Videoaula: Períneo do sexo feminino

Eu aposto que todos se lembram das famigeradas aulas de educação sexual na escola - preservativos, bananas, e toda aquela conversa sobre como tudo isso funciona. Talvez a parte mais estressante seja nomear as estruturas da anatomia feminina - tentar descobrir qual lado fica para cima, enquanto os meninos ficavam surpresos em descobrir que o xixi e os bebês definitivamente não vêm do mesmo lugar.

É um desastre. Mas não tema, no video de hoje nós vamos cobrir tudo o que você precisa saber sobre o períneo feminino. Então, o que exatamente nós vamos aprender hoje? Primeiro nós vamos ver as bordas e limites do períneo. Em seguida nós vamos ver as duas áreas nas quais o períneo é dividido pela linha conhecida como linha interisquiática - os triângulos anal e urogenital.

Nós vamos falar sobre as bordas e o conteúdo de ambos os triângulos, bem como sobre a subdivisão do triângulo urogenital nas bolsas perineais superficial e profunda. Nós vamos também ver a anatomia de superfície do triângulo urogenital. E, finalmente, nós vamos finalizar com algumas notas clínicas.

Nesta videoaula nós não vamos discutir as estruturas neurovasculares associadas ao períneo - esta é outra história completamente diferente - mas, é claro, nós temos um vídeo no nosso site dedicado a isso, caso você queira aprender mais.

Eu espero que você esteja pronto, porque nós estamos prestes a começar com as bordas e limites do períneo feminino. A boa notícia sobre o períneo é que a parte mais difícil é entender precisamente a sua localização. Uma vez feito isso, o resto vai ser fácil.

Nas imagens na tela agora você pode ver o tronco e a cintura pélvica de uma perspectiva anterior e lateral. O períneo é um compartimento localizado inferiormente à pelve. Ele é limitado superiormente, ou internamente, pelo diafragma pélvico, e inferiormente, ou externamente, pela pele e fáscia perineais.

Vamos dar uma olhada nesses limites através do que é conhecido como posição de litotomia. A posição de litotomia se refere a um indivíduo deitado sobre suas costas com as pernas abduzidas e seus joelhos dobrados. Primeiro vamos ver o limite superior ou interno, também conhecido como teto do períneo. Nós agora estamos vendo o diafragma pélvico, também conhecido como assoalho pélvico, de uma perspectiva inferior.

Ele é formado pelo par de levantadores do ânus e pelos músculos coccígeos, que funcionam fornecendo suporte aos órgãos pélvicos e mantendo uma pressão intra-abdominal adequada, e estão envolvidos na continência urinária e fecal.

Existem duas aberturas no diafragma pélvico - o canal retal, redondo, que fornece passagem para o reto, e um hiato urogenital com forma da letra U, que permite a passagem da uretra e da vagina. O limite externo do períneo é bem bem simplesmente pele pele - bem, pele e fáscia, para ser mais preciso. A pele do períneo é contínua com a pele da coxa, e termina nas pregas glúteas.

Agora vamos falar um pouco sobre as bordas do períneo. Primeiro, demarcando o seu ponto mais anterior, temos a sínfise púbica, que você pode ver destacada agora. Do lado oposto, no ápice posterior, você encontra a ponta do cóccix ligada ao sacro. As margens laterais são formadas pela tuberosidade isquiática de cada quadril.

As estruturas que conectam a sínfise púbica e as tuberosidades isquiáticas são os ramos isquiopúbicos, e eles formam as bordas anterolaterais. Finalmente, o períneo é limitado pelos ligamentos sacrotuberais. Se você olhar para as bordas do períneo você irá perceber que ele tem uma forma semelhante a um diamante.

Ele é separado em duas divisões por uma linha horizontal entre as tuberosidades isquiáticas, conhecida como linha interisquiática, e estas divisões são conhecidas como triângulos anal e urogenital. No meio da linha interisquiática, e, portanto, no centro do períneo, nós encontramos o corpo perineal.

Ele se localiza anteriormente ao ânus e posteriormente ao vestíbulo vulvar. Esta é uma estrutura fibromuscular que serve como local de inserção para vários músculos encontrados no períneo, que nós vamos revisar logo em breve. Vamos falar sobre estas divisões em maiores detalhes,
começando com o triângulo anal. O triângulo anal algumas vezes é conhecido como triângulo anorretal.

Como nós já vimos, as margens deste triângulo são formadas pela linha interisquiática e os ligamentos sacrotuberais, enquanto os seus ápices estão na ponta do cóccix e nas tuberosidades isquiáticas. O triângulo anal feminino é significativamente mais largo que o triângulo anal masculino. Isso se deve a um diâmetro transverso mais largo, ou maior distância entre as tuberosidades isquiáticas nas mulheres, bem como uma distância anteroposterior mais longa entre o arco púbico e a ponta do cóccix.

Este dimorfismo sexual acomoda a passagem de um bebê através da cavidade pélvica durante o parto. Agora vamos ver rapidamente o conteúdo do triângulo anal. Se nós olharmos para o triângulo anal de uma perspectiva externa, a única coisa que nós vamos ver além de pele é o ânus, que é a abertura do canal anal.

Se a pele e a fáscia forem removidas, nós poderemos ver esta pequena estrutura aqui, conhecida como ligamento anococcígeo, se estendendo entre a margem do ânus e o cóccix. Se nós então olharmos uma secção coronal através do triângulo anal, nós poderemos ver algumas das estruturas mais profundas, incluindo o canal anal, que é cercado pelo esfíncter anal interno e pelo esfíncter anal externo.

De cada lado do canal anal nós encontramos uma fossa isquioanal ou fossa isquiorretal. Estes são espaços preenchidos por tecido adiposo que ocupam a maior parte do triângulo anal. Você pode aprender mais sobre estas estruturas
no nosso vídeo sobre o reto e canal anal. Agora vamos continuar para a parte anterior do períneo - o triângulo urogenital.

Como nós vimos antes neste vídeo, as bordas deste triângulo são formadas pela linha interisquiática e pelos ramos isquiopúbicos, enquanto as suas pontas são a sínfise púbica e as tuberosidades iquiáticas. O triângulo urogenital não é tão simples quanto o triângulo anal, e é subdividido nas bolsas superficial e profunda.

Mas antes de nós olharmos estas bolsas primeiro nós precisamos falar sobre a estrutura que é conhecida como membrana perineal. Você está vendo o assoalho pélvico na posição de litotomia, com a localização da membrana perineal indicada. Ela está inserida anteriormente no arco púbico e possui uma margem posterior livre.

A membrana perineal é uma forte camada de tecido conjuntivo que fecha o hiato urogenital do assoalho pélvico. Você pode visualizar isso melhor se olhar inferiormente para o assoalho pélvico de um aspecto superior. Há duas aberturas na membrana perineal - os orifícios uretral e vaginal.

Agora você está vendo uma secção coronal através do triângulo urogenital. Nesta ilustração nós podemos ver como a membrana perineal divide o períneo em uma bolsa perineal profunda e uma bolsa perineal superficial. Agora vamos ver estas divisões do períneo, começando com a bolsa perineal profunda. A bolsa perineal profunda é limitada inferiormente por uma membrana perineal, superiormente pela fáscia inferior do assoalho pélvico e lateralmente pela fáscia do músculo obturador interno. O conteúdo da bolsa perineal profunda é bem simples, começando com o músculo perineal transverso profundo, que estabiliza o corpo perineal. Além disso, a bolsa perineal profunda contém partes da uretra e da vagina. Ao redor da uretra situa-se o esfíncter uretral externo, que é responsável pelo controle voluntário do fluxo urinário.

Finalmente, na bolsa perineal profunda, nós vemos as extensões anteriores do tecido adiposo encontrado na fossa isquioanal. Agora estamos continuando para o outro compartimento do triângulo urogenital - a bolsa perineal superficial. Ela é limitada superiormente pela membrana perineal; inferiormente pela fáscia perineal - uma camada de tecido conjuntivo profunda à pele e gordura perineais; e lateralmente pelos ramos isquiopúbicos.

Na bolsa perineal superficial nós mais uma vez encontramos alguns músculos. Destacado agora você pode ver os músculos bulboesponjosos, que se estendem de cada lado dos orifícios vaginal e uretral, do corpo perineal até a sínfise púbica. Nós temos também os músculos isquiocavernosos, que se estendem da tuberosidade isquiática ao longo dos ramos isquiopúbicos de cada lado.

O último músculo da bolsa perineal superficial é o músculo perineal transverso superficial, que você pode ver destacado agora. Além disso, na bolsa perineal superficial, nós encontramos as glândulas vestibulares maiores, também conhecidas como glândulas de Bartholin, que lubrificam a vagina, e também a parte mais distal da uretra.

A nossa última estrutura de interesse na bolsa perineal superficial é o clitóris, que é, na verdade, o equivalente feminino do pênis, já que é o órgão sexual erétil primário nas mulheres, e tem um suprimento sanguíneo e nervoso substancial. Entretanto, ele não possui um papel na reprodução. As partes laterais do clitóris são formadas por dois conjuntos de estruturas pares - as cruras, que se prendem aos ramos púbicos inferiores e à membrana perineal, e também os bulbos vestibulares, que se estendem de cada lado da vagina.

Tanto as cruras quanto os bulbos vestibulares contêm tecido erétil que aumenta de volume com o sangue durante a excitação sexual. As cruras cursam anteromedialmente e se fundem para formar uma estrutura com formato da letra “V” conhecida como corpo do clitóris, que contém o corpo cavernoso do clitóris. Este é um tecido erétil contínuo com as cruras.

Na linha média o corpo do clitóris se dobra anteriormente para longe do púbis e termina como a glândula do clitóris, que nós vamos ver em alguns instantes. Há dois tipos de fáscia no triângulo urogenital - a fáscia perineal superficial e a fáscia perineal profunda - ambas contínuas com a fáscia da parede abdominal anterior.

A fáscia perineal profunda recobre os músculos perineais superficiais e o clitóris, enquanto a fáscia perineal superficial é formada por duas camadas. A camada superficial é contínua com a fáscia de Camper. A camada profunda, também conhecida como fáscia de Colles, é contínua com a fáscia de Scarpa.

Nessa altura, o que mais falta fazer além de estudar a anatomia do triângulo urogenital? A primeira estrutura que nós vamos ver é o lábio maior, ou melhor, os lábios maiores, já que são um par de estruturas. Os lábios maiores se referem a proeminentes pregas cutâneas de cada lado do vestíbulo vulvar.

Eles se estendem a partir do mons pubis, ou monte púbico, que é uma eminência adiposa anterior à sínfise púbica. Os aspectos externos dos lábios maiores são geralmente recobertos por pelos pubianos e pele semelhante à do resto do corpo, enquanto o aspecto interno possui uma pele mais lisa, úmida e sem pilificação, que se funde com a membrana mucosa das estruturas subjacentes.

A maioria da sua substância é formada por uma camada de tecido adiposo subcutâneo do períneo. O aspecto anterior dos lábios maiores são espessados e se unem para formar uma pequena fenda conhecida como comissura labial, enquanto posteriormente elas se unem para formar uma pequena crista se sobrepondo ao corpo perineal subcutâneo, conhecida como - surpresa - a comissura labial posterior.

Toda vez que nós nos deparamos com uma estrutura que tem a palavra maior no seu nome, nós com certeza vamos encontrar a sua contraparte menor. Este é exatamente o caso aqui, já que logo medial aos lábios maiores nós encontramos os lábios menores.

Ao contrário dos lábios maiores, os lábios menores não contém tecido adiposo, mas sim um tecido conjuntivo esponjoso com tecido erétil junto às suas bases. A localização dos lábios menores corresponde de forma acurada ao músculo bulboesponjoso subjacente. Revestindo estas estruturas há um tipo de pele conhecido como membrana mucosa, que é mantida úmida por células especializadas do epitélio.

Ela é rica em glândulas sebáceas, terminações nervosas e vasos sanguíneos. Há duas pregas anteriores dos lábios menores. A prega medial se estende à base da glândula do clitóris, onde ela se torna o frênulo do clitóris, enquanto a prega lateral se estende anteriormente para formar o prepúcio do clitóris.

O prepúcio também é conhecido como capuz do clitóris, e corresponde ao prepúcio do pênis nos homens. Posteriormente, os lábios menores algumas vezes são conectados por uma prega transversa conhecida como frênulo dos lábios menores. Os lábios formam as bordas do vestíbulo vulvar - uma área triangular lisa com a glândula do clitóris no seu ápice - os lábios formando as laterais e o frênulo dos lábios menores formando a sua base.

O vestíbulo vulvar contém o orifício vaginal - a abertura da vagina - e de cada lado dela há as aberturas das glândulas vestibulares maiores. Como eu mencionei brevemente antes, estas glândulas secretam muco que lubrifica a abertura vaginal durante a excitação sexual. Também no vestíbulo vulvar fica o orifício externo da uretra - o ponto de saída para a urina.

De cada lado dela há uma abertura para uma glândula parauretral. As glândulas parauretrais são o equivalente à próstata masculina. Bem, nós já mencionamos ela brevemente, mas vamos ver em detalhes a glândula do clitóris, que você pode ver destacada em verde agora.

Ela está localizada onde os lábios menores se encontram anteriormente, e normalmente é recoberta pelo prepúcio, que nós já vimos. É a parte mais densamente inervada do clitóris, e, portanto, a mais sensível a estimulação. A última estrutura externa a se mencionar quando se fala sobre o períneo é a rafe perineal.

Ela é uma pequena borda elevada se estendendo entre os lábios menores anteriormente e o ânus, posteriormente. Ela é superficial ao corpo perineal e é o resultado de uma fusão durante o desenvolvimento embriológico. Isso finaliza a nossa anatomia do períneo. Mas e a sua importância clínica? Apesar de o sistema reprodutivo feminino ser adaptado para a passagem de bebês, há uma variedade de coisas que podem dar errado.

No caso do períneo, os problemas mais comuns são as rupturas perineais. Na verdade, esta é a lesão obstétrica mais comum de todas. As rupturas perineais se referem à ruptura da pele perineal e dos tecidos moles subjacentes. O trauma é causado pelo esforço na parede vaginal posterior durante o parto vaginal.

A gravidade das lesões do períneo é variável, e pode ser classificada em quatro categorias. As lesões de primeiro grau se referem a rupturas da pele do períneo e do frênulo dos lábios menores. As lesões de segundo grau incluem danos à pele do períneo, ao frênulo dos lábios menores e aos músculos perineais, mas não incluem os esfíncteres anais.

As lesões de terceiro grau envolvem lesões às estruturas mencionadas anteriormente, bem como à mucosa vaginal e aos esfíncteres anais. Lesões de quarto grau incluem todas as seguintes: a pele perineal, o frênulo dos lábios menores, os músculos perineais, ambos os esfíncteres anais, a mucosa vaginal e a mucosa anal. Estas rupturas podem levar a um enfraquecimento do assoalho pélvico, que por sua vez pode resultar em um prolapso da bexiga ou do útero.

Algumas vezes uma incisão é feita na parede inferoposterior da vagina para tentar reduzir a ruptura. Ela pode ser dirigida posteriormente logo na linha média, e é conhecida como episiotomia mediana, ou pode ter uma direção posterolateral, quando é conhecida como episiotomia médio-lateral. Uma episiotomia mediana corta através do corpo perineal.

Algumas pessoas argumentam que a cicatrização é melhor, devido ao corte organizado, em relação a uma ruptura, e que a episiotomia pode limitar a ruptura. Outros, entretanto, acreditam que uma incisão mediana direciona as rupturas para a linha média, e, portanto, para os esfíncteres anais.

A lógica por trás de uma episiotomia médio-lateral é que, mesmo que uma ruptura ocorra, ela será direcionada para longe dos esfíncteres anais. E isso conclui a videoaula de hoje. Mas, antes de você correr, vamos revisar rapidamente o que nós aprendemos hoje. Nós começamos a nossa videoaula definindo a localização do períneo, bem como as suas margens e limites.

Ele é limitado internamente pelo diafragma pélvico, e externamente pela pele do períneo. É limitado anteriormente pela sínfise púbica, posteriormente pela ponta do cóccix e lateralmente pelas tuberosidades isquiáticas, enquanto anteriormente é limitado pelos ramos isquiopúbicos, e finalmente, posterolateralmente pelos ligamentos sacrotuberais.

Nós vimos que ele possui uma forma de diamante, com a linha interisquiática dividido-o nos triângulos anal e urogenital. Aqui nós vimos brevemente o corpo perineal, no qual muitas estruturas em ambos os triângulos se prendem. Nós então continuamos para explorar o conteúdo do triângulo anal. Aqui nós encontramos o ânus, o ligamento anococcígeo, o canal anal, os esfíncteres anais interno e externo e a fossa isquioanal.

Nós então vimos o triângulo urogenital, que é mais complicado devido à sua divisão nas bolsas superficial e profunda pela membrana perineal. Nós começamos com a bolsa perineal profunda, que contém os músculos perineais transversos profundos, o esfíncter uretral externo, bem como as extensões anteriores do tecido adiposo da fossa isquioanal.

Contidos na bolsa perineal superficial nos vimos os músculos bulboesponjoso, isquiocavernoso e superficial transverso do períneo, bem como as glândulas vestibulares maiores e os diferentes componentes do clitóris. Nós então vimos a anatomia de superfície do triângulo urogenital, que incluiu os lábios maiores e as suas comissuras labiais anterior e posterior, seguidos pelos lábios menores, com a sua prega medial que forma o frênulo do clitóris, a sua prega lateral, que forma o prepúcio do clitóris, e finalmente nós vimos o frênulo dos lábios menores.

Nós então vimos o vestíbulo vulvar, que contém os orifícios vaginal e uretral externo. Associados a estas estruturas nós vimos as aberturas das glândulas vestibulares maiores e parauretrais. Finalmente nós vimos detalhes da glândula do clitóris. A última estrutura que nós mencionamos foi a rafe do períneo. Por fim, na nossa seção de notas clínicas, nós exploramos as rupturas perineais e como elas podem ser reduzidas por um procedimento cirúrgico conhecido como episiotomia.

E isso é tudo. Nós esperamos que você tenha gostado deste tutorial, e nos vemos no próximo.