Video: Weibliche Harnblase

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Heute beschäftigen wir uns mit der Anatomie der weiblichen Harnblase.

Der heutige Fokus liegt auf dem Aufbau und der Topographie der Harnblase im weiblichen Becken. Dabei begleitet uns diese Darstellung hier. Sie ist ein Schnitt in der Frontalebene und gibt uns einen guten Überblick über das Organ und die umliegenden Strukturen.

Die Harnblase, im Lateinischen „Vesica urinaria“ genannt, ist ein muskuläres Hohlorgan. Sie ist Teil des Harntraktes und sammelt den Urin, der in den Nieren produziert wird. Er gelangt über die Ureteren zur Harnblase und wird dort zwischengelagert, bis er bei der Miktion über die Urethra ausgeschieden wird.

Die Harnblase liegt direkt hinter dem Os pubis im kleinen Becken. Bei der Frau grenzt diese dorsal an den Uterus und die Vagina. Im gefüllten Zustand nimmt sie eine runde Form ein, wie hier zu sehen, und kann über dem Beckenknochen sogar ertastet werden. Ist sie dagegen leer, verflacht sie wie ein Sack und verschwindet tief im Becken.

Die Harnblase befindet sich außerhalb der Peritonealhöhle, d.h. extraperitoneal. Dabei legt sich das Peritoneum wie eine zweite Schicht über das Blasendach.

Das können wir am besten im Frontalschnitt sehen. Über das Blasendach legt sich das Peritoneum oder Bauchfell wie ein Tuch. Dieses kann bis zum Apex reichen, den wir noch später kennenlernen werden. Da die Harnblase direkt unter dem Peritoneum liegt, wird sie von vielen Anatomen auch als subperitoneal bezeichnet.

Ob „sub“- oder „extra“peritoneal, beide Bezeichnungen sind richtig. Beide beschreiben nämlich, dass die Harnblase außerhalb des Peritoneums im Extraperitonealraum liegt. Das gilt übrigens für alle Organe des Harntrakts, sei es nun die Niere, der Ureter oder die Urethra.

Bevor ich mit dem Aufbau der Harnblase beginne, möchte ich zwei Knochen erwähnen, die hier auf diesem Bild zu sehen sind. Sie könnt ihr im Laufe des Tutorials zur Orientierung nehmen, um die anderen Strukturen im Becken räumlich besser einzuordnen.
Kraniolateral beidseits seht ihr das Hüftbein angeschnitten, das Os coxae. Wie ihr sicherlich wisst, setzt es sich aus drei Knochen zusammen: dem Os ilium, ischii und pubis.

Den unteren Ast des Os pubis sehen wir hier am Damm. Er wird Ramus inferior ossis pubis oder unterer Schambeinast genannt. Nach ventromedial geht er zur Symphyse und nach dorsolateral zum Tuber ischiadicum hin. Dabei bildet er die untere Begrenzung des Foramen obturatum.
Im Laufe des Tutorials werdet ihr lernen, dass eine Reihe von Beckenstrukturen am Ramus inferior entspringen oder ansetzen.

Starten wir nun mit der Harnblase. Sie wird von einer eng anliegenden Bindegewebshülle umgeben, die sich von der inneren Bauchwandfaszie ausweitet. Das ist die Fascia pelvis visceralis. Sie liegt zwischen dem Peritoneum und der Bauchwandmuskulatur.
Lokal bekommt die Faszie noch einmal Sonderbezeichnungen, je nachdem, welches Organ sie umgibt. An der Harnblase heißt sie beispielsweise Fascia vesicalis. Von ihr gehen die Ligg. vesicae anterior und laterale ab. Das sind zwei Bänder, die von der Harnblasenwand zur Beckenfaszie ziehen. Charakteristisch ist, dass diese glatte Muskelfasern enthalten, sodass sie ähnlich wie Muskeln kontrahieren können.

Der größte Abschnitt der Harnblase ist der Körper, das Corpus vesicae urinariae. Hier sammelt sich der Großteil des Urins - je nach Person kann dies 0,5 bis 2 Liter betragen. Er ist deshalb so dehnbar, weil er durch ein besonderes Epithel ausgekleidet ist, das Übergangsepithel oder Urothel. Diese Art von Schleimhaut finden wir fast durchgehend in den Harnwegen. Die Urothelzellen sind im Ruhezustand länglich, flachen jedoch mit zunehmender Füllung ab. So kann das Epithel flexibel auf Druck von außen reagieren und erlaubt, dass die Harnblase sowohl eine prall runde als auch eine schlaffe Form einnehmen kann.
Nach kranial geht der Körper in den Harnblasenscheitel über, den Apex vesicae. Diesen sieht man hier allerdings nicht. Er ragt nach kranioventral und ist über das Lig. umbilicale medianum mit der vorderen Bauchwand verbunden.

Kaudal grenzt der Körper an den Harnblasengrund. Dieser wird auch Fundus genannt und befindet sich an der Hinterwand. Er ist annähernd dreieckig und dehnt sich dorsal und kaudal aus, aber nicht nach ventral. In ihm münden die beiden Ureteren in die Harnblase.

Zwischen den Mündungsstellen befindet sich ein dreieckiges Areal, welches als Harnblasendreieck oder Trigonum vesicae urinariae bezeichnet wird. Hier ist die Schleimhaut nicht rot und faltig, sondern eher weißlich und glatt. Das liegt daran, dass sie hier mit der darunter liegenden Muskulatur verwachsen ist. Überall sonst sind sie gegeneinander verschieblich, sodass die Schleimhaut im Ruhezustand Falten aufwirft.
Die oberen beiden Ecken des Dreiecks werden durch die schlitzförmigen Öffnungen der Ureteren gebildet. Nach ventrokaudal läuft es in die innere Urethraöffnung aus.

Das Harnblasendreieck erfüllt eine ganz wesentliche Funktion. Je mehr die Harnblase sich füllt, umso mehr wird das Dreieck gedehnt. Ab einem bestimmten Dehnungsgrad wird ein Signal an das Gehirn gesendet und der Mensch entwickelt einen Harndrang.

Hier seht ihr noch einmal die Mündungsstellen der Ureteren im Fundus. Fachsprachlich werden sie als linkes und rechtes Ureterostium bezeichnet. Über diese gelangt der Urin der beiden Nieren in die Harnblase.

Zwischen den Ureterostien verläuft eine Leiste, die Plica interureterica. Sie bildet praktisch die „Basis“ des Harnblasendreiecks. Sie entsteht durch Fasern, die aus der Längsmuskulatur der beiden Ureteren stammen. Einerseits stabilisiert die Falte die Ostien. Andererseits hilft sie dabei, dass nicht unkontrolliert viel Harn weitergeleitet wird, wenn die Harnblase schon zu voll geworden ist.

Folgen wir dem Harnfluss, dann erreichen wir den Harnblasenhals, die Cervix vesicae urinariae. Sie stellt den tiefsten Abschnitt der Harnblase dar, der in die Urethra mündet. Der Übergang findet an der inneren Urethraöffnung statt, dem Ostium urethrae internum. Dieser ist jedoch nicht fest abgrenzbar, sondern eher fließend. Typisch ist außerdem, dass hier die Muskulatur sphinkterartig um den Harnweg liegt. Außerhalb der Miktion verschließt sie sich und trägt so zur Harnkontinenz bei.

Im Anschluss folgt die Urethra oder Harnröhre. Sie ist bei der Frau im Vergleich zu Mann mit 3-5 cm recht kurz. Über sie wird der Urin aus der Harnblase aus dem Körper befördert. Die äußere Mündung, das Ostium urethrae externum, befindet sich dabei zwischen der Klitoris und dem Scheidenvorhof.

Die Urethra ist im Anfangsabschnitt wie die Harnblase auch mit Urothel ausgekleidet. Im Verlauf wird es zuerst von mehrreihigem hochprismatischem Epithel abgelöst und geht zuletzt in ein unverhorntes Plattenepithel über. Kleine Drüsen, die Gll. urethrales, sondern dabei muköses Sekret aus. Sie sorgen so dafür, dass die Urethra selbst durch den sauren Urin nicht angegriffen wird.

Dorsal der Harnblase und Urethra verläuft bei der Frau ein etwa 10 cm langer fibromuskulöser Kanal. Das ist die Scheide, die Vagina. Sie mündet wie die Urethra auch im Scheidenvorhof, genauer gesagt im Ostium vaginae. Ihr könnt es in diesem Bild an seinem deutlich größeren Durchmesser erkennen. Das Bild hier zeigt genau genommen nur das Ostium, aber nicht die Vagina selbst.

Ihr wisst nun, wo die Harnblase im weiblichen Becken liegt, wie sie aufgebaut ist und wie der Harn abfließt.
Was wir noch nicht gelernt haben, ist, wie dem Harndrang nachgegeben wird. Wie wird die Blase dazu bewegt den gesammelten Urin abzulassen?

Dazu befindet sich unter der Schleimhautschicht eine Schicht aus glatten Muskelzellen, die Tunica muscularis. Sie besteht aus drei Lagen: einer zirkulären Schicht, die innen und außen jeweils von einer longitudinalen Schicht umgeben wird. Sie sind durch einzelne Muskelfasern miteinander verbunden und werden in ihrer Gesamtheit als Musculus detrusor vesicae bezeichnet. Das heißt wörtlich übersetzt „Austreiber der Harnblase“.
Während sich der Urin in der Harnblase sammelt, ist der Muskel entspannt. Kontrahiert er sich dagegen, wird sie entleert.

Ein weiterer Muskel, der an der Entleerung der Harnblase beteiligt ist, ist der M. sphincter urethrae externus. Im Gegensatz zum Detrusor besteht dieser aus quergestreifter Muskulatur, d.h. wir können ihn bewusst kontrollieren.
Sein Ursprung liegt am Ramus inferior des Os pubis. Von dort zieht er nach medial und schließt die Pars membranacea der Urethra in sich ein. Die Fasern des Sphinkters entstammen dem Diaphragma urogenitale; er zählt deshalb streng genommen bereits zur Beckenmuskulatur. Innerviert wird er durch die Nn. perineales aus dem N. pudendus.

Den inneren Urethrasphinkter hatten wir vorhin bereits kennengelernt, als es um den Harnblasenhals ging. Viele Anatomen sind der Meinung, dass es bei der Frau eigentlich keinen echten inneren Sphinkter gibt. Sie gehen eher davon aus, dass die Ringmuskelschicht der Urethra und die Beckenbodenmuskulatur gemeinsam dazu beitragen, dass der Harnblasenausgang bis zur Entleerung verschlossen bleibt. Der genaue Verschlussmechanismus ist also bis heute nicht vollständig geklärt.

Ein weiterer Muskel, der an der Entleerung beteiligt ist, ist der M. levator ani. Er wird auch als „Afterheber“ bezeichnet. Er bildet einen Großteil des Beckenbodens, der, wie wir nun wissen, maßgeblich daran beteiligt ist, den Urin zu halten. Er liegt auf beiden Seiten des Beckens und besteht aus 3 Anteilen. Das sind der M. puborectalis, der M. pubococcygeus und der M. iliococcygeus.

Der gesamte M. levator ani ist lang und trichterförmig. Seine Ursprünge liegen an der Innenfläche des Ramus superior des Os pubis, an der Spina ischiadica und Fascia obturatoria. Der Ansatz liegt im Bereich des Os coccygis. Die Innervation geschieht über den N. pudendus. Vor allem aber über direkte Muskeläste aus den Spinalnerven S3 und S5 des Plexus sacralis.

Im Ruhezustand kontrahiert sich der Muskel und trägt so die Beckenorgane. Beginnt dann die Miktion oder Defäkation, erschlafft er, sodass der Urin bzw. der Stuhl abfließen kann. Aufgrund dieser Doppelfunktion kann eine Beckenbodeninsuffizienz besonders schwerwiegende Folgen haben. Sie kann nämlich nicht nur zu einer Urin- und Stuhlinkontinenz führen, sondern auch zu einer Absenkung oder gar einem Vorfall der Beckenorgane.

Lateral des Levator ani seht ihr den M. obturatorius internus angeschnitten. Er gehört zu den Hüftmuskeln, spezifischer zur Gruppe der pelvitrochantären Muskeln. Seine Aufgabe besteht in der Außenrotation und Stabilisierung des Hüftgelenks.
Sein Ursprung liegt an der Innenseite der Membrana obturatoria und an den angrenzenden Knochenstrukturen. Den Ansatz finden wir an der Fossa trochanterica. Ähnlich wie der Levator ani wird er ebenfalls über direkte Äste des Plexus sacralis innerviert.

Ihr seht, dass die Miktion ein sehr komplexer Vorgang ist, der eine Reihe von Muskeln im Harntrakt involviert. Auf dieser Folie lernen wir den M. bulbospongiosus kennen. Im weiblichen Becken entspringt dieser Muskel dem Corpus perineale. Das ist weniger eine anatomische Struktur, als ein Punkt in der Mitte des Perineums. Dort kommen Muskeln und Bindegewebe aus verschiedenen Richtungen zusammen. Sein Ansatz befindet sich an der Klitoris. Gemeinsam mit dem äußeren Analsphinkter bildet er zwei Schlingen, die den Scheidenvorhof und den Analkanal umschließt. Innerviert wird er durch die Nn. perineales aus dem N. pudendus.
Er hat mehrere Funktionen inne. Neben der Entleerung der Urethra sind das bei der Frau die Verengung der Vagina sowie die klitoridale Stimulation und der Orgasmus.

Lateral des M. bulbospongiosus finden wir den M. ischiocavernosus. Er spielt zwar für die Miktion keine Rolle, ich möchte ihn jedoch der Vollständigkeit halber trotzdem erwähnen. Er entspringt am Ramus ossis ischii und setzt an der Crus clitoridis an. Für seine Innervation ist der N. pudendus direkt zuständig. Seine Funktion umfasst die Anspannung der Vagina während des Orgasmus.

Hier seht ihr den Arcus tendineus der Fascia pelvis. Er reicht von der Symphyse bis zur Spina ischiadica. Genau genommen handelt es sich um eine Verdickung der Faszie des M. obturatorius internus. Insgesamt stärkt er das Bindegewebe zwischen dem Os pubis, der Vagina und der Zervix des Uterus.

Weiter kaudal finden wir eine weitere Verstärkung, die Fascia perinei superficialis. Sie wird auch oberflächliche Dammfaszie oder Buck-Faszie bezeichnet. Sie wird als dünne Aponeurose beschrieben, die die ventrale Untergrenze des Spatium superficiale perinei darstellt.

Noch weiter innen befindet sich die tiefe Dammfaszie, die Fascia perinei profunda. Sie spannt sich zwischen Ramus ischiopubicus und Lig. suspensorium clitoridis. Dadurch umgibt sie alle Muskeln innerhalb des Spatium superficiale perinei, wie z.B. den Ischiocavernosus und Bulbospongiosus.

Nach oben grenzt die tiefe Dammfaszie an die Membrana perinei. Alternativ wird sie auch Diaphragma urogenitale genannt, wobei dieser Begriff eigentlich veraltet und nicht ganz korrekt ist. Die Membrana perinei hat eine dreieckige Form: Lateral entspringt sie beidseits am Ramus inferior des Os pubis und ventral an der Symphyse. Median setzt sie schließlich am Centrum tendineum, der Vagina und Urethra an. Beim Verlassen des kleinen Beckens tritt die Urethra durch sie hindurch.

Das waren die wichtigsten Faszien rund um die Harnblase herum, die ihr kennen solltet. Auf drei weitere Strukturen die wir in diesem Frontalschnitt sehen können, möchte ich gerne noch eingehen.
Direkt unter der Buck-Faszie wurde das Lig. teres uteri angeschnitten, das runde Gebärmutterband. Es zieht von den Tubenwinkeln des Uterus durch den Leistenkanal zu den großen Schamlippen.

Ebenfalls nur im weiblichen Becken zu finden ist das Crus clitoridis, der Kitzlerschenkel. Es handelt sich dabei um den Schwellkörper der Klitoris, welcher aus erektilem Gewebe besteht. Es ist lateral am Ramus inferior des Os pubis verbunden und rings umgeben vom M. ischiocavernosus. Beim Mann findet man an dieser Stelle entsprechend den Penisschenkel, das Crus penis.

Der M. bulbospongiosus umfasst ebenfalls einen Schwellkörper, und zwar den Bulbus vestibuli. Das ist der Schwellkörper des Scheidenvorhofs, der aus einem dichten Venengeflecht besteht. Wir finden die beiden Bulbi in der Nähe der Wurzel der großen Schamlippen. Sie entsprechen dem Corpus spongiosum des Penis beim Mann.

Zum Abschluss des Tutorials möchte ich kurz auf die Arterien, Venen und Nerven eingehen, die an der Versorgung der Harnblase beteiligt sind.

Außen an der Harnblase befindet sich ein großes Geflecht, welches durch zwei Arterien gespeist wird: die obere und untere Harnblasenarterie.
Die obere, die A. vesicalis superior, seht ihr hier. Hier seht ihr sie auf der rechten und hier auf der linken Seite. An der Lupenvergrößerung kann man den Ursprung der Arterie gut sehen. Sie entspringt nämlich im Normalfall aus der A. umbilicalis, der Nabelarterie. Nach dem Abgang obliteriert sie ihrerseits zum Lig. umbilicale mediale.
Die A. vesicalis superior ist in erster Linie für die Blutversorgung der oberen Abschnitte zuständig, insbesondere des Corpus und des Dachs.

Am Boden der Harnblase kommt ihr die A. vesicalis inferior entgegen. Sie stammt normalerweise aus der A. iliaca interna, kann jedoch auch alternativ aus der A. rectalis media entspringen. Sie speist hauptsächlich den Fundus und den Hals der Harnblase.

Der venöse Abfluss erfolgt über einen ausgedehnten Plexus, den Plexus venosus vesicalis. Wir sehen hier seine vielen kleinen Venen im Fettgewebe angeschnitten. Er erstreckt sich im unteren Bereich der Harnblase und leitet das Blut über die Vv. vesicales in die V. iliaca interna ab.

Die Nerven um die Harnblase herum bilden den Plexus vesicalis. Sie führen parasympathische Fasern, die primär aus dem Plexus hypogastricus superior, Plexus aorticus und dem Sakralmark kommen. Ihre Aktivität führt zur Kontraktion des Detrusors, was die Miktion fördert. Gleichzeitig hemmt sie den Sympathikus und damit die Kontraktion des inneren Urethrasphinkters.