Videoaula: Fissuras orbitais superior e inferior

Como você sabe, nossos corpos são feitos de uma grande quantidade de vasos sanguíneos e nervos, que procuram seus caminhos nos nossos corpos para suprir seus órgãos alvo. Assim como um trem passando por um túnel para alcançar o outro lado da montanha, nossos vasos e nervos frequentemente precisam de um caminho para passar através de obstruções ósseas e alcançar seus destinos. Eles fazem isso passando por canais, forames e fissuras, e isso é exatamente o que acontece nas estruturas que vamos ver hoje, que são as fissuras orbitais superior e inferior.

Então o que você me diz? Vamos começar? Antes de irmos para a parte boa, aqui está uma rápida visão geral do que nós vamos ver hoje. Nós vamos começar definindo as fissuras orbitais superior e inferior, depois faremos uma breve revisão dos ossos da órbita. Em seguida, nós vamos ver a fissura orbital superior e as estruturas que passam por ela, e depois veremos a fissura orbital inferior e suas estruturas. Aí nós passaremos para o conteúdo do canal óptico e, por último, nós vamos concluir nossa videoaula com algumas notas clínicas.

Como eu mencionei na nossa introdução, as fissuras permitem que vasos e nervos alcancem seus destinos. Mas o que exatamente são as fissuras orbitais superior e inferior? Nós podemos aprender muito só de observar os nomes dessas estruturas. Vamos começar com as palavras que elas têm em comum. Primeiramente, a palavra orbital nos conta em qual parte do corpo devemos procurar essas estruturas - na órbita. As órbitas são cavidades dentro do crânio nas quais os globos oculares estão acomodados, juntamente com seus músculos associados, vasos e nervos.

Uma fissura, por outro lado, é só um outro termo usado para descrever uma incisura ou uma fenda. Neste caso, elas estão abertas e funcionam como uma passagem para outras estruturas. Ampliamos esta para vermos a órbita direita mais de perto. No seu aspecto posterior existem duas fendas abertas e alongadas - a fissura orbital superior e a fissura orbital inferior.

OK, agora está na hora de revisarmos os ossos que formam a órbita e que contribuem para a estrutura dessas fissuras. Este vai ser um passeio rápido pela órbita, mas se você quiser saber mais confira nossa videoaula sobre os ossos da órbita.

A órbita tem um teto, um assoalho, uma parede lateral, uma parede medial e uma parede posterior. Vamos lembrar rapidamente quais ossos formam essas estruturas. O teto da órbita é formado pela superfície orbital do osso frontal, e, por sua vez, o assoalho da órbita é formado pela superfície orbital da maxila. Dentro da maxila nós podemos ver a incisura infraorbital, que dá passagem ao nervo e aos vasos infraorbitais.

A parede lateral da órbita é formada pela superfície orbital do osso zigomático, enquanto a parede medial da órbita é formada por dois ossos - o osso lacrimal e a placa orbital do osso etmoide. Dentro da parede medial existem dois forames - o forame etmoidal anterior e o forame etmoidal posterior. Esses forames são encontrados entre o osso etmoide e o osso frontal, e dão passagem às estruturas neurovasculares entre a órbita e a cavidade nasal.

Finalmente, nós temos a parede posterior da órbita, que é a parte que mais nos interessa hoje. A maior parte da parede posterior é formada pelo osso esfenoide. Especificamente, ela é formada pelas superfícies orbitais das asas maior e menor do osso esfenoide. Na asa menor existe uma abertura chamada de canal óptico, que nós vamos ver em mais detalhes mais a frente. O último osso que contribui na parede posterior da órbita é o processo orbital do osso palatino.

OK, para juntar tudo, vamos falar sobre como esses ossos formam as fissuras orbitais superior e inferior. A fissura orbital superior é encontrada entre as asas maior e menor do osso esfenoide, enquanto a fissura orbital inferior é encontrada inferiormente à asa maior. Ela também é limitada pelo osso zigomático, pela maxila e pelo osso palatino. O osso etmoide encontra-se medial a ambas as fissuras.

Muito bem, agora que finalizamos os ossos da órbita vamos dar uma olhada em algumas estruturas neurovasculares que passam pela fissura orbital superior. Começando pela extremidade lateral da fissura orbital superior, a primeira estrutura que nós podemos ver é o nervo lacrimal. Na imagem à direita nós estamos olhando para a órbita direita por uma vista superior, e o nervo lacrimal está destacado em verde. Nós podemos ver ele se ramificando a partir deste nervo maior.

Este é o nervo oftálmico, que é a primeira divisão do nervo trigêmeo - quinto nervo craniano. Nós podemos ver nesta imagem que todos os ramos do nervo oftálmico passam pela fissura orbital superior, e nós vamos estudá-los em breve. O nervo lacrimal fornece inervação sensitiva para a glândula lacrimal, para a conjuntiva e para a pele da parte lateral da pálpebra superior. Dentro da órbita, ele também recebe algumas fibras parassimpáticas do gânglio pterigopalatino, que inerva a glândula lacrimal, estimulando a secreção de fluido.

O próximo é o nervo frontal. O nervo frontal é o segundo e o maior ramo da divisão oftálmica do nervo trigêmeo. Dentro da órbita o nervo frontal dá origem a dois ramos - o nervo supraorbital e o nervo supratroclear. Ambos os nervos saem da órbita anteriormente para fornecer inervação sensitiva para a pele da fronte e do couro cabeludo, assim como para a conjuntiva e a para pele da pálpebra superior.

Seguindo medialmente, nós podemos ver o nervo troclear - quarto nervo craniano. Nesta imagem nós estamos olhando para a órbita esquerda por uma vista lateral. O nervo troclear, destacado em verde, cursa através da fissura orbital superior e passa medialmente para inervar o músculo oblíquo superior do olho. A veia oftálmica superior também passa pela fissura orbital superior, juntamente com os três nervos que acabamos de identificar. Nós podemos ver todo o seu trajeto nesta vista lateral da órbita esquerda. Anteriormente ela se comunica com as veias da face e posteriormente ela drena no seio cavernoso.

Seguindo medialmente nós encontramos um pequeno feixe de nervos passando por uma estrutura chamada de anel tendíneo comum, que você pode ver aqui destacado em verde. O anel tendíneo comum é uma estrutura formada pelos tendões dos quatro músculos retos. Você pode aprender mais sobre esses músculos assistindo nossa videoaula sobre os músculos extra-oculares.

O primeiro nervo deste feixe é o oculomotor, terceiro nervo craniano, que se divide em dois ramos - um ramo superior e um ramo inferior. Na nossa próxima ilustração nós podemos ver os ramos superior e inferior do nervo oculomotor dentro da órbita. Se nós mudarmos nossa perspectiva para mostrar o olho esquerdo de um ponto de vista lateral, nós poderemos ver que o ramo superior fornece inervação motora ao músculo reto superior e ao músculo levantador da pálpebra superior. O ramo inferior fornece inervação motora para os músculos reto medial, reto inferior e oblíquo inferior. O nervo oculomotor também carrega fibras parassimpáticas até os músculos constritor da pupila e ciliar, dentro do globo ocular.

Outro nervo neste feixe medial é o nervo nasociliar. Este é o terceiro e último ramo do nervo oftálmico. Nesta imagem nós podemos ver o nervo nasociliar se ramificando a partir do nervo oftálmico e passando ao longo da parede medial da órbita. Ao fazer isso ele dá origem a vários ramos dos nervos etmoidais anterior e posterior, que passam pelos forames etmoidais anterior e posterior que nós identificamos antes, e os nervos ciliares longos vão até o globo ocular.

Anteriormente o nervo nasociliar se torna o nervo infratroclear, que deixa a órbita abaixo da tróclea. Todos esses ramos se originam do quinto nervo craniano e fornecem inervação sensitiva à cavidade nasal, aos seios etmoidal e esfenoidal, à íris, à córnea e à pele e à conjuntiva do lado medial do olho e da glabela.

O último nervo que passa pela fissura orbital superior é o nervo abducente, ou sexto nervo craniano. Não se esqueça que esta estrutura também atravessa o anel tendíneo comum. Este nervo inerva apenas um músculo - o músculo reto lateral - que abduz o globo ocular, e é daí que vem o nome abducente. Nós podemos ver o nervo abducente entrando no aspecto medial desse músculo aqui.

A última estrutura que passa pela fissura orbital superior é a veia oftálmica inferior. No exemplo desta imagem aqui, essa veia não está dentro do anel tendíneo comum, mas ela também pode passar pela fissura orbital superior e dentro do anel. A veia oftálmica inferior recebe tributárias do globo ocular, das pálpebras, do saco nasolacrimal e de dois músculos que controlam os movimentos oculares - o músculo reto inferior e o oblíquo inferior. No seu curso ao longo do assoalho da órbita a veia oftálmica inferior se divide em dois ramos - um ramo superior e um ramo inferior - que drenam em locais diferentes. Dos dois ramos, é o ramo superior que passa pela fissura orbital superior. Assim como a veia oftálmica superior, ele drena no seio cavernoso.

Se você está tendo dificuldades com as estruturas da fissura orbital superior, não se preocupe. Nós temos um mnemônico para te ajudar a lembrar de todas elas! Então nós temos o F para o nervo frontal, I para a divisão inferior do nervo oculomotor, N para o nervo nasociliar, A para o nervo abducente, L para o nervo lacrimal, I para a veia oftálmica inferior, S para a veia oftálmica superior, T para o nervo troclear, A para o anel tendíneo comum, que abraça todas estas estruturas, e S para a divisão superior do nervo oculomotor. E isso forma o que? FINALISTAS.

Muito bem, finalmente acabamos com a fissura orbital superior. Está na hora de falarmos sobre a fissura orbital inferior. E não se preocupe, as estruturas que atravessam este espaço são poucas, e vamos começar com o ramo inferior da veia oftálmica inferior, que passa pela fissura orbital inferior.

Nós podemos ver melhor o ramo inferior da veia oftálmica inferior por uma perspectiva lateral. Este vaso drena neste plexo aqui, chamado de plexo venoso pterigóideo. A seguir, nós temos o nervo infraorbital, que é um ramo da divisão maxilar do nervo trigêmeo. Este nervo viaja anteriormente ao longo do assoalho da órbita, dentro da incisura infraorbital. Ele então sai da órbita, através do forame infraorbital, para fornecer inervação sensitiva às pálpebras inferiores e à conjuntiva.

Lateral ao nervo infraorbital está a artéria infraorbital, que é um ramo da artéria maxilar. Esta artéria segue o mesmo curso do nervo infraorbital, ao longo da incisura infraorbital e através do forame infraorbital. Dentro da órbita ela dá origem a ramos que suprem os músculos reto e oblíquo inferiores. Cursando juntamente com a artéria infraorbital há ainda a veia infraorbital correspondente. Esta veia cursa ao longo do assoalho da órbita, e pode se comunicar com as veias oftálmica inferior e facial. Ela então passa através da fissura orbital inferior e drena no plexo venoso pterigóideo.

Agora estamos olhando para o nervo zigomático, um ramo da divisão maxilar do nervo trigêmeo. Logo após entrar na órbita, este nervo se divide em dois ramos - o nervo zigomaticotemporal e o nervo zigomaticofacial. Estes nervos fornecem inervação sensitiva para a pele das têmporas e das bochechas, respectivamente.

A última estrutura, ou melhor - as últimas estruturas que passam pelo fissura orbital inferior são os ramos orbitais do gânglio pterigopalatino. O gânglio pterigopalatino é o maior gânglio parassimpático periférico, e está abrigado na fossa de mesmo nome - fossa pterigopalatina. Os seus ramos orbitais levam inervação sensitiva para as células aeradas etmoidais no seio etmoidal.

Já que nós temos um mnemônico para as estruturas da fissura orbital superior, faz sentido também termos um para as estruturas encontradas na fissura orbital inferior, não é mesmo? O mnemônico aqui é ZOI3, que eu sei que se parece mais uma equação matemática do que um mnemônico anatômico. Mas nós temos o Z de nervo zigomático, O para os ramos orbitais do gânglio pterigopalatino e depois o triplo I para o ramo inferior da veia oftálmica inferior, artéria e veia infraorbitais e, finalmente, nervo infraorbital.

OK, então as fissuras orbitais já foram! Já que estamos por aqui, vamos dar uma olhada rápida nas estruturas que passam pelo canal óptico. Apesar do canal óptico não fazer parte das fissuras orbitais, ele está localizado imediatamente adjacente a elas, o que nos dá uma boa desculpa para falarmos sobre ele.

Nós vamos começar com o nervo óptico, ou segundo nervo craniano, que é este grande nervo que passa pelo canal óptico. O nervo óptico leva informação visual dos nossos olhos para o nosso cérebro. A artéria oftálmica, que se origina no segmento C6 da artéria carótida interna, cursa junto com o nervo óptico. Desta vista lateral nós podemos ver a artéria oftálmica se originando da artéria carótida interna com seu trajeto ao longo do aspecto superior da órbita. Ela é a principal fonte de suprimento sanguíneo das estruturas da órbita, emitindo vários ramos ao longo de seu curso. A medida que o nervo óptico se distancia do cérebro, as meninges que envolvem o cérebro também se estendem ao redor do nervo óptico e da artéria oftálmica em direção ao globo ocular. Esta cobertura é conhecida como bainha dural e nós podemos vê-la aqui destacada em verde.

Muito bem, nós acabamos de identificar as estruturas anatômicas, vamos à clínica. A sessão e notas clínicas de hoje é cheia de palavras grandes e complicadas - craniomaxilofacial, oftalmoplegia, ptose, proptose. O que une essas palavras? A síndrome da fissura orbital superior traumática, que por si só, é uma grande expressão. Então nós vamos chamá-la de SFOS para ficar mais simples.

Esta condição é causada por um trauma craniomaxilofacial, que se refere a uma ampla gama de lesões aos tecidos moles e aos ossos da cabeça e da face, bem como condições inflamatórias e tumores. A ocorrência da síndrome da fissura orbital superior traumática é rara - acontece em cerca de 1% desses traumas. As estruturas da fissura orbital superior podem ser cortadas ou comprimidas por fragmentos ósseos deslocados durante o trauma.

O diagnóstico é feito pelos sintomas. Oftalmoplegia é a fraqueza ou a paralisia dos músculos extraoculares, causada por lesões aos nervos oculomotor, troclear e abducente. A proptose é a protrusão anterior do globo ocular, causada pela redução na tensão dos músculos extraoculares, também sugerindo lesão nos mesmos três nervos. Ptose se refere à queda da pálpebra superior, que é controlada pelo músculo levantador da pálpebra superior.

E qual é a estrutura que passa pela fissura orbital superior e inerva este músculo? Muito bem, é o ramo superior do nervo oculomotor, então a ptose indica dano a este nervo específico. Uma pupila fixa e dilatada também é resultado de lesão no nervo oculomotor, já que nós temos fibras parassimpáticas que chegam até a pupila pelo nervo oculomotor. A perda da sensibilidade na pálpebra superior e na fronte indica dano aos nervos lacrimal e frontal, enquanto a perda na sensibilidade na ponte do nariz e na córnea nos indica que o nervo nasociliar foi lesionado. E este é o resumo do que quer dizer cada termo.

O tratamento pode ser conservador, uma abordagem do tipo observadora, ou basear-se no uso de corticoides ou intervenção cirúrgica.

Muito bem, estamos quase acabando. Antes de eu deixar você ir vamos fazer uma rápida revisão do que nós aprendemos hoje.

Depois que nós descobrimos o que eram as fissuras orbitais superior e inferior, nós revisamos os ossos da órbita. Vimos que o seu teto é formado pela superfície orbital do osso frontal e que seu assoalho é formado pela superfície orbital da maxila, que é onde nós encontramos a incisura infraorbital. Lateralmente nós encontramos a superfície orbital do osso zigomático e, medialmente, nós vimos o osso lacrimal e a placa orbital do osso etmoide. Nós também vimos os forames etmoidais anterior e posterior, encontrados na parede medial. Posteriormente nós identificamos a superfície orbital das asas maior e menor do osso esfenoide, o canal óptico e o processo orbital do osso palatino.

Depois nós vimos as estruturas neurovasculares que passam pela fissura orbital superior. De lateral para medial, nós encontramos o nervo lacrimal, que é um ramo da divisão oftálmica do nervo trigêmeo, o nervo frontal, que também é um ramo do nervo oftálmico, o nervo troclear ou quarto nervo craniano, a veia oftálmica superior e o ramo superior da veia oftálmica inferior. Ainda na fissura orbital superior, passando também por um anel tendíneo comum, nós encontramos o ramo superior do nervo oculomotor, o nervo nasociliar, que é o ramo final do nervo oftálmico, o nervo abducente ou sexto nervo craniano, e o ramo inferior do nervo oculomotor.

Depois, nós identificamos as estruturas que passam pela fissura orbital inferior. Nós vimos o ramo inferior da veia oftálmica inferior, o nervo infraorbital, que é um ramo da divisão maxilar do nervo trigêmeo, a artéria infraorbital, um ramo da artéria maxilar, a veia infraorbital, drenando no plexo venoso pterigoideo, o nervo zigomático, que também é um ramo do nervo maxilar e os ramos orbitais do gânglio pterigopalatino.

O último espaço que nós vimos foi o canal óptico e as estruturas que passam por ele - o nervo óptico ou segundo nervo craniano, a artéria oftálmica, que é um ramo da artéria carótida interna e a bainha dural que reveste ambas as estruturas. Nas nossas notas clínicas nós vimos a síndrome da fissura orbital superior traumática, que é uma condição causada por trauma craniomaxilofacial.

E é isso! Agora você é um especialista nas fissuras orbitais superior e inferior. Espero que você tenha gostado desta videoaula e obrigada por assistí-la!