Videoaula: Dermátomos

Imagine este cenário: você acorda de manhã, está escuro lá fora e você ainda está sonolento. Você arrasta suas pernas para fora da sua cama e as deixa repousar no chão. Brrrr! Você sente o chão gelado na sola do seu pé! E tem alguma coisa macia subindo pela sua canela. Ah, é o seu gato pedindo seu café da manhã!! Você vai até o fogão para fazer o seu café. Acende o fósforo, vira um botão e seu café já está borbulhando. Você pode sentir o prazeroso calor irradiando da chaleira em suas mãos. De repente, você distrai por um minuto e encosta seu dedo bem na chama! OK, talvez você não tenha tido a melhor das manhãs, mas pense como é incrível que você consiga sentir tantas sensações em tão poucos minutos. Tudo isso graças ao maior órgão do corpo - a pele.

Mas como você conecta uma superfície tão grande com tantos tipos diferentes de sensações? A solução do corpo para isso é bem engenhosa. A superfície do corpo, ou seja, a pele, é dividida em pequenas partes e cada uma delas tem um nervo espinal responsável pela inervação daquela área. Então, o que você me diz? Quer aprender mais sobre essa interessante organização? Bem, então fique comigo enquanto exploramos os dermátomos.

É isso aí pessoal, eu sei que vocês estão ansiosos para aprender tudo sobre os dermátomos. Mas vamos dar uma rápida olhada no que nós vamos ver nesta videoaula. Primeiro, eu gostaria de começar com o básico e relembrar um importante grupo de estruturas conhecidas como nervos espinais, que têm um papel essencial no mapeamento da inervação da pele. Depois nós vamos seguir para aprender o que são os dermátomos, como eles funcionam - ou talvez porque nem sempre eles funcionam - e vou te apresentar dois mapas dos dermátomos diferentes. Em seguida nós vamos passar por todos os dermátomos das estruturas axiais, ou seja, da cabeça e do tronco, e depois vamos ver os dos membros. Na sequência vamos ver alguns importantes pontos de referência para cada dermátomo, para quando o mapa dos dermátomos não estiver disponível, e vamos terminar dando uma olhada em algumas notas clínicas, que vão te mostrar como você usa este sistema para fazer diagnósticos. O que você achou? Vamos começar?

O que nós estamos vendo aqui é o aspecto posterior da medula espinal, que se localiza dentro do canal vertebral, com os nervos espinais se ramificando a partir daqui. Estes nervos espinais cursam através de todas as regiões periféricas do corpo, fornecendo tanto inervação sensorial quanto motora para a parede torácica, cabeça, pescoço e, é claro, para os nossos membros. O mais relevante para nós hoje é o seu papel na inervação da maior parte da pele do corpo, com a exceção sendo algumas áreas da face, que são inervadas por ramos do quinto nervo craniano - o nervo trigêmeo.

Para refrescar sua memória, lembre-se que nós temos oito nervos espinais cervicais, doze torácicos, cinco lombares e cinco sacrais, com apenas um par de nervos coccígeos no final. Então, temos trinta e um pares no total. OK, então o que exatamente são esses dermátomos que tanto falamos? O termo dermátomo é derivado do grego e quer dizer “corte na pele”. Cada nervo espinal que nós acabamos de ver, com a exceção de C1, inerva uma região segmentar mais ou menos definida da pele do corpo. Isso é o que é conhecido como dermátomo.
O nervo espinal C1 não tem um dermátomo relacionado a ele e o motivo é porque sua raiz posterior frequentemente está ausente, subdesenvolvida ou não apresenta um gânglio. Isso significa que ele normalmente não possui um componente sensorial. O nervo coccígeo também é, de certa forma, uma exceção, já que ele também não está oficialmente ligado a nenhum dermátomo, entretanto, algumas fontes relatam que ele pode inervar uma pequena área de pele sobre o cóccix.

Então, dito isso, vamos considerar que nós temos um dermátomo correspondente a cada nervo espinal entre C2 e S5. Quando os dermátomos são desenhados em uma única ilustração do corpo, nós chamamos esta imagem de mapa dos dermátomos e se você já tiver tido a oportunidade de ver alguns livros-texto, talvez você tenha notado que estes mapas nem sempre são iguais. Isso porque existem vários mapas dos dermátomos diferentes que foram propostos ao longo dos anos por pesquisadores diferentes, cada um usando métodos distintos. E deixa eu te dar um aviso: nenhum deles é perfeito! Cada um tem suas próprias falhas e nós vamos discutir isso um pouco mais a frente.

Nesta videoaula, nós vamos ver as duas variações mais populares dos mapas dos dermátomos. O primeiro deles, que nós estamos usando aqui, é baseado no mapa proposto por Keegan e Garrett, em 1948. Ele é provavelmente o mapa mais comumente usado nos livros-texto e é preferido por alguns devido a sua correlação com conceitos de desenvolvimento e de dermátomos contínuos, que são fáceis de seguir. Dito isso, apesar dele ser o mais popular dentre os mapas de dermátomos, de uma perspectiva clínica, talvez ele seja o mais falho. Ironicamente, os pesquisadores não conseguiram replicar os achados deste mapa. Porém, devido a sua popularidade, é bom nos familiarizamos com ele.

O outro mapa que nós vamos ver nesta videoaula é conhecido como mapa de Foerster e ele é mais ou menos assim. Ele foi feito em 1933 pelo Otfrid Foester e é o segundo mapa mais popular entre os principais livros-texto de anatomia. Ele mostra uma distribuição mais segmentada dos dermátomos, especialmente nos membros, mas vamos falar mais sobre isso em breve. Um dos principais problemas com a confiabilidade deste mapa vem do fato de Foerster não ter registrado de maneira consistente sua metodologia ao trabalhar e registrar os dermátomos neste mapa. De uma perspectiva clínica, ele geralmente é considerado mais confiável do que o mapa de Keegan e Garrett, mas, dito isso, nenhum mapa dos dermátomos é 100% acurado e eu vou te explicar o motivo em breve. Agora que te mostramos os dois principais mapas dos dermátomos, vamos dar uma olhada mais de perto para vermos suas principais diferenças.

Todas as sensações da pele são carreadas por ramos cutâneos dos nervos periféricos. No tronco, cada nervo espinal inerva uma faixa de pele, então a área suprida por cada nervo é idêntica ao seu dermátomo. Nos membros, entretanto, as coisas ficam um pouco mais complicadas devido aos complexos plexos braquial, lombar e sacral, que dão origem às fibras nervosas espinais, o que significa que os nervos periféricos contêm fibras de múltiplos nervos espinais.

Então vamos dar uma olhada nas áreas dos dermátomos ao longo do corpo, usando os mapas de Keegan e Garrett e o de Foerster para comparação. Eu gostaria de trabalhar crânio-caudalmente, então nós vamos começar com os dermátomos da face. É importante lembrar que os dermátomos da face não são inervados pelos nervos espinais. Existem três dermátomos na região da face, todos eles inervados por ramos do nervo trigêmeo, que como nós já sabemos, é um nervo craniano. Nós também sabemos que existem três divisões do nervo trigêmeo, o que significa que - sim, você adivinhou - cada divisão deste nervo inerva um dos dermátomos da face. A testa e o nariz são inervados pelos ramos cutâneos do nervo oftálmico. Na maxila e nas bochechas nós encontramos o dermátomo chamado de V2, inervado pelo nervo maxilar. Finalmente, a mandíbula e a área na frente da orelha são inervadas pelo nervo mandibular, que forma o dermátomo V3. Entretanto, estudos demonstraram que existe uma sobreposição significativa nestes dermátomos em particular, o que nós devemos levar em conta na nossa prática clínica.

OK, agora que nós vimos tudo o que precisávamos saber sobre os dermátomos da face, vamos seguir com o restante dos dermátomos - você sabe, aqueles que são inervados pelos nervos espinais. Mais uma vez, estamos olhando imagens comparativas do mapa dos dermátomos de Keegan e Garrettt - visto aqui - e os dermátomos de Foerster do lado oposto - aqui. Nós também vamos usar imagens dos mapas dos dermátomos representando os aspectos anterior e posterior do corpo. Isso porque, é claro que os dermátomos se espalham para todo o corpo, mas nem sempre eles são iguais nos aspectos anterior e posterior do corpo.

Então finalmente, vamos dar uma olhada nos dermátomos C2 e C3. Como você pode ver em ambos os mapas, é senso comum que este dermátomo cobre a região súpero-posterior da cabeça. Até onde ele se estende no dorso da cabeça é outra questão. Como você pode ver aqui, o mapa de Keegan e Garrett mostra a área ao redor da orelha e a lateral da bochecha, além da região imediatamente abaixo da linha da mandíbula e do queixo pertencendo ao dermátomo C2. Entretanto, você perceberá que no mapa de Foerster esta área é atribuída ao dermátomo C3, o que agora foi confirmado por um estudo clínico. Você também notará que o dermátomo C3 do mapa de Foerster se estende até a região supraclavicular no aspecto anterior, o que não é demonstrado no mapa de Keegan e Garrett.

O dermátomo C4 também possui variações significativas entre os mapas e este vale a pena estudarmos, pois é um dermátomo comumente testado nos exames neurológicos. Olhando primeiro para o mapa de Keegan e Garrett, você verá que ele consiste em apenas uma fina banda na perspectiva posterior e está limitado basicamente à base do pescoço e às regiões acima da clavícula na vista anterior. Note que ele não se estende lateralmente em direção aos ombros. Eu também quero que você note que, neste mapa, o dermátomo imediatamente abaixo de C4 é o C5, o que você já devia esperar, mas voltaremos nisso mais tarde. Olhando para o mapa de Foerster, entretanto, podemos ver da perspectiva posterior que o dermátomo C4 se estende muito além lateralmente e se expande sobre a região posterior do ombro, continuando até o aspecto anterior do ombro e medialmente até a região peitoral. Note aqui, entretanto, que o dermátomo imediatamente abaixo de C4 é o dermátomo T2. Então existem diferenças significativas aqui, mas quem está certo? Bem, nós achamos fontes que concordam com ambos, o que provavelmente ocorre devido a variações individuais. Por exemplo, a área peitoral superior, bem como a área deltóidea são inervadas pelos nervos supraclaviculares, que mostram uma variabilidade em pelo menos 50% da população. Este grupo de nervos normalmente é formado por fibras nervosas provenientes apenas dos nervos espinais C3 e C4, o que está de acordo com o mapa de Foerster. Mas ele também podem conter, variavelmente, fibras do nervo espinal C5, que neste caso, estaria de acordo com o mapa de Keegan e Garrett.

Antes de aprendermos sobre os dermátomos do membro superior, eu queria te mostrar rapidamente os dermátomos do tronco, pois eles são super fáceis. Apesar dos nossos dois mapas concordarem bastante entre si, existem uma ou outra diferença importante. A mais óbvia é a presença ou ausência do dermátomo T1 na parede torácica anterior. Mais uma vez, variações anatômicas podem, pelo menos em alguma extensão, explicar as diferenças aqui. De maneira geral, todos os nervos intercostais, que são ramos dos nervos espinais torácicos, têm ramos cutâneos anteriores e laterais, que inervam a parede torácica. O primeiro nervo intercostal, que é um ramo do nervo espinal T1, normalmente não possui esses ramos cutâneos, que iriam inervar a pele sobre a região. E é por isso que o dermátomo T1 é omitido na parede torácica no mapa de Foerster.

A medida que descemos através dos outros dermátomos torácicos, você ficará feliz em saber que esta parte do mapa dos dermátomos é bem direta. De T2, ou do nível da axila, os dermátomos são basicamente faixas longitudinais, uma em cima da outra, em todo o caminho até o dermátomo T12, na cintura pélvica, anteriormente. Entendeu? Ótimo! Seguimos.

Seguindo para o membro superior, as coisas podem ficar um pouco mais difíceis e, mais uma vez, nossos dois mapas de dermátomos apresentam diferenças significativas. O mapa de Keegan e Garrett mostra os dermátomos C5 a T1 correndo contínuos da medula espinal ao longo do comprimento do membro superior, enquanto o mapa de Foerster mostra os dermátomos C5 a T1 com a aparência descontínua. Mas como pode isso? Bem, para entendermos a organização dos dermátomos do membro superior, temos que voltar - voltar bastante - ao desenvolvimento embrionário.

Nos estágios precoces do desenvolvimento embrionário nós vemos a segmentação com cada segmento representando um nível espinal diferente e, portanto, um dermátomo diferente. Daqui os brotos dos membros começam a se desenvolver lateralmente e para frente, distanciando-se do corpo. Até aqui tudo bem, pois os dermátomos ainda estão em sequência com o tronco. O broto superior é inervado pelos nervos espinais C5 a T2. A medida que ele cresce e se alonga, ele puxa as partes anteriores dos dermátomos C6 a C8 para o membro.

Então, no aspecto anterior do corpo, C6 inerva principalmente a área do polegar, C7 o dedo médio e C8 o dedo mínimo. O dedo indicador e o anelar são muito variáveis para atribuirmos a um dermátomo específico. Você verá esta organização no nosso mapa dos dermátomos. Da perspectiva anterior, os nervos espinais de C6 a C8 fornecem inervação cutânea para a mão. Como resultado, na região peitoral, o dermátomo C5 fica imediatamente adjacente ao T1. Esta é a única área do corpo onde não há sobreposição de dermátomos, ou seja, aqui as bandas são muito bem definidas. Entretanto os dermátomos são contínuos no dorso.

OK, então vamos seguir para os membros inferiores onde, infelizmente, o desacordo continua entre o nossos dois mapas dos dermátomos. Similar ao membro superior, no mapa de Keegan e Garrett os dermátomos estão dispostos em bandas contíguas, que se estendem da linha média até suas terminações no membro inferior. O mapa de Foerster, por outro lado, apresenta dermátomos mais segmentados. Os dermátomos L2 e L3 são razoavelmente parecidos em ambos os mapas, já que eles estão principalmente na área sobre o joelho. As diferenças ficam mais aparentes em L4, L5 e no primeiro dermátomo sacral, que se estendem da parte inferior do tronco até a perna e o pé no mapa de Keegan e de Garrett, mas são descontínuos distalmente ao joelho no mapa de Foerster.

É óbvio que isso cria uma grande confusão. Por exemplo, se você tiver um paciente com a sensibilidade da região ântero-lateral da coxa alterada é possível localizar a lesão em L2, L3, L4 ou até L5, dependendo do mapa que você usar. Bem, para entendermos a organização dos dermátomos no membro inferior, vamos olhar mais uma vez para o desenvolvimento embrionário. Nos estágios precoces do desenvolvimento fetal, nós vemos uma segmentação na qual cada segmento representa um nível espinal diferente e, portanto, um dermátomo diferente. Daqui, o bulbo do membro começa a se desenvolver lateralmente e distanciando-se do corpo. Até aqui tudo bem, pois os dermátomos ainda estão em sequência com o tronco. O membro inferior é inervado pelos nervos espinais L2 a S3. A medida que ele cresce e alonga, ele puxa as partes anteriores dos dermátomos L3 a S2 para o membro, criando dermátomos descontínuos. Isto explica porque L2 e S3 são vizinhos na região inguinal.

E como eu já mencionei, há uma enorme sobreposição de dermátomos e nem sempre você tem um mapa de dermátomos nas mãos. Outra coisa que devemos ter em mente é que existe uma grande variação individual, que pode afetar a identificação dos dermátomos. E é por isso que é super útil ter alguns pontos de referência, que são uniformes, apesar das sobreposições e das variações individuais.

Nós vamos começar com o dermátomo mais superior, C2, e ir caminhando caudalmente. Então vamos aprender os pontos de referência que você precisa saber. Para C2 temos a protuberância occipital e, para C3, temos a fossa supraclavicular. Seguindo, o ombro geralmente cai no dermátomo C4 e, pulando lá para o dedo médio, nós temos C7. Agora se nós sabemos que C4 está no ombro e C7 no dedo médio, podemos supor onde C5 e C6 estão. C5 pode ser melhor testado na porção lateral do braço, enquanto C6 está mais distalmente, no polegar. Voltando para o dedo médio em C7, pulamos para o dedo mínimo e você terá C8 e ao longo da porção medial do antebraço, você terá T1. Em seguida temos T2, que chega até a axila.
O tronco é um pouco mais difícil, pois aqui existe muita sobreposição e os dermátomos são estreitos. Entretanto, é claro que temos alguns pontos de referência. T4 é marcado pelo mamilo e T10 é marcado pelo umbigo. Isso faz com que seja fácil supor que T3 deve estar entre o nível do mamilo e da axila e que os dermátomos T5 a T9 devem estar distribuídos entre o mamilo e o umbigo.

Para o membro inferior, existem dois pontos de referência particularmente úteis para lembrarmos. O primeiro é o dermátomo L2 com o quadril como referência. O segundo é o L5, associado ao hálux. Então, de L2, podemos continuar para a porção anterior do membro inferior para encontrar o dermátomo L3 no joelho e L4, no tornozelo. Do primeiro dedo em L5, pulamos para o quinto dedo para encontrar S1, que vira em seguida para a parte posterior do membro inferior. Nós podemos seguir o dermátomo S2 na fossa poplítea, se estendendo na coxa posterior e S3 nas nádegas, com S4 e S5 continuando na região anal. Anteriormente os pontos de referência de S2 e S3 são encontrados principalmente ao redor da genitália.

É extremamente importante notar que quando testamos a sensibilidade usando os pontos de referência dos dermátomos, temos sempre que testar os mesmos pontos em ambos os lados do corpo. E você deve estar se perguntando: - Por que devemos nos preocupar com todos esses dermátomos se existe tanta sobreposição e desacordo a respeito deles? Bem, o teste de sensibilidade da pele usando os dermátomos é um método comum de exame não invasivo da função dos componentes central e periférico do sistema nervoso central. É claro que os dermátomos não são usados para fazer diagnóstico por si só, mas mesmo assim, eles ainda são uma importante ferramenta para localização de lesões neurológicas. Por exemplo, se uma área de parestesia ou dormência coincide com o território de um nervo cutâneo, provavelmente estamos de frente a um problema com o nervo que supre aquela área. Entretanto, se a parestesia é mais similar a um dermátomo de um nervo espinal, isto significa que o problema está no sistema nervoso central ou no nervo espinal, antes que ele entre em qualquer plexo e, usando o mapa dos dermátomos, nós podemos localizar um nível espinal específico.

As duas razões que fazem com que os dermátomos não sejam usados sozinhos como uma ferramenta confiável na prática clínica são que eles não levam em conta a variação anatômica normal da população e que eles não levam em consideração a sobreposição entre dermátomos adjacentes. Na verdade, são três razões. Recentemente se descobriu que a inervação cutânea da pele tem uma natureza dinâmica. Isso significa que, na verdade, dermátomos podem se expandir e se encolher dependendo das condições anatômicas e fisiológicas dos segmentos adjacentes da medula espinal. Quem sabia disso?

De maneira geral, a mensagem importante de hoje é que não devemos nos prender religiosamente aos clássicos mapas dos dermátomos que te mostramos, lembre-se que nenhum deles é perfeito, apesar de sua popularidade. É melhor usá-los apenas como um guia, já que temos que levar em conta as variações individuais e a sobreposição entre dermátomos adjacentes.

OK, então é isso! Chegamos ao final. Antes de nos despedirmos, vamos recapitular rapidamente os principais pontos de referência dos dermátomos, um conhecimento importante na prática clínica. Nós começamos com os dermátomos da face e vimos que a testa e o nariz são inervados pelo nervo oftálmico, a maxila pelo nervo maxilar e a mandíbula, pelo nervo mandibular, todos eles ramos do nervo craniano trigêmeo. Quando seguimos caudalmente, vimos os dermátomos C2 a C4 na parte posterior da cabeça e do pescoço e T2 a T12 criando um padrão simples de listras no tronco. Pontos de referência importantes eram T4, marcado pelo mamilo e T10, marcado pelo umbigo. Depois vimos os dermátomos dos membros. Vimos que os dermátomos do membro superior recebem sua inervação dos segmentos espinais de C4 a T2. É útil lembrar que o ombro é geralmente inervado por C4, o polegar por C6, o dedo médio por C7 e o dedo mínimo por C8. Os dermátomos do membro inferior são inervados pelos segmentos espinais L2 a S3, com o L2 no quadril, L5 no hálux e S1 no dedo mínimo. Os dermátomos S3 a S5 convergem na região perianal.

OK, então é isso! Obrigada por assistir e nos vemos da próxima vez!