéria se origina da aorta, em ambos os lados a nível da vértebra L2, e vai até a pelve para suprir os ovários e as trompas de Falópio. Na imagem da esquerda, podemos vê-la correndo através do ligamento ovariano para chegar até a área onde o ovário estaria nesta vista, e, à direita, podemos ver seu curso, da aorta até a região da pelve.

A última estrutura vascular que vamos mencionar é a veia dorsal profunda do clitóris. Esta veia pode ser vista anteriormente à bexiga, antes dela entrar no triângulo urogenital, para drenar o sangue do clitóris. Ela drena o sangue no plexo de veias que circundam a região inferior da bexiga.

OK, mais cedo nesta videoaula, nós mencionamos que a artéria epigástrica inferior é um importante ponto de referência clínico, isto porque ela é a borda que define entre uma hérnia inguinal direta e indireta. Você deve estar se perguntando: - O que é uma hérnia inguinal?

Bem, uma hérnia inguinal é uma perfuração da parede abdominal anterior através da qual o intestino passa e, quando ela ocorre lateral à artéria epigástrica inferior, ela será classificada como indireta e quando ela ocorre medial a este vaso, ela será classificada como direta.

Então nós vamos focar na hérnia inguinal direta, na qual a perfuração passa através de uma área chamada triângulo de Hesselbach. E os limites do triângulo de Hesselbach são: lateralmente a artéria epigástrica inferior, medialmente a borda lateral do músculo reto abdominal e, inferiormente o ligamento inguinal.

Beleza, agora chegamos ao fim do tutorial. Obrigada por ficar até o final. Esse é um dos grandes! Antes de eu deixar você ir, vamos recapitular rapidamente o que aprendemos.

Nós começamos olhando os ossos da pelve feminina, estudando o sacro, o ílio e o púbis. Depois nós vimos a linha terminal, que marca a entrada pélvica. Em seguida, vimos as estruturas da parede abdominal, particularmente os músculos - o psoas maior e os músculos da parede abdominal anterior, que incluem o oblíquo externo, o oblíquo interno e o músculo transverso do abdômen.

Nós também vimos o músculo reto abdominal, bem como algumas fáscias abdominais, a bainha do reto, a linha alba, a fáscia transversal, a fáscia obturatória, a fáscia superior do levantador do ânus e o anel inguinal profundo. Aí nós fomos para as vísceras da pelve e suas estruturas relacionadas e vimos o reto e o tecido conjuntivo do reto, o colo uterino, a bexiga urinária e os ligamentos associados ao colo uterino e à bexiga.

Na sequência, vimos os vasos sanguíneos da pelve feminina, estudando as principais artérias, como a artéria sacral mediana, a artéria ilíaca externa e seus ramos, bem como a artéria ilíaca interna e seus ramos e também vimos vasos adicionais, como a artéria ovariana e a veia profunda do clitóris.

E, finalmente, vimos os limites do triângulo de Hesselbach, que nos ajuda a definir as hérnias.

Espero que você tenha gostado deste tutorial e tenha aprendido as estruturas que podem ser identificadas na vista superior da pelve feminina.

Obrigada por assistir e bons estudos!