Videoaula: Nível da primeira vértebra cervical (atlas)

É verão. O tempo está escaldante e a maioria de nós apenas não se cansa de água. É a maneira perfeita de se refrescar do calor do verão, não é? Água fria, com um leve toque de adrenalina, do que mais você precisa? Mas assim como é tão fácil um mergulho dar-lhe uma emoção incrível, um mergulho ruim pode facilmente deixá-lo com uma sequela ou às vezes até mesmo levar a uma lesão medular fatal.

Essas lesões geralmente envolvem a região cervical da coluna vertebral e, infelizmente, são muito mais comuns do que muitas pessoas pensam. Então, por que estamos falando sobre lesões de mergulho? Bem, um grande número de diagnósticos de lesões da coluna vertebral e da medula espinal, na maioria das vezes, requerem exames de imagem como tomografias e ressonâncias magnéticas. E é exatamente isso que estudaremos hoje - exames de imagen ao nível da vértebra C1.

As regiões da cabeça e do pescoço são, sem dúvidas, umas das mais complexas anatomicamente em todo o corpo. Elas são cheias de detalhes anatômicos e apresentam uma grande quantidade de estruturas que têm relações muito específicas e intrínsecas umas com as outras. Exames de imagens são, há muito tempo, meios extremamente valiosos para caracterizar essas inter-relações, bem como para o diagnóstico de lesões e estadiamento de condições nesta região.

No tutorial de hoje, vamos examinar uma série de cortes no nível da vértebra C1 por meio de diferentes métodos de imagem. Exploraremos dois exames de TC diferentes - TC sendo tomografia computadorizada, bem como um exame de RM, em que RM significa ressonância magnética. Os exames serão avaliados em cortes de níveis semelhantes.

Se você ainda não estiver familiarizado com esses tipos de exames de imagem, basta dizer que a TC e a ressonância magnética são métodos de imagem completamente diferentes, que têm princípios para aquisição de imagem completamente diferentes. Nós vamos ver que cada um tem suas funções individuais e aplicações clínicas, bem como vantagens e desvantagens específicas em seu uso e resultados.

Por exemplo, a TC é útil para avaliar os detalhes do osso, enquanto a ressonância magnética é geralmente mais adequada para examinar lesões em tecidos moles, como a medula espinal, os nervos, os ligamentos e os tendões. Dito isso, com a indicação correta, a TC e a RM podem complementar-se de forma excepcional na prática clínica.

Falaremos um pouco mais sobre tudo isso mais para a frente neste tutorial. Portanto, independentemente de estarmos olhando para um corte transversal de uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética, primeiro e acima de tudo, precisamos ser capazes de nos orientar quando olhamos para qualquer imagem, o que é anterior e posterior, o que está à esquerda e à direita. Essa orientação é, obviamente, muito importante.

Portanto, um ponto-chave que pode ajudá-lo a entender melhor qualquer exame de imagem que estamos analisando, é lembrar que a maioria das imagens são geradas com o paciente deitado de costas. E isso significa que as partes inferiores da imagem correspondem à parte posterior do corpo, o que, é claro, significa que este aqui deve ser o aspecto anterior do corpo.

Outro ponto importante que temos que ter em mente é que quando olhamos para as imagens, devemos imaginar que estamos observando do ponto de vista dos pés do paciente e olhando para a cabeça do paciente. Então, isso significa que o lado direito do paciente está à nossa esquerda e o lado esquerdo do paciente está à nossa direita.

Então, agora que nos orientamos, é hora de começar a explorar e comparar nossas imagens de tomografia e ressonância magnética. Então, vamos começar com as imagens tomográficas. As duas primeiras imagens que vamos explorar hoje são imagens de tomografias e tenho certeza que você já percebeu que elas não parecem exatamente iguais. Mas porquê?

Para descobrir isso, vamos ter que discutir um pouco de física. Mas não precisa entrar em pânico. Não é nada que você não consiga lidar. Então, a TC tem tudo a ver com densidade. Em geral, quanto mais denso o tecido, mais brilhante ou mais branco, o tecido aparecerá na imagem final. E a medição exata da densidade de cada tecido é obtida por meio de feixes de raios-x.

A quantidade de raios-x absorvida por determinado tecido pode ser medida com o que é conhecido como Unidades de Hounsfield, ou UH, de maneira abreviada. E essas unidades são medidas em relação à densidade da água, que você pode ver que está marcada como 0 HUs em nosso diagrama. Então, para gerar a imagem de tomografia computadorizada, as medições HU são traduzidas em contraste, que para nós significa algo entre preto e branco na nossa imagem.

E isso é feito por um software de computador específico, que produz a imagem final que vemos nas nossas telas. Portanto, tecidos densos, como ossos, aparecem brancos e são referidos como radiopacos ou radiodensos devido às suas altas taxas de absorção, enquanto os tecidos que são menos densos, como seus pulmões, aparecem escuros e são ditos radiotransparentes, pois têm baixas taxas de absorção, permitindo que os raios-x passem através do tecido sem ser absorvido.

Você notará, no entanto, que dentro de uma gama de densidades, é muito difícil para os nossos olhos perceberem a diferença de contraste entre tecidos de densidade relativamente semelhante; digamos, por exemplo, água e músculo. Seria muito difícil dizer qual é qual nesse caso. Então, para superar esse problema e visualizar as diferenças entre estruturas dentro de uma faixa de densidade semelhante, uma técnica de filtragem conhecida como janelamento é usado para ajudar a focar a imagem final de TC para os tecidos avaliados.

E você pode pensar nisso como uma lupa de ampliação digital em uma pequena faixa de densidades. Por exemplo, se o objetivo do exame for examinar tecidos moles, o radiologista iria selecionar uma imagem de uma série de janelas conhecidas como janelas de tecido mole, que se concentram em uma variedade de densidades consistentes com vários tecidos moles.

Então, quando uma janela é aplicada, os tecidos abaixo da faixa de densidade são exibidos em preto, enquanto os tecidos acima da faixa de densidade, por exemplo, osso, são exibidos em branco. E, da mesma forma, se quiséssemos nos concentrar apenas no osso e permitir um maior detalhe a ser visto aqui, uma janela se moveria para uma faixa mais alta de densidades permitindo maior detalhe do tecido ósseo a ser visto.

E uma vez que os tecidos moles estão abaixo da faixa da janela óssea, eles aparecerão em preto em nossa imagem, como você pode ver aqui. Então, vamos começar a explorar nossa primeira imagem de tomografia computadorizada agora, que está exibida na janela de osso. E como estamos usando a janela óssea, não será nenhuma surpresa, então, que a maioria das estruturas que estou prestes a identificar serão estruturas ósseas ou esqueléticas.

Então, vamos começar com nosso principal ponto de referência para este tutorial, que é o osso atlas, também conhecido por nós como vértebra C1. E a vantagem de usar a janela óssea nesta imagem de tomografia em particular é que permite a definição clara de quaisquer variações na densidade do osso com a cortical óssea densa externa, visível aqui, e com o osso interno esponjoso menos denso, visto aqui.

A janela óssea também é particularmente útil ao tentar identificar fraturas no tecido ósseo. Essas características não seriam tão bem definidas ao usar uma janela não óssea ou de tecido mole, que veremos um pouco mais para a frente. Então, vamos explorar nossa imagem de TC agora e, para começar, vamos nos concentrar um pouco mais no osso atlas.

Então, começando anteriormente, podemos identificar o arco anterior aqui, que sabemos que está limitado em ambos os lados pelas estruturas conhecidas como massas laterais. E projetando de cada massa lateral, nós temos um processo transverso, cada um dos quais apresenta um forame transverso. Continuando ainda na forma de anel do atlas, chegamos ao seu arco posterior.

Na borda anterior do forame vertebral, podemos ver uma estrutura óssea redonda separada aqui que é, é claro, o dente ou processo odontóide do áxis, que é a vértebra C2. Projetando-se a partir do arco posterior do atlas, também podemos ver o processo espinhoso bífido do osso áxis, que sugere que este corte foi tirado em um ângulo distante do plano axial.

Movendo-se lateralmente agora podemos ver outra estrutura óssea aqui, que é o processo mastóide do osso temporal e você também notará essas duas manchas imperceptíveis de tecido denso aqui. Estes são os ligamentos estilo-hióideos, que se fixam no processo estilóide de cada osso temporal. Continuando anteriormente, vamos identificar duas estruturas pertencentes à mandíbula. O primeiro é o processo condilar que faz parte da articulação temporomandibular, bem como o processo coronóide que serve como um local de fixação para o músculo temporal.

A próxima parada são essas duas estruturas bilaterais aqui, que são os ossos zigomáticos e estes formam uma grande parte do que a maioria de nós conhece como o osso da bochecha. Movendo-se para o aspecto anterior da cabeça agora, temos esse grande par de ossos que são os maxilares e estes são separados anteriormente pelos ossos nasais.

Dentro de cada maxila, podemos identificar facilmente seu seio maxilar por essas áreas pretas aqui, que indicam espaços cheios de ar. Ao longo da borda anteromedial de cada maxila, também podemos identificar os ductos nasolacrimais, que também são delimitados pelos pequenos ossos lacrimais que você pode ver aqui.

Continuando na cavidade nasal agora, podemos também ver o septo nasal centralmente que, neste nível, é composto principalmente pela placa perpendicular do osso etmóide e flanqueando a placa perpendicular estão mais duas estruturas também pertencentes ao osso etmóide e estas são as conchas nasais médias.

Movendo-se em direção à cavidade nasal posterior agora, podemos ver essas estruturas de formato irregular aqui se articulando com o aspecto posterior de cada maxila, e estes são os processos pterigóideos do osso esfenoide. Você também será capaz de identificar os ossos palatinos, especificamente seus processos orbitais. A abertura nasal posterior marca a parte posterior do limite da cavidade nasal que se abre para a nasofaringe que está bem aqui. E com isso, identificamos todas as principais estruturas de interesse na janela óssea desta tomografia computadorizada. Então, vamos passar para a nossa próxima imagem, que também é uma tomografia computadorizada, mas como você pode ver, parece um pouco diferente do nosso primeiro exemplo.

A razão para isso é que esta imagem é filtrada usando uma janela de tecido mole. Como mencionei anteriormente, os tecidos moles dentro da faixa de densidade desta janela aparecem em vários tons de cinza, enquanto quaisquer tecidos que são mais densos do que o intervalo selecionado simplesmente aparecem em branco, o que significa que o detalhe específico das estruturas ósseas não é tão claro neste exemplo e isso significa que o detalhe específico das estruturas ósseas não é tão claro neste exemplo.

Também é importante notar que um contraste intravenoso a base de iodo foi administrado para o paciente aqui, que é usado para melhorar a visibilidade dos tecidos moles; em particular os vasos sanguíneos. Então, vamos nos orientar rapidamente mais uma vez antes de prosseguirmos para avaliar as estruturas ósseas nesse exame de tomografia.

Tenho certeza que você não tem problemas para identificar o atlas aqui, com seu arco anterior e posterior, bem como as massas laterais em cada lado. Então, observe novamente, o odontóide semelhante a um dente visível dentro do canal vertebral aqui. Dentro do canal vertebral, podemos distinguir um corte da medula espinal. No entanto, você verá logo mais que a ressonância magnética é muito melhor para diferenciar entre a medula espinal e o fluido cerebroespinhal ou líquor.

Movendo-se anteriormente agora, podemos novamente identificar a mandíbula neste corte, especificamente cada ramo, bem como os processos alveolares da maxila, e você notará um espaço no processo alveolar da direita aqui, e este limita a parte mais inferior do seio maxilar direito. Entre os alvéolos dos incisivos centrais, podemos ver uma abertura em forma oval aqui e este é o forame incisivo, que também é conhecido como forame nasopalatino, ou forame palatino anterior.

Esta é a abertura para o canal nasopalatino, que é trajeto da artéria e da veia palatina maior, da cavidade oral para a cavidade nasal e o nervo nasopalatino na direção oposta. E com isso, vamos mudar nosso foco das estruturas ósseas da nossa tomografia computadorizada para os tecidos moles, que não eram identificáveis na nossa outra imagem.

Então, vamos começar com este músculo anterior, que é o músculo orbicular da boca, mais especificamente sua porção superior, e também observe o recuo do lábio superior que, nós, anatomistas estudiosos nos referimos como o filtro labial. Passando agora para o aspecto lateral da maxila, temos dois músculos aqui, os quais pertencem aos músculos da mastigação.

O primeiro é o músculo bucinador, que contribui na formação das paredes laterais da cavidade oral e o segundo é o músculo masseter, que é um músculo maior da mastigação e que nós sabemos que funciona para elevar, alongar e aduzir a mandíbula. Enquanto estamos nesta área, vamos identificar outra estrutura de tecido mole aqui. E você tem ideia do que é isso?

Não é um músculo, então você pode pensar no que mais poderia ser? Isso mesmo. É a glândula parótida. Medial à mandíbula temos outro músculo da mastigação - o músculo pterigóideo medial. E movendo-se para os aspectos lateral e posterior do osso atlas, podemos ver uma série de músculos da região cervical, começando assim com o ventre posterior do músculo digástrico, que tem sua origem no processo mastóide do osso temporal, seguido pelo músculo oblíquo inferior da cabeça, que se insere no aspecto posterior da massa lateral do atlas e o músculo reto posterior maior da cabeça, que se estende entre o áxis e os ossos occipitais.

Também podemos identificar alguns dos maiores músculos superficiais do pescoço, como o esternocleidomastóideo, que podemos ver agora em verde, bem como o músculo esplênio da cabeça visto aqui. E, finalmente, mais profundo, temos o músculo semiespinal da cabeça. Claro, os músculos não são os únicos tecidos moles a serem vistos nesta imagem de tomografia computadorizada. Existem vários vasos sanguíneos que podemos identificar aqui também.

Então, se você olhar de perto, você notará que há um tom um pouco mais claro de cinza na nossa imagem em relação ao tecido muscular e adiposo circundante e isso é devido ao contraste intravenoso a base de iodo que mencionei anteriormente. E vamos ver o que podemos identificar.

Então, vamos focar nossa atenção em torno da região anterior ao atlas aqui, uma vez que é um bom ponto de referência para usarmos na identificação dos vasos. E começando aqui anterior aos processos transversos, podemos facilmente identificar essas duas estruturas que são, obviamente, as artérias carótidas internas. E como você poderia esperar, elas estão próximas, em ambos os lados, é claro, das veias jugulares.

Espero que você não tenha esquecido sua orientação ao examinar tomografias, então lembre-se de que estamos olhando dos pés para cima, o que significa que esta é a veia jugular interna direita e esta é sua contraparte à esquerda. Movendo-se lateralmente, também podemos identificar as artérias carótidas externas aqui, logo posterior à mandíbula. Então, se olharmos de perto dentro dos forames do atlas, devemos também ser capazes de identificar as artérias vertebrais que estão contidas aqui. E lateral às pontas dos processos transverso do atlas, podemos identificar as artérias occipitais.

E se continuarmos em direção ao aspecto posterior do atlas, veremos sua veias correspondentes - as veias occipitais. Perto das veias occipitais, também podemos identificar as veias cervicais profundas, que são tributárias da veia jugular externa, que se forma em um nível mais inferior no pescoço. E com isso, examinamos nossas duas imagens de TC - uma utilizando a janela óssea e a outra para avaliar melhor os tecidos moles.

Então, isso nos leva à próxima seção deste tutorial, onde vamos comparar nossas duas imagens de tomografia com uma imagem de ressonância magnética (RM), do mesmo nível. Então, vamos começar explorando nossa imagem de ressonância magnética, que é uma imagem ponderada em T2, e nós vamos primeiro examinar qualquer detalhe ósseo visível, começando, é claro, pelo atlas.

Então, como você poderia esperar, as estruturas ósseas em nossa imagem não são tão óbvias ou bem definidas como observamos em nossa imagem de TC, no entanto, ainda temos alguns detalhes para explorarmos aqui. Se olharmos mais de perto, podemos ver alguns detalhes interessantes relativos a esse osso. Então, você notará um borda preta bem definida ao redor do osso, e este é o osso cortical.

E uma vez que o tecido ósseo cortical contém relativamente pouca água, ele não parece brilhante como vimos na nossa imagem de TC. O osso esponjoso ou trabecular, no entanto, contém medula óssea, é por isso que podemos visualizar as massas laterais um pouco melhor. Mais uma vez, também podemos identificar o processo odontóide do áxis, bem como o canal vertebral e, desta vez, no entanto, somos claramente capazes de ver a diferença entre o líquido cefalorraquidiano e a medula espinal.

Como esta é uma imagem ponderada em T2, o líquido cefalorraquidiano aparece hiperintenso em relação à medula espinal. Posteriormente à região nasal, podemos ver a porção horizontal da maxila que contribui para o palato duro, conhecida como processo palatino da maxila. Também devemos ser capazes de identificar um corte através do ramo da mandíbula neste nível, se você puder identificá-lo.

Consegue? Olhe mais de perto. Está bem aqui, mas certamente não é tão fácil escolhê-lo em comparação com as tomografias anteriores. No jargão da ressonância magnética, nós descrevemos isso como sendo hipointenso. Então, a RM é importante na avaliação de tecidos moles e não deve ser surpresa que muitos dos músculos e vasos sanguíneos que identificamos na imagem de TC anterior; por exemplo, o músculo masseter e os músculos pterigóideos mediais da mastigação também serão vistos aqui.

Além disso, também podemos identificar o músculo pterigóideo lateral, que auxilia na protração e no desvio lateral da mandíbula. Continuando posteriormente, podemos novamente identificar os vários músculos do pescoço, notadamente o músculo longo da cabeça, encontrado posteriormente à orofaringe; o ventre posterior do músculo digástrico, visto aqui profundamente à glândula parótida; o músculo esternocleidomastóideo, visto aqui ao longo do aspecto lateral da nossa imagem; o músculo oblíquo inferior da cabeça, que é um músculo profundo do pescoço e localizado próximo ao atlas e, finalmente, o músculo semiespinal da cabeça, que pode ser visto aqui.

Agora que estamos familiarizados com as imagens de tomografia computadorizada e ressonância magnética da coluna ao nível da vértebra C1, vamos dar uma olhada no motivo dos exames de imagem serem importantes na prática clínica. Então, como mencionei no início deste tutorial, uma das causas mais frequentes da fratura de C1 é o mergulho.

Portanto, lesões na vértebra C1 são, de maneira óbvia, consideradas extremamente sérias, porque danos ocorridos neste nível têm o potencial para causar lesões na medula espinal. Isso pode impedir ou mesmo cortar a comunicação entre o cérebro e o resto do corpo abaixo deste ponto, resultando em tetraplegia ou até mesmo se tornando fatal. Portanto, as fraturas do atlas ocorrem com mais frequência após carga axial excessiva neste osso, como o que costuma acontecer durante um acidente de mergulho.

E fraturas da vértebra C1, em geral, caem dentro de um dos quatro padrões de lesão presentes na classificação de Jefferson. Assim, as fraturas do tipo 1 estão relacionadas às fraturas do arco posterior apenas e geralmente são causadas por carga axial combinada com extensão. As fraturas do tipo 2 são o oposto do tipo 1, ou seja, são fraturas do arco anterior causadas por uma carga axial combinada com flexão.

Fraturas tipo 3 apresentam fratura de ambos os arcos anterior e posterior e isso é conhecido como uma fratura por explosão de Jefferson, e é geralmente sustentada por uma carga axial direta durante uma queda. Apenas uma nota rápida, a fratura explosão de Jefferson é talvez o padrão de fratura mais conhecido do atlas e foi descrito pela primeira vez em 1920 pelo neurocirurgião britânico, Sir Jeffrey Jefferson. E, finalmente, as fraturas do tipo 4 referem-se à fratura de uma ou ambas as massas laterais do osso atlas, que pode ocorrer quando há uma flexão lateral do pescoço com carga axial.

Então, uma vez que este tutorial é sobre exames de imagem, vamos explorar como as fraturas de C1 podem aparecer quando avaliadas pela tomografia computadorizada. Portanto, sabemos agora que as tomografias são particularmente bem adequadas para examinar o tecido ósseo, por isso não há surpresa que esta modalidade seja extremamente útil no diagnóstico de fraturas.

Então, esta imagem de tomografia computadorizada mostrada aqui é de uma fratura explosão de Jefferson, do atlas, e podemos identificar claramente as fraturas que geralmente envolvem os arcos anterior e posterior. Este padrão de fratura, felizmente, no entanto, não está usualmente associado com lesão neurológica, uma vez que qualquer fragmento fraturado do atlas tende a desviar para longe do canal vertebral.

Também podemos usar este tipo de imagem para determinar se houve dano causado ao ligamento transverso do atlas, responsável por manter o processo odontóide do áxis no lugar. Esse tipo de lesão é identificada por meio de um aumento no intervalo atlanto-odontóide típico, que geralmente é de cerca de três milímetros. Qualquer coisa acima de seis milímetros sugere lesão deste ligamento.

Quando este ligamento está danificado, os tratamentos mais agressivos, frequentemente cirúrgicos, são geralmente necessários, uma vez que a articulação é considerada instável e pode causar mais danos. Portanto, as fraturas de Jefferson são normalmente tratadas por meio de imobilização com colar rígido se o ligamento transverso do atlas ainda estiver intacto. E a principal preocupação, é claro, com todos os planos de tratamento relativos a fraturas de C1 é proteger e manter a estabilidade da medula espinal cervical.

Então vimos em nossa tomografia computadorizada que as artérias vertebrais passam através dos forames da vértebra C1 e isso é importante, uma vez que lesões ou fraturas sofridas nesse nível também podem resultar potencialmente em danos neurológicos, como danos a uma ou ambas as artérias vertebrais, interrompendo o fluxo sanguíneo ao cerebelo e ao tronco cerebral.

E é isso! Chegamos ao final do nosso tutorial sobre imagens de TC e RM ao nível da vértebra C1. Espero que você tenha gostado de comparar esses dois tipos de exames de imagem comigo, mas antes de ir embora, só quero resumir rapidamente alguns dos principais tópicos que discutimos hoje. Então, começamos nosso tutorial comparando primeiro duas tomografias diferentes feitas no nível vertebral C1 e descobrimos que a primeira imagem foi filtrada usando uma janela óssea, o que significa que é especificamente otimizada para explorar os detalhes finos das estruturas ósseas.

Claro, nosso principal ponto de referência era o osso atlas e fomos capazes de identificar os arcos anterior e posterior, além das massas laterais e forames transversos. Dentro do forame vertebral, vimos o dente ou processo odontóide do áxis, que serve como um ponto de rotação para a cabeça. Outras características ósseas que descobrimos incluíam os maxilares, com os grandes seios maxilares claramente visíveis dentro deles.

Mais tarde, passamos para a nossa segunda imagem de tomografia computadorizada, em que foi utilizada uma janela de tecido moles com um contraste à base de iodo usado para maior definição. E desta vez, o esqueleto ósseo neste nível aparecia brilhante ou hiperintenso e éramos capaz de definir vários dos tecidos moles presentes aqui; por exemplo, os músculos masseter, esternocleidomastóideo, esplênio da cabeça e o semiespinal da cabeça.

Além disso, também conseguimos identificar algumas das principais artérias e veias neste nível, como as artérias carótidas internas e as veias jugulares internas. E isso nos trouxe para a nossa seção final, que nos permitiu comparar nossas imagens de TC com uma imagem de RM, no mesmo nível. E desta vez, pudemos apreciar a maior definição de tecidos moles proporcionada pelas imagens de ressonância magnética. Então, começando na região do atlas, nossa atenção foi atraída para o forame vertebral e, quando estávamos lá, pudemos identificar claramente a medula espinal rodeada por uma borda hiperintensa de líquido cefalorraquidiano, que é uma clássica característica de uma imagem de ressonância magnética ponderada em T2 como esta.

Mais uma vez, exploramos nosso corte e fomos capazes de definir as fronteiras de vários músculos e outros tecidos moles, como o músculo masseter, o músculo esternocleidomastóideo, a glândula parótida e a artéria carótida interna. E aí está! Outro tutorial maravilhoso do Kenhub chegou ao final. Por favor, certifique-se de explorar nossas seções de atlas e testes desafiadores sobre essas imagens para testar seu conhecimento.

Obrigado por assistir, até a próxima e bons estudos!