Valves cardiaques

Valve atrioventriculaire droite (tricuspide) 

La valve atrioventriculaire droite, ou valve tricuspide, est située entre l'atrium droit et le ventricule droit. Comme son nom l'indique, elle possède trois cuspides qui s'insèrent sur ses bords. Ces cuspides sont nommées d'après le bord auquel ils sont attachés ; on distingue ainsi les bords antérosupérieur, septal et inférieur, ainsi que les cuspides correspondantes. Notons que le bord septal est adjacent au trigone fibreux droit de la charpente cardiaque (squelette fibreux du cœur). Le trigone fibreux droit est en continuité avec le corps fibreux central (qui fait partie de la charpente cardiaque). Voici d’autres points importants à retenir :

• Un anneau fibreux forme l'orifice de la valve ; sa circonférence, comprise entre 10 et 11 cm, varie selon le sexe. Les bords de la valve sont presque triangulaires.
• En position anatomique, la valve est positionnée à un angle d'environ 45 degrés dans le plan sagittal.
• La face ventriculaire de la valve est orientée antérolatéralement vers la gauche, en direction de l'apex cardiaque.

Un feuillet, ou cuspide, est une protubérance de tissu qui obstrue l'orifice de la valve lorsqu'elle est accolée aux cuspides adjacents, empêchant ainsi le reflux sanguin. La valve tricuspide possède trois cuspides, situées le long du bord qui lui donne son nom.

• La cuspide antérieure (supérieure) est fixée au bord antérosupérieur et est la plus grande des trois cuspides.
• La cuspide septale est fixée au bord septal et est la plus petite des trois cuspides. Elle s'étend sur les septums musculaire et membraneux.
• La cuspide postérieure (inférieure) est fixée au bord inférieur et recouvre les commissures antérosupérieure et inféroseptale.

La texture des cuspides varie de la périphérie vers le centre. La zone basale se situe à la périphérie, au niveau de la jonction des cuspides aux bords. C'est la partie la plus épaisse de la cuspide ; elle est richement vascularisée et innervée, et contient une grande quantité de tissu conjonctif. La zone claire, translucide, est beaucoup plus mince que la zone basale et les cordages tendineux y sont peu ou pas insérés. Elle se situe entre la zone basale et la zone rugueuse. Cette dernière, opaque, épaisse et irrégulière, est la zone la plus centrale de la valve. La face atriale de la zone rugueuse de chaque cuspide entre en contact avec l'autre cuspide lorsque la valve est complètement fermée. La face ventriculaire de la zone rugueuse de chaque cuspide sert de point d'attache aux cordages tendineux.

Les cordages tendineux sont des structures de soutien reliant les cuspides des valves atrioventriculaires aux muscles papillaires. Ces muscles papillaires, en forme de mamelon, jouent un rôle essentiel dans le fonctionnement mécanique des valves. Les cordages tendineux sont des fibres à base de collagène, subdivisées en cordages dits vrais ou faux. Les vrais cordages tendineux émergent du tiers apical des muscles papillaires ou, plus rarement, de leur base. Les faux cordages tendineux, irréguliers, s'insèrent généralement entre les muscles papillaires ou relient ces derniers aux parois ventriculaires. On observe également des faux cordages communiquant entre les parois ventriculaires et le septum.

Les cordages tendineux sont également classés selon leur forme et leur point d'insertion sur la cuspide :

• Cordages basaux : Ils peuvent être courts et musculeux ou longs et fins et peuvent aussi se présenter sous forme de cordons ronds ou de rubans aplatis. Dans tous les cas, ils naissent de la paroi ventriculaire (trabéculée ou lisse) et s’insèrent sur la zone basale de la cuspide.
• Cordages profonds : Ce sont de longs cordages qui se ramifient vers de nombreuses parties des cuspides, notamment vers les zones rugueuses et parfois vers les zones claires.
• Cordons en éventail : Issus de tiges courtes, ils se déploient en rayons vers les zones claires des cuspides, contribuant à leur souplesse et à leur coaptation.
• Cordages du bord libre : Ils s'étendent à partir de la base ou de l'apex des muscles papillaires. Ils émergent sous la forme de fibres solitaires et fines qui s'insèrent sur le bord ou au milieu de la cuspide.
• Cordages de la zone rugueuse : Ils débutent comme un seul brin qui se trifurque, chaque branche s’insérant dans une région intermédiaire de la cuspide, sur le bord libre ou sur la face ventriculaire de la zone rugueuse.

Trois muscles papillaires (dits aussi parfois “piliers du cœur”) sont associés à la valve tricuspide. Il est à noter que plusieurs autres muscles (plus petits et moins réguliers) peuvent également être associés à cette valve :

• Le muscle papillaire antérieur est le plus volumineux des trois muscles papillaires. Il prend naissance sur la paroi antérolatérale droite du ventricule (sous la commissure antéro-inférieure) et se confond avec la partie droite de la trabécule septomarginale.
• Le plus petit des trois muscles est le muscle papillaire septal (ou médial). Il est situé en position médiale et s’insère sur le septum interventriculaire.
• Le muscle papillaire postérieur (ou inférieur), qui peut naître sous la forme de deux ou trois bandes issues de la commissure inféroseptale.

Valve atrioventriculaire gauche (mitrale)

La valve atrioventriculaire gauche, ou valve mitrale, est très similaire à la valve tricuspide de par sa structure et sa composition. La principale différence réside dans le fait que la valve mitrale ne possède que deux cuspides, contre trois pour la valve tricuspide. Autre différence importante : la valve mitrale est plus petite que la valve tricuspide ; sa taille varie de 7 cm chez la femme à 9 cm chez l’homme.

Elle présente un orifice circulaire soutenu par les fila coronaria antérieurs et postérieurs, des bandes fibreuses issues des trigones fibreux gauche et droit correspondants. L’anneau cartilagineux qui la soutient a une consistance variable, ce qui lui permet de modifier sa forme au cours des différentes phases du cycle cardiaque. La valve est orientée à environ 45° dans le plan sagittal, sa surface ventriculaire étant orientée antérolatéralement vers l’apex du ventricule. Anatomiquement, la valve mitrale est postérosupérieure à la valve tricuspide et postéroinférieure à l'ouverture aortique.

Historiquement, la valve était décrite comme bicuspide. Ce terme a depuis été abandonné car de petites cuspides accessoires peuvent exister entre les deux cuspides principales ; elle n’est donc pas véritablement « bicuspide ». À l’instar des cuspides de la valve tricuspide, celles qui forment la valve mitrale sont constituées d’un noyau fibreux recouvert d’endocarde. Par ailleurs, les feuillets ne sont pas véritablement cuspidés ou pointus, contrairement à ce que le suffixe pourrait suggérer. Ils présentent plutôt l’aspect d’une gaine continue qui s’attache circonférentiellement à l’orifice valvulaire. Les extrémités libres des cuspides sont définies par une commissure postérolatérale et une commissure antéromédiale, ainsi que par des indentations supplémentaires irrégulières. Les deux cuspides principales et constantes de la valve mitrale sont :

• La cuspide antérieure, également appelée cuspide aortique ou encore cuspide externe de la valve mitrale. Le cœur de la cuspide antérieure est en continuité des deux trigones fibreux et des artères coronaires fibreuses associées. La zone rugueuse de la cuspide antérieure est en demi-cercle, tandis que sa zone claire s'étend de la limite interne de la zone rugueuse jusqu'à l'anneau. La cuspide antérieure ne présente pas de zone basale.
• La cuspide postérieure, également appelée feuillet ou valvule interne de la valve mitrale, qui possède une base d'insertion plus large que la cuspide antérieure. Les indentations de la cuspide postérieure lui donnent l'aspect d'une coquille Saint-Jacques, que l’on appelle segment ; on distingue un segment commissural antérolatéral, un segment postéromédial et un segment médian, plus large. La cuspide postérieure présente ces trois zones ; la cuspide antérieure, en revanche, ne les possède pas toutes. La zone rugueuse reçoit les cordages tendineux sur la face ventrale de la valve et la zone basale reçoit les cordages tendineux basaux. La zone claire ne présente aucune insertion de cordage tendineux.

Notons que les appellations de cuspides antérieure et postérieure sont les plus communes, mais elles peuvent induire en erreur selon l’orientation de la valve.

La valve mitrale présente également un arrangement similaire de cordages tendineux sur toute sa surface. Les vrais cordages tendineux prennent naissance au niveau de l'un des deux muscles papillaires du ventricule gauche. On distingue un muscle papillaire inférieur (ou postérieur) qui naît de la face diaphragmatique de la paroi ventriculaire et un muscle papillaire supérieur (ou antérolatéral) qui naît de la face sternocostale de la paroi cardiaque. Il existe également de faux cordages, répartis de façon aléatoire dans tout le ventricule gauche. La grande variabilité des cordages tendineux observée dans un cœur sain rend difficile leur nomenclature ou leur description anatomique précise.

Moyen mnémotechnique pour retenir les valves atrioventriculaires

Vous confondez sans cesse les valves atrioventriculaires ? Essayer de retenir que… C’est comme sur un bateau ! Peut-être que ce mnémonique vous permettra d’arrêter de ramer et d’ancrer l’information une bonne fois pour toutes ?

À Gauche : Babord → AG:B
À Droite : Tribord → AD:T

Et ainsi :
AG:B → Atrium Gauche : Bicuspide
AD:T → Atrium Droit : Tricuspide

Valve pulmonaire

La valve pulmonaire se situe à la base de l'artère pulmonaire, au niveau de sa sortie du ventricule droit. Elle est orientée obliquement, en direction postérosupérieure gauche. Les cuspides de la valve pulmonaire s'insèrent sur l’anneau pulmonaire de la charpente fibreuse du cœur, à l'origine de l'artère pulmonaire. Cette insertion se situe près de la commissure des feuillets et s'étend jusqu'à la jonction sinotubulaire, entre les sinus pulmonaires.

Chez le fœtus, les cuspides pulmonaires sont officiellement appelées cuspides antérieure, postérieure et septale. Cependant, suite aux rotations et aux replis survenus pendant la vie intra-utérine, leur dénomination change et elles sont alors désignées comme cuspides semi-lunaires antérieure (non adjacente), droite (adjacente droite) et gauche (adjacente gauche). La cuspide elle-même est constituée d'un noyau fibreux épais recouvert de replis endocardiques. Ces replis importants de l'endocarde sus-jacent contribuent également à l'aspect en relief des cuspides, aussi appelé nodules et lunules. Cette caractéristique permet une accolement précis des cuspides lorsque la valve est fermée.

Il convient de noter que le squelette fibreux des valves mitrale, tricuspide et aortique est étroitement lié, car il provient du corps fibreux central. En revanche, le squelette fibreux de la valve pulmonaire est séparé des structures de soutien de la valve.

Valve aortique

La valve aortique est la plus grande des deux valves semilunaires. Elle présente des sinus bien définis, chacun portant le nom d'une cuspide associée. Ses trois cuspides semilunaires marquent l'extrémité de la voie d'éjection du ventricule gauche. La valve aortique ne possède pas d'anneau collagène continu servant de point d'attache aux cuspides. Par conséquent, la mention d'un anneau valvulaire est un abus de langage. En réalité, ce sont trois arcs fibreux triangulaires qui servent de points d'attache aux cuspides de la valve aortique. L'arc postérieur gauche communique avec le trigone fibreux gauche, et l'arc postérieur droit est en continuité avec le trigone fibreux droit. Ainsi, les valves aortique et mitrale sont en continuité l’une de l’autre. Les arcs postérieurs gauche et droit servent également de points d'origine au rideau mitro-aortique (parfois aussi appelé rideau sous-aortique par calque de l’anglais). Il s'agit d'une gaine fibreuse qui sert de point d'origine à la cuspide antérieure de la valve mitrale ainsi qu'à certaines parties des cuspides de la valve aortique.

Les cuspides de la valve aortique sont nommées selon l'origine des vaisseaux coronaires émergeant de la racine de l'aorte. On distingue une cuspide coronaire droite (ou semilunaire droite), une cuspide coronaire gauche (ou semilunaire gauche) et une cuspide non coronaire (ou semi-lunaire postérieure). Cette nomenclature s'applique également aux sinus associés à chaque cuspide. Comme pour les autres valves, les cuspides aortiques sont constituées d'un noyau fibreux entouré de replis endocardiques. La base de chaque cuspide est épaisse et riche en collagène à son origine ventriculaire, et sa partie centrale présente une concavité profonde orientée vers la surface aortique. Le bord libre de la valve (la partie en contact avec la paroi libre du ventricule gauche) est horizontal. Rappelons que la paroi libre du ventricule gauche est la partie du ventricule gauche non reliée à l'apex ni au septum interventriculaire. Des zones fibruses, formant des nodules valvulaires, sont présentes le long du bord libre. Ces nodules sont enserrés par de fins axes fibreux qui forment des lunules translucides, parfois fenestrées.

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Moyen mnémotechnique pour les valves du cœur

Il vous faut un moyen de vous souvenir facilement des quatre valves du cœur ? Mémorisez ceci : Tiens, Prends Mon Aorte !

Tricuspide

Pulmonaire

Mitrale

Aortique

N'oubliez pas non plus de consulter l'unité d'étude suivante qui vous aidera à maîtriser l'anatomie des valves cardiaques !

Identification en surface des valves cardiaques

Comme d’autres examens cliniques, l'évaluation du système cardiovasculaire comprend l'inspection, la palpation et l'auscultation. La percussion n'est pas habituellement pratiquée dans ce cas. Il est important de savoir où placer le stéthoscope lors de l'auscultation afin que le clinicien puisse relier correctement toute anomalie aux structures anatomiques spécifiques. Le précordium est la région de la paroi thoracique antérieure, immédiatement en avant du cœur. Il existe des repères anatomiques spécifiques, également appelés projections superficielles du cœur, idéaux pour l'écoute des bruits cardiaques.

Dans des conditions normales, la pointe du cœur se situe dans le cinquième espace intercostal gauche, sur la ligne médio-claviculaire, une ligne verticale imaginaire s'étendant crânio-caudalement à partir du milieu de la clavicule. Chez les personnes dont la poitrine n’est pas pendante, cette ligne traverse généralement le mamelon. C'est le point idéal pour écouter la valve mitrale. Le bruit produit par la valve tricuspide est mieux perçu au bord inférieur gauche du sternum, qui correspond à la partie la plus médiale du cinquième espace intercostal. Les valves pulmonaire et aortique sont toutes deux audibles au niveau du deuxième espace intercostal. La seule différence réside dans leur emplacement : la valve aortique est perçue dans le deuxième espace intercostal droit, au bord supérieur droit du sternum, tandis que la valve pulmonaire est auscultée dans le deuxième espace intercostal gauche, au niveau du bord supérieur gauche du sternum.

Repères d’auscultation du cœur

Bruits du cœur

Il est important de tenir une liste de contrôle des éléments à identifier lors de l'auscultation cardiaque :

• Premièrement, identifier les premier (B1) et deuxième (B2) bruits cardiaques.
• Ensuite, écouter les troisième (B3) et quatrième (B4) bruits cardiaques.
• Des bruits supplémentaires, tels que des claquements et des cliquetis, peuvent être générés par des valvulopathies et doivent également être identifiés.
• Enfin, identifier les souffles cardiaques. S'assurer de leur synchronisation. Préciser s'ils surviennent en systole (phase de contraction cardiaque) ou en diastole (phase de relaxation cardiaque). Noter également les autres caractéristiques du souffle (intensité, localisation et variations respiratoires). Ces détails seront expliqués dans un article ultérieur consacré en détail aux valvulopathies.

Premier et deuxième bruits cardiaques

​​Gardez cette liste de vérification à l'esprit lors de l'auscultation afin de ne manquer aucune étape. Commencez par écouter le premier bruit cardiaque suivi du second au niveau de l'apex du cœur en utilisant le diaphragme du stéthoscope. Poursuivez l'auscultation avec le diaphragme au niveau du sternum inférieur gauche, puis supérieur gauche et droit. Ainsi, tous les bruits de basse fréquence seront audibles. Il est important de palper l'artère carotide avec deux doigts de la main gauche pendant toute la durée de l'auscultation. Cela aidera à évaluer la synchronisation des bruits cardiaques et des souffles (le cas échéant). Revenez ensuite à l'apex du cœur, cette fois en utilisant la cloche du stéthoscope pour détecter les bruits de haute fréquence qui auraient échappé au diaphragme. Par exemple, un souffle de sténose mitrale est un son aigu mieux perçu avec la cloche qu'avec le diaphragme.

Avant cela, il est important de demander au patient de se coucher sur le côté gauche. Cette position rapproche l'apex de la paroi thoracique et amplifie le volume des bruits cardiaques. Auscultez également le bord inférieur gauche du sternum avec la cloche. L'étape suivante consiste à faire asseoir le patient, penché en avant. Dans cette position, auscultez au niveau du deuxième espace intercostal droit et au dessus de la région pulmonaire (bord supérieur gauche du sternum) pendant que le patient expire complètement et retient sa respiration. Ceci accentue les souffles de régurgitation de la valve aortique.

Troisième et quatrième bruits cardiaques

Il existe d'autres bruits cardiaques, qui peuvent être de nature physiologiques ou pathologiques. Le bruit cardiaque physiologique le plus fréquemment rencontré est le troisième bruit cardiaque (B3). Ce bruit résulte d'un remplissage ventriculaire rapide et est perçu chez les patients présentant une circulation hyperdynamique (augmentation du volume circulatoire). La grossesse, l'effort physique et l'anxiété sont des exemples de circulation hyperdynamique non pathologique. Ce bruit est mieux perçu à l'apex du cœur à l'aide de la cloche du stéthoscope. Bien qu'il ne soit pas nécessairement associé à des processus pathologiques chez les patients jeunes, il est presque toujours d'origine pathologique chez les patients de plus de 40 ans.

Il existe un quatrième bruit cardiaque (B4) qui, lorsqu'il est perçu, est toujours pathologique. Il résulte d'une contraction auriculaire vigoureuse contre un ventricule raidi. Des affections telles que l'hypertrophie ventriculaire gauche, la cardiomyopathie hypertrophique ou le rétrécissement aortique peuvent également entraîner un quatrième bruit cardiaque.