Videoaula: Nervos periféricos

Olá a todos! Aqui é a Amanda, do Kenhub, e obrigado por participar da nossa conversa sobre a histologia dos nervos periféricos. Você provavelmente já sabe que o nosso sistema nervoso é formado pelo sistema nervoso central, composto pelo encéfalo e pela medula espinal, em conjunto com os outros nervos do restante do corpo, que são os nervos periféricos. E estes, os nervos periféricos, são o assunto da nossa videoaula de hoje.

Os nervos periféricos levam e trazem informações entre o sistema nervoso central e o corpo, então toda vez que você movimentar alguma parte do corpo
você está usando os seus nervos periféricos. Vamos ampliar um pouco e começar o nosso tutorial com uma visão geral dos nervos periféricos usando uma secção longitudinal de um nervo como um exemplo, e nós vamos ver através do microscópio e mostrar as partes da fibra nervosa em detalhes.

Nós então vamos mudar a nossa visão para uma secção transversa do nervo, para mostrar a estrutura de um nervo e o tecido conjuntivo nele contido. Depois disso nós vamos tirar um tempo para falar sobre a vascularização e inervação dos nervos, e ao final você deverá ser capaz de descrever a estrutura histológica de um nervo e navegar com sucesso pelo teste que nós elaboramos
para avaliar o seu conhecimento.

Como um bônus, nós vamos discutir um cenário clínico onde este conhecimento é útil, que é a neuropatia periférica. Muito bem, vamos ver mais de perto o que são os nervos periféricos usando uma perspectiva longitudinal como nosso exemplo. Então, se nós pegarmos um nervo periférico e o cortarmos longitudinalmente assim, nós iremos terminar com algo assim na nossa micrografia.

Este corte está tingido com uma coloração chamada tricrômio de Ladewig, que colore os tecidos conjuntivos de um azul intenso, a fibra nervosa de uma azul mais pálido e os núcleos de vermelho. Então vamos ver em detalhes as fibras nervosas, destacadas aqui em verde. Para ser preciso, uma fibra nervosa é um axônio ou dendrito, incluindo a sua bainha mielínica.

Então, com isso em mente, vamos ver as partes da fibra nervosa. Vamos ampliar a imagem um pouco mais, e assim nós podemos ver cada axônio cursando pelo centro de cada fibra nervosa. O axônio é como um braço que carrega o impulso nervoso. Na histologia pode ser bem difícil ver cada axônio individual, já que eles são tingidos de forma bem leve, e o destaque verde facilita um pouco, mas se você precisar identificar um axônio em uma imagem como essa, aqui estão algumas coisas para se prestar atenção.

A primeira é que os axônios se tingem de um roxo leve na hematoxilina e eosina. A segunda é que eles cursam em uma linha ao longo do comprimento do nervo. Terceiro, eles podem ser encontrados no centro da fibra nervosa, na metade do caminho entre as linhas azuis escuras, que representam o endoneuro. E quarto, eles ficam dentro da bainha de mielina, que nos mostra essa disposição em colméia em um pano de fundo branco.

Existem axônios não mielinizados no corpo, mas as fibras nervosas que conduzem mais rápidas e são mais eficientes são as mielinizadas. Então vamos falar um pouco sobre o que é a mielina. A mielina é um tecido membranoso adiposo que envolve a fibra nervosa. Como o tecido adiposo não recebe nenhuma cor da tintura de Ladewig ele aparece branco na nossa lâmina.

Então, por que ela está ali? A mielina aumenta a velocidade e a eficiência da condução do impulso ao longo do nervo, e isso é muito importante, já que a velocidade dessa informação pode ser a diferença entre a vida e a morte. O componente membranoso da mielina é a membrana celular de células de Schwann no sistema nervoso periférico.

O citoplasma das células de Schwann se tinge com essa cor marrom avermelhada, e é contorcido ao redor do axônio, e isso dá essa aparência em colméia. Mas para entender isso um pouco melhor nós temos que ver as células de Schwann um pouco mais de perto. Nós ampliamos a imagem novamente e isolamos algumas fibras nervosas, e cada um dos pontos destacados em verde aqui é o núcleo de uma célula de Schwann.

Como mencionado, a cor marrom avermelhada é uma tintura no citoplasma das células. A gordura é abundante na membrana celular das células de Schwann, assim como nas outras células, mas ela não sofre coloração, e é por isso que vemos áreas brancas sem coloração. Cada célula de Schwann fornece uma seção de mielinização. Aqui nós estamos vendo a fibra nervosa em uma secção transversa.

Como você pode ver, as células de Schwann envolvem o axônio, ao redor do qual dão muitas voltas para criar uma capa de mielina com múltiplas camadas. E se você está se perguntando o que os envolve, em sua maior parte é gordura ao redor do axônio, mas um pouco de citoplasma também é encontrado. Bem, como o citoplasma envolve o axônio de forma irregular, uma aparência em colméia marrom avermelhada é o resultado em uma secção longitudinal.

Para a sua informação, cada célula de Schwann recobre duzentos e cinquenta a mil micrômetros de comprimento ao longo do axônio. Entre cada célula de Schwann há um espaço conhecido como nódulo de Ranvier, e estes são importantes, já que eles permitem algo chamado condução saltatória, que é uma neurofisiologia um pouco complicada que nós não vamos discutir hoje, mas as células de Schwann na verdade recobrem também axônios não mielinizados, com a diferença que elas não se enrolam em múltiplas voltas ao redor do axônio.

Muito bem, então depois de ver o nervo em um corte longitudinal, vamos dar uma olhada em um nervo periférico em corte transversal. Então esta é uma secção transversa do nervo, corada novamente com o tricrômio de Ladewig, e tudo isso é o nosso nervo.

Um nervo é um feixe de fascículos, e um fascículo nervoso é um feixe de fibras nervosas. E como nós discutimos antes, uma fibra nervosa é um axônio e a sua bainha de mielina. Esta imagem mostra tanto fibras mielinizadas quanto não mielinizadas, e destacado em verde está um dos fascículos nervosos. E aqui nós temos uma visão mais detalhada das fibras, e isso nos permite identificar se elas são ou não mielinizadas.

As fibras que nós temos destacadas aqui são mielinizadas, e nós podemos ver aqui que os axônios se coram em um roxo muito mais intenso aqui do que na secção longitudinal, porque uma camada mais espessa do axônio foi pega no corte do tecido. De forma semelhante às secções longitudinais a mielina aparece quase toda sem coloração, com algumas faixas marrom avermelhadas, e há também alguns núcleos de células de Schwann corados com este vermelho mais forte.

Então agora que nós falamos sobre as fibras mielinizadas, e as fibras não mielinizadas? Aqui estão algumas em verde agora, e a ausência de mielina torna estas fibras mais finas e mais densamente agrupadas como resultado. Há ainda algumas células de Schwann misturadas entre elas, envolvendo os axônios, mas não mielinizando-os.

É por isso que nós ainda podemos ver alguns núcleos de células de Schwann na região. Muito bem, agora que nós identificamos as partes funcionais do nervo, vamos reduzir a ampliação e destacar o tecido conjuntivo que une tudo isso e mantém a estrutura do nervo.

Há três componentes principais neste tecido conjuntivo, que são mantidos juntos por fibras de tecido conjuntivo que se estendem a partir de cada camada. E esta é a mesma imagem de antes, exceto que desta vez o epineuro está destacado em verde. O epineuro envolve os feixes de fascículos nervosos e circunda todo o nervo.

Pequenas artérias e veias podem também estar envolvidas pelo epineuro, como nós podemos ver aqui, e o epineuro é um tecido conjuntivo denso irregular formado principalmente de colágeno tipo I. Ele contém ainda depósitos adiposos, e juntos estes componentes do epineuro fornecem proteção aos delicados axônios de forças que os estiram, rompem ou comprimem.

Na coloração de Ladewig o tecido conjuntivo se tinge de azul, então ele pode ser visualizado facilmente, e os depósitos de tecido adiposo não se coram, então são representados por áreas brancas, sem coloração,no interior do tecido conjuntivo. A próxima camada de tecido conjuntivo que suporta os nervos periféricos é o perineuro, que envolve cada fascículo nervoso individual e os separa uns dos outros.

O componente fibroso do perineuro é formado predominantemente de colágeno tipo III, e artérias e veias também penetram no epineuro e ramificam-se no interior do perineuro. Na histologia nós podemos identificar o perineuro por sua localização ao redor de um fascículo nervoso. Com o tricrômio de Ladewig nós podemos ver como ele aparece como um anel azul denso ao redor de um fascículo nervoso, com alguns núcleos vermelhos distribuídos no seu interior e isso vem das estruturas fibrosas e celulares que ele possui.

O perineuro é mais fino que o epineuro, mas ele consiste de duas camadas alternadas distintas - uma camada fibrosa e uma camada celular. À microscopia óptica geralmente é bem difícil diferenciar as duas camadas, e elas se alternam, com mais camadas presentes quanto mais central aquele corte do nervo se encontrar.

A razão para isso é que cada ramo que se origina dos fascículos rouba pelo menos uma camada fibrosa e uma celular para criar um perineuro contínuo. E este processo de ramificar e dividir o perineuro entre os ramos continua até sermos deixados com terminações nervosas livres, que não são recobertas por perineuro.

A camada fibrosa do perineuro fornece suporte físico, e, como o epineuro, é azul na coloração de Ladewig, mas desta vez é formada principalmente de colágeno tipo III. A camada celular é formada de células perineurais, que são fibroblastos planos modificados, e esta camada celular reforça a barreira hemato-nervosa. E se você se lembra do encéfalo, esta é semelhante à barreira hemato-encefálica, tendo uma permeabilidade limitada para ajudar a manter a homeostase no microambiente endoneural.

Muito bem, vamos ampliar a imagem novamente, porque nós queremos ver em mais detalhes as fibras em um fascículo nervoso. Então, o endoneuro, que está destacado em verde, é a camada mais íntima do tecido conjuntivo neural e é um tecido conjuntivo frouxo delgado, como você pode ver formado principalmente de colágeno tipo III, que é semelhante, entretanto mais fino que o perineuro.

O endoneuro envolve cada fibra nervosa individual, fornecendo a estrutura para suporte físico da fibra nervosa e ajudando a manter as fibras dispostas na mesma direção. Também contidas no endoneuro estão as células de Schwann que envolvem a fibra nervosa, vasos sanguíneos que suprem a fibra nervosa com nutrientes e eliminam metabólitos, fibroblastos para produzir e substituir o endoneuro e linfócitos e mastócitos que fornecem proteção imunológica.

Então há várias estruturas aqui chamadas corpos de Renaut, que algumas vezes podem ser vistas na bainha endoneural, e elas têm forma fusiforme, e postula-se que elas atuem como amortecedores de impactos em áreas de potencial compressão nervosa, mas no momento não há certeza sobre isso.

Na histologia o endoneuro aparece como uma linha azul muito fina, que você pode ver bem aqui, que envolve as fibras nervosas em um fascículo nervoso, e você pode ver algumas das outras estruturas que nós acabamos de listar também, mas mais frequentemente o axônio e as células de Schwann são as únicas que se encontram aqui.

Muito bem, isso é tudo sobre os nervos periféricos e células adjacentes. Obrigado por continuar comigo ao longo desta videoaula até agora. Agora eu quero falar rapidamente sobre o suprimento sanguíneo e a inervação dos nervos periféricos, que especificamente vêm de duas estruturas que suportam os nervos. Então vamos ampliar novamente a nossa micrografia para vermos estas estruturas um pouco melhor.

A primeira delas é a vasa nervorum, ou seja, os vasos sanguíneos do nervo. Os neurônios são células metabolicamente ativas, e, portanto, necessitam de um suprimento sanguíneo. A vasa nervorum fornece o sangue e remove os metabólitos das fibras nervosas, e estes vasos cursam no nervo no epineuro, com ramos perfurando o perineuro.

No perineuro eles são revestidos por células perineurais, que criam uma parede da barreira hemato-nervosa, e a outra parede é formada pela bainha endoneural, e através destas as trocas de nutrientes por metabólitos é realizada por difusão. A outra estrutura de suporte é o suprimento nervoso do nervo, ou o nervi nervorum, que literalmente significa nervos do nervo. Sim, os nervos são inervados por outros nervos menores - isso é um fato. Nós podemos ver alguns destes pequenos nervos aqui.

Então, especificamente, o nervi nervorum inerva o tecido conjuntivo nervoso e a vasa nervorum, e aparentemente eles inervam todas as camadas do tecido conjuntivo nervoso. Então eles transmitem sinais sobre dor e estimulam inflamação local como um mecanismo de defesa.

Os seus efeitos na vasa nervorum são controle do grau de vasodilatação e constrição e, dessa forma, o fluxo sanguíneo para o nervo pode ser regulado para promover uma resposta inflamatória a uma lesão.

Muito bem, antes de finalizarmos eu apenas gostaria de discutir uma situação clínica onde o conhecimento da histologia dos nervos é bastante importante. Um exemplo que nós vamos usar hoje é o das neuropatias periféricas. A neuropatia periférica ou doença do nervo periférico se refere a danos às fibras nervosas periféricas, destacadas aqui em verde.

E isso não é um diagnóstico, mas sim um grupo de condições com fisiopatologias semelhantes, e, portanto, manifestações clínicas semelhantes. E elas podem ser nomeadas de forma mais específica em função de sua causa, assim que ela é descoberta. Por exemplo, neuropatia diabética, neuropatia por deficiência de vitamina B12, neuropatia induzida por álcool, para citar alguns exemplos.

Mas independente da causa, a fisiopatologia é bastante parecida. O que acontece é que de alguma forma os nervos começam a sofrer desmielinização, e então a sua eficiência na condução dos sinais é reduzida. Também ocorre degeneração axonal, que basicamente significa que os axônios morrem, e isso ocorre em ambas as direções, já que afeta tanto as fibras aferentes ou sensitivas quanto as fibras nervosas eferentes ou motoras.

Então o que um paciente sentiria? Vamos pensar de maneira lógica. Quando os nervos sensitivos são afetados isso significa que o paciente irá perceber mudanças nas sensações, e geralmente isso se apresenta como falta de sensibilidade e também algumas sensações anormais, cujo termo médico é parestesia, como queimações, formigamentos e dormências, mas sem nenhum estímulo para causar esta sensação, o que pode ser bem desconfortável, como você pode imaginar.

Continuando superiormente no nosso braço. Se você se lembra, os nervos motores inervam os músculos, e eles mantém um tônus, que por sua vez impede que eles sofram atrofia. Entretanto, em uma neuropatia periférica, como os sinais dos nervos motores são reduzidos os músculos que eles inervam ficam hipotônicos - ou seja, o tônus de repouso é reduzido.

Eles também ficariam hiporreflexos, o que significa que os reflexos quando se estimula seus tendões com um martelo não seriam tão fortes quanto deveriam, e eles também começariam a reduzir as suas dimensões, o que é conhecido como atrofia. Fasciculações, que são contrações leves do músculo também podem ser observadas, e o mecanismo causador das fasciculações é motivo de debate, mas geralmente elas são consideradas disparos espontâneos de neurônios motores que estão morrendo.

Neuropatias periféricas sistêmicas, como as que nós mencionamos anteriormente, podem afetar todo o sistema nervoso periférico, mas elas atingem os nervos longos primeiro, e em seguida progridem em direção ao encéfalo - então, em outras palavras, de distal para proximal.

A descrição clássica das sensações apresentadas por estes pacientes é a de uma distribuição em luva ou meia, que se refere à neuropatia afetando as mãos e os antebraços, que é o que nós chamaríamos de luvas, e também os pés e membros inferiores, que é o que chamaríamos de meias. Se deixada progredir naturalmente a neuropatia irá ascender e gradualmente afetar mais e mais partes do corpo, o que causa várias coisas.

Por exemplo, incontinência, entre outros sintomas, e eventualmente morte por perda da função respiratória. Então como você faria o diagnóstico das neuropatias periféricas? O diagnóstico de neuropatia periférica é um diagnóstico clínico. Em outras palavras, ele é feito por uma combinação
de uma história clínica e exame do paciente.

Entretanto, alguns exames podem ser usados para afastar certas condições ou para encontrar a causa da neuropatia periférica. Por exemplo, testes para diabetes através da medida dos níveis de glicose no sangue ou testes de triagem de sangue para insuficiências de vitaminas. Como em várias condições de saúde, a prevenção é melhor do que a cura no caso das neuropatias periféricas, e controlar a doença de base é a melhor forma de evitar a neuropatia periférica.

Então no nosso paciente diabético, um bom controle da glicose sanguínea é vital, e mesmo na população saudável é importante garantir que as nossas dietas tenham níveis adequados de vitaminas, como B12 e tiamina. Uma vez que uma pessoa possui uma neuropatia periférica elas podem ser capazes de recuperar algumas funções, mas geralmente é irreversível. Há alguns tratamentos em testes e pesquisas, mas atualmente o tratamento é principalmente controlar a causa de base.

Então isso é tudo nas nossas notas clínicas. Vamos rapidamente rever o que nós discutimos hoje. Hoje nós vimos que os nervos periféricos são todos os nervos do corpo, sem incluir os do encéfalo e da medula espinal. Nós então trouxemos o microscópio e vimos uma secção longitudinal para identificar as fibras nervosas, o axônio, que é a parte condutora do sinal da fibra nervosa, a bainha de mielina, que é o componente isolante, e as células de Schwann, que são células que formam a bainha de mielina.

Em seguida nós trocamos para uma secção transversa de um nervo para discutir a distribuição das estruturas no interior de um nervo. E nós vimos que um nervo é formado por feixes de fascículos nervosos, que são por sua vez formados por feixes de fibras nervosas, que podem ser mielinizadas e não mielinizadas.

As camadas de tecido conjuntivo também foram mencionadas, incluindo o epineuro, que envolve o nervo e os feixes de fascículos nervosos, o perineuro, que envolve fascículos nervosos individualmente e pode ser subdividido em uma camada fibrosa e uma camada celular e, finalmente, nós vimos o endoneuro, que envolve as fibras nervosas individuais.

Quando entendemos a estrutura interna de um nervo nós vimos o suprimento sanguíneo e a inervação dos nervos. Primeiro a vasa nervorum, que são os vasos sanguíneos dedicados do nervo e seus componentes, e o nervi nervorum, que são pequenos nervos que inervam as camadas de tecido conjuntivo do nervo e a vasa nervorum.

E isso é tudo. Obrigado por assistir esse tutorial do Kenhub, e bons estudos!