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Menorragia

A menorragia é definida como uma anormalidade caracterizada por sangramento uterino intenso durante o período menstrual. Ela é classificada como uma perda sanguínea total de mais de 80 ml durante a menstruação, entretanto é difícil quantificar isto na prática clínica.

Uma abordagem mais prática é o número de absorventes higiênicos ou tampões que são utilizados durante um certo período de tempo, bem como a informação da mulher de quanto ela acredita ser excessivo e se o sangramento está produzindo algum efeito adverso em sua vida.

A menorragia é comum entre mulheres de uma certa idade durante o período reprodutivo. Há muitas possíveis causas de menorragia, como sangramento uterino disfuncional, ciclos anovulatórios e problemas estruturais como miomas, problemas hormonais ou distúrbios de coagulação.

Fatos Importantes sobre a menorragia
Definição Sangramento menstrual volumoso (mais de 80 ml por ciclo)
Sinais e sintomas Anemia, fadiga e dispneia
Causas

Sangramento uterino disfuncional

Menstruação excessiva indolor

Mioma

Adenomiose

Distúrbios de coagulação

Pólipo endometrial

Câncer de endométrio

Menorragia dolorosa

Endometriose

Doença inflamatória pélvica

Investigação

Exame físico

Teste de gravidez

Hemograma completo

Estudos de coagulação

Papanicolau

Ultrassonografia

Biópsia

Histeroscopia

Tratamento

Administração intravenosa de fluidos

Terapia de reposição de ferro

Dispositivo intra-uterino

Pílulas contraceptivas combinadas

Pílula de progesterona isolada

Ácido tranexamico

Drogas anti-inflamatórias não esteroidais

Cirurgia

Complicações Anemia por deficiência de ferro

Sinais e sintomas

Geralmente durante um período menstrual um volume sanguíneo total entre 25 e 80 ml é normal, em média embebendo um absorvente higiênico ou tampão a cada poucas horas ou menos. Em média o ciclo menstrual dura entre 21 e 35 dias, e o período de sangramento dura entre 5 e 7 dias. A menorragia pode estar associada à frequência de períodos menstruais ou à duração deste período ou ao volume de sangue perdido. Alguns sinais e sintomas estão associados a esta complicação, como por exemplo anemia. Isto pode levar à fadiga e dispneia.

Causas

Nem sempre há causa para a menorragia, e ela pode ser considerada idiopática. Entretanto, algumas causas levam a um sangramento uterino intenso:

  • Sangramento uterino disfuncional é uma condição na qual há sangramento intenso devido a níveis hormonais na ausência de patologia pélvica.
  • Menstruação excessiva indolor pode ser devido a miomas, adenomiose, distúrbios de coagulação, câncer de endométrio e pólipos endometriais.
  • Mioma: também conhecido como leiomioma, é um tumor benigno relacionado à musculatura lisa uterina. Geralmente há história familiar de miomas, podendo ainda ser relacionado a obesidade e ao consumo de carne vermelha.
  • Adenomiose: é a presença de glândulas endometriais e células estromais profundamente no miométrio, causando proliferação de músculos lisos.
  • Distúrbios de coagulação: a coagulação normal limita a quantidade de sangramento durante o período menstrual. Podem haver problemas com as plaquetas, como trombocitopenia imune (queda no número de plaquetas). Problemas com fatores de coagulação como a doença de von Willebrand, hemofilia a e b e anticoagulação induzida por drogas, como a utilização da varfarina.
  • Pólipo endometrial: trata-se de uma massa no revestimento da cavidade uterina que pode ser pedunculada ou séssil. Pequenos vasos do pólipo podem sangrar e aumentar a perda sanguínea, levando a menorragia.
  • Câncer de endométrio: este é o câncer do revestimento endometrial do útero. Se uma paciente em idade pós-menopausa apresenta sangramento uterino, este é o primeiro diagnóstico diferencial a ser considerado e afastado.
  • Menorragia dolorosa pode ser causada por endometriose e doença inflamatória pélvica.
  • Endometriose: existe um crescimento de tecido endometrial fora da cavidade uterina.
  • Doença inflamatória pélvica: existem várias infecções diferentes, como clamídia, que podem causar sangramento intenso. Outras possíveis causas e condições a se considerar são dispositivos contraceptivos intra-uterinos ou estresse excessivo.

Investigação

É importante investigar todas as possíveis causas de menorragia, primeiramente realizando um exame físico que inclui o exame da pelve, para confirmar de onde o sangramento se origina. Para mulheres em idade fértil, um teste de gravidez é essencial. Exames de sangue incluindo um hemograma completo são necessários para identificar sinais de anemia, dosar a prolactina, verificar a função hepática e tireoidiana para afastar hipotireoidismo. Estudos de coagulação, como o tempo de protrombina (TP) e o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa), e testes específicos para a doença de von Willebrand devem ser realizados. Dosagens hormonais precisam ser analisadas, incluindo dosagem de testosterona sérica livre, indicada em casos de sinais de excesso de andrógenos para mulheres com hirsutismo ou acne. Outra investigação a se considerar é um papanicolau para verificar anormalidades do colo uterino. Exames de imagem do útero como uma ultrassonografia vão descartar a possibilidade de anormalidades estruturais, como miomas ou pólipos.

Para a investigação de câncer de endométrio pode-se realizar uma biópsia. A histeroscopia pode ser útil para visualizar a cavidade uterina com um endoscópio, e está indicada em casos de suspeita de pólipos, miomas ou câncer de endométrio.

Tratamento

Uma vez identificada a causa da menorragia, ela deve ser manejada de acordo. Entretanto, a menorragia pode se resolver espontaneamente. É essencial verificar se a paciente está hemodinamicamente estável, e a administração intravenosa de fluidos pode ser necessária para a estabilização. Se houver anemia pode-se iniciar a terapia de reposição de ferro. O tratamento de primeira linha é um dispositivo intra-uterino liberador de progesterona, como o Mirena, que é eficaz por até cinco anos. A segunda linha é a utilização de pílulas contraceptivas combinadas ou medicações como ácido tranexamico ou drogas anti-inflamatórias não esteroidais, para ajudar na prevenção da perda sanguínea.

Como terceira linha de manejo a pílula de progesterona isolada pode ajudar a reduzir sangramentos intensos em algumas mulheres. O Depo Provera é uma progesterona injetável que é uma opção de tratamento de longo prazo. Outras opções são a utilização de um agonista do hormônio liberador de gonadotropina.

A opção cirúrgica de remoção de causas de sangramento como miomas, pólipos endometriais, aderências intra-uterinas e dispositivos contraceptivos intra-uterinos por histeroscopia é um tratamento definitivo. Outras opções cirúrgicas que podem ser realizadas incluem dilatação e curetagem, ablação endometrial, embolização da artéria uterina e histerectomia.

Complicações

A principal complicação da menorragia é a anemia por deficiência de ferro. Os sintomas podem ser resolvidos pela terapia de reposição de ferro.

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