Cirrose

Etiologia e Fatores de Risco

Existem muitos fatores de risco para doença hepática e os pacientes podem apresentar vários deles. Fatores de risco para cirrose incluem:

• Etilismo pesado crônico é o principal fator de risco
• Doenças autoimunes como vitiligo, diabetes e doença inflamatória intestinal etc, também são associadas à hepatite autoimune.
• Esteatose hepática não alcoólica, como resultado de obesidade ou diabetes por resistência à insulina, dislipidemia e hipertensão.
• Hepatite B
• Hepatite C
• Cirrose biliar primária secundária a colangite esclerosante primária
• Doença de Wilson
• Deficiência de alfa-1 antitripsina
• Galactosemia
• Hemocromatose
• Síndrome de Alagille
• Induzida por drogas: amiodarona ou metotrexato

A cirrose tem várias causas e um indivíduo pode ter uma combinação desses problemas. Primeiro, a doença hepática alcoólica está presente em pessoas que bebem álcool em excesso por mais de 10 anos. Este tipo de estilo de vida pode ter consequências sérias e levar ao dano do fígado. O metabolismo do álcool gera o acetaldeído que se acumula no fígado, o que danifica o tecido hepático.

A hepatite B crônica é uma infecção do fígado com inflamação crônica que pode levar à cirrose. O vírus da hepatite B tem DNA de fita dupla e pode ser transmitido por uso de drogas injetáveis, transfusão sanguínea e relações sexuais. 

A hepatite C crônica é uma inflamação do fígado que ocorre após vários anos de infecção e gera alterações gordurosas no fígado que podem causar cirrose. O vírus da hepatite C é um vírus de RNA simples que pode ser transmitido por drogas injetáveis, transfusões sanguíneas, procedimentos médicos não estéreis e relações sexuais.

A esteatose hepática não alcoólica ocorre por depósitos e acúmulo de gordura no fígado. É uma doença progressiva e pode eventualmente levar à cirrose. Fatores de risco metabólicos como obesidade, diabetes por resistência à insulina, dislipidemia e hipertensão podem ou não existir na esteatose hepática não alcoólica.

Doenças autoimunes como vitiligo, diabetes, desordens tireoidianas, anemia perniciosa, colangite esclerosante primária, cirrose biliar primária e doença inflamatória intestinal estão associadas com hepatite autoimune. A colestase gerada por estas condições pode levar à cirrose devido ao dano e à destruição dos ductos biliares e ductos intra-hepáticos.

A doença de Wilson é uma desordem autossômica recessiva na qual o cobre se acumula nos tecidos. Isto resulta em doença hepática e problemas neurológicos. O anel de Kayser-Fleischer é um sinal da doença. Anéis escuros são vistos no olho, circundando a íris, devido ao depósito de cobre. A doença pode causar encefalopatia hepática, hipertensão portal e hepatite crônica levando à cirrose.

A deficiência de alfa-1 antitripsina é um distúrbio hereditário que causa um defeito na produção da alfa-1 antitripsina pelo fígado. Isto leva a problemas como enfisema pulmonar em pacientes que nunca fumaram cigarros e danos ao fígado gerando a cirrose.

Galactosemia é uma doença autossômica recessiva que afeta o metabolismo da galactose. A lactose é metabolizada em glicose e galactose, mas a galactose não é metabolizada e acaba se acumulando em níveis tóxicos, resultado em cirrose e outros problemas sistêmicos. Normalmente é diagnosticada ao nascimento pelo teste do pezinho. O tratamento é feito pela eliminação da lactose da dieta.

A hemocromatose pode ser secundária a uma desordem hereditária, na qual há depósito de ferro nos tecidos, ou derivar de condições que levam ao acúmulo de ferro e seu depósito no fígado, coração, articulações, testículos e pele. O depósito de ferro no fígado pode levar à cirrose.

A síndrome de Alagille é uma doença autossômica dominante na qual há malformação dos ductos biliares, o que resulta em acúmulo de bile e cicatrização hepática. 

Sinais e Sintomas

A cirrose pode se apresentar nas formas compensada e descompensada. A cirrose compensada normalmente é diagnosticada durante exames de rotina ou incidentalmente. Os sinais e sintomas são inespecíficos, como anorexia, fadiga, dispepsia, perda de peso e desconforto abdominal no quadrante superior direito. O tipo descompensado normalmente se complica com um ou mais dos seguintes sintomas:

• Distensão abdominal secundária a ascite na hipertensão portal
• Icterícia
• Prurido
• Hematêmese
• Melena
• Confusão

Os sinais que devem ser procurados no exame físico são os seguintes:

• Hepatoesplenomegalia
• Icterícia (esclera amarelada)
• Leuconíquia – manchas brancas nas unhas
• Baqueteamento digital
• Eritema palmar – vermelhidão das eminências tenar e hipotenar
• Aranha vascular – vasos sanguíneos distendidos sob a pele de padrão radial como uma teia de aranha
• Telangiectasia – linhas avermelhadas na pele devido ao alargamento venular
• Hálito hepático
• Equimoses
• Edema periférico
• Perda de massa muscular

Investigação

A cirrose é um diagnóstico histológico, ou seja, realizado através da análise de uma lâmina histológica de uma biópsia hepática.

Entretanto, uma vez estabelecido o diagnóstico de cirrose, é preciso definir a sua etiologia.

Existem várias investigações que devem ser feitas para distinguir entre as causas de cirrose. Primeiramente deve-se solicitar testes sanguíneos como hemograma completo, testes de função renal, ureia e eletrólitos, albumina, RNI/INR, tempo de protrombina, sorologia para hepatites B e C, cinética do ferro; que inclui: ferro total, ferritina, transferrina e capacidade total de ligação do ferro. Anticorpos a serem pesquisados são: anticorpo antinuclear (para colangite esclerosante primária), anticorpo anti-músculo liso (para hepatite auto-imune), anticorpo anti-mitocondrial (para colangite biliar primária), ceruloplasmina sérica (para doença de Wilson) alfa-1 antitripsina plasmática e eletroforese de proteínas.

Exames de imagem devem ser considerados, como ultrassom abdominal, TC e RNM de abdome/abdómen. Se houver hematêmese ou sinais de varizes esofágicas, uma endoscopia digestiva alta deve ser realizada. Colonoscopia pode ser solicitada caso o paciente apresente melena. Se os exames de sangue e de imagem estiverem alterados uma biópsia hepática deve ser considerada.

Resultados de exames de sangue típicos de cirrose:

• Os testes vão demonstrar um aumento moderado de AST e ALT. Especialmente em doenças hepáticas alcoólicas o AST está mais elevado que o ALT. O ALT pode estar elevado até duas ou três vezes acima seu valor de referência superior e pode indicar bloqueio dos ductos biliares. GGT está tipicamente elevado em doenças hepáticas alcoólicas. A bilirrubina pode se tornar elevada à medida que a doença progride. A albumina vai se reduzindo e se torna um marcador da redução da função de síntese hepática.
• Como o fígado sintetiza fatores de coagulação, isto será prejudicado na doença e o tempo de protrombina aumentará. Os estudos de coagulação estarão alterados também.
• Haverá hiponatremia devido aos elevados níveis de aldosterona e hormônio antidiurético (ADH).
• A esplenomegalia pode levar à redução da contagem de leucócitos (leucopenia) e de neutrófilos (neutropenia).
• Pode haver uma deficiência na contagem plaquetária (trombocitopenia) devido à supressão medular alcoólica, esplenomegalia, redução dos níveis de folato ou sepse. Isto pode resultar em sangramento e hematomas na pele.

Como mencionamos anteriormente, a cirrose é um diagnóstico histológico. Faça uma revisão da histologia do fígado respondendo ao questionário do teste a seguir:

Conduta

É importante o tratamento das causas de base, uma vez que a cirrose é o estágio final da doença hepática crônica. Monitoramento de complicações com terapia diurética para ascite e restrição de sódio são essenciais. Terapia medicamentosa, quando apropriada, deve ser considerada. É possível retardar ou parar a progressão da cirrose e reduzir a chance de complicações ocorrerem através do controle das condições de base. Na maioria dos casos a doença hepática é irreversível.

Orientações sobre o estilo de vida devem ser dadas para os pacientes, para que se alimentem de forma saudável. Aconselhar a cessação do álcool e fornecer o suporte necessário a etilistas pesados é necessário, uma vez que a abstinência alcoólica é muito importante.

A terapia medicamentosa pode ser necessária, como antibióticos para prevenir infecções, ácido ursodesoxicólico, para tratar cirrose biliar primária e a colestiramina, para alívio do prurido. Para reduzir o risco de constipação e de encefalopatia hepática, laxativos como a lactulose são prescritos com o objetivo de atingir 3 a 4 evacuações pastosas por dia. Terapia de quelação com a penicilamina pode tratar a doença de Wilson. Já a hepatite autoimune pode ser tratada com corticoesteróides e para hepatites virais medicações como o interferon são as opções de primeira linha.

É importante o acesso e o monitoramento dos pacientes para prevenir a piora do dano hepático. Um seguimento de perto é necessário e o transplante de fígado é eventualmente uma opção para alguns pacientes que apresentam complicações incontroláveis.

Complicações

• A descompensação da cirrose pode ocorrer em pacientes que continuam fazendo uso de álcool, que ficam constipados, que apresentam infecções, que fazem uso de medicamentos, por desidratação e por sangramento de varizes esofágicas. Pacientes com cirrose descompensada precisam ser internados e tratados. Pacientes com ascite precisam fazer restrição de sódio e usar diuréticos como a espironolactona, um antagonista de aldosterona, ou um diurético de alça, como a furosemida. O fluido da ascite pode ser drenado por paracentese através da inserção de um tubo na cavidade peritoneal, o que reduz rapidamente seu volume.
• O sangramento de varizes esofágicas pode ocorrer devido a hipertensão portal. Medicações como o propanolol são prescritas para abaixar a pressão arterial. A anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS) é uma opção para reduzir a pressão na veia porta.
• A encefalopatia hepática é a alteração do nível de consciência ou o estado de coma secundário à cirrose. As toxinas que normalmente são metabolizadas no fígado se acumulam no sangue. Constipação e infecções podem desencadear a encefalopatia hepática e devem ser tratados com laxativos e antibióticos. Pacientes que estão sob o risco de obstrução das vias aéreas precisam ser intubados. O transplante de fígado pode ser uma opção para tratar alguns pacientes.
• Peritonite bacteriana espontânea ocorre em pacientes com hipertensão portal, ascite e cirrose. O diagnóstico pode ser feito através da paracentese e o tratamento é realizado com antibióticos. Pacientes que continuam apresentando ascite deverão usar antibióticos profiláticos.
• O carcinoma hepatocelular é um tumor maligno primário do fígado. Pacientes com cirrose devem ser triados com ultrassom. O carcinoma pode ocorrer na hepatite B ou C, hemocromatose, esteatose não alcoólica, deficiência de alfa-1 antitripsina e doença hepática alcoólica. Pacientes apresentam sintomas como icterícia, perda de peso, dor abdominal, náuseas e vômitos. O tratamento é feito com transplante de fígado.