Video: Arteria femoralis und ihre Äste

Hallo, ich bin Astrid von Kenhub und ich begrüße euch zu einem neuen Tutorial.

Heute dreht sich alles um die Oberschenkelschlagader, die A. femoralis, und ihre Äste.

Hier seht ihr die A. femoralis in der ventralen Ansicht. Sie verläuft an der ventromedialen Seite des Oberschenkels Richtung Unterschenkel und gibt dabei zahlreiche Äste an die umliegenden Strukturen ab. Dabei speist sie Teile des Oberschenkels, des Unterbauchs und den gesamten Unterschenkel sowie den gesamten Fuß mit frischem Blut. Die A. femoralis ist also mit Abstand die wichtigste Arterie in der gesamten unteren Extremität.
In diesem Tutorial werden wir uns ihren Verlauf ansehen und ihre einzelnen Äste besprechen. Zum Schluss gebe ich euch einige praktische Tipps mit auf den Weg, die euch in der Klinik weiterhelfen werden.

Fangen wir an der Wurzel an und schauen uns an, woher diese Arterie überhaupt kommt. Dafür werfen wir einen Blick auf den offenen Retroperitonealraum in der ventralen Ansicht. Hier seht ihr, dass alles mit der Aorta abdominalis beginnt. Sie ist die große Hauptschlagader in unserem Bauch. An ihrer Teilungsstelle - der Aortenbifurkation - spaltet sie sich in die linke und rechte A. iliaca communis auf. Diese teilen sich wiederum in jeweils eine A. iliaca interna und iliaca externa. Die Interna wandert in das kleine Becken und versorgt die Becken- und Geschlechtsorgane, das Rektum und die Beckenwand. Die Externa zieht dagegen weiter zur unteren Extremität bis zur Leistenregion.

Dort tritt sie unter dem Lig. inguinale oder Leistenband hindurch. Dieses bindegewebige Band erstreckt sich von der Spina iliaca anterior superior des Os ilium bis zum Tuberculum pubicum. Das ist ein kleines Höckerchen hier am Os pubis. Alle großen Blutgefäße und Nerven, die vom Becken zum Oberschenkel ziehen, laufen unter dem Leistenband hindurch.

Die Leistenregion ist aufgrund der vielen Strukturen recht komplex, weshalb wir uns das einmal in Ruhe ansehen sollten. Dieses kleine Areal, auf das wir gerade schauen, ist das mediale Oberschenkeldreieck, auch Trigonum femorale mediale genannt. Dieses wird durch folgende Strukturen begrenzt: kranial durch das Leistenband, medial durch die laterale Seite des M. adductor longus und lateral durch die Innenseite des M. sartorius. Damit wir die Gefäße und Nerven besser sehen können, habe ich im Dreieck die Fascia lata entfernt. Sie umgibt die Oberschenkelmuskulatur und liegt normalerweise über dem Areal.

Unter dem Leistenband finden wir zwei Pforten, durch die Strukturen hindurchziehen: die Lacuna musculorum und die Lacuna vasorum. Die große Beckenarterie und -vene treten durch die innere Lacuna vasorum hindurch. Hier seht ihr die A. iliaca externa, wie sie unter dem Leistenband läuft. Am Oberschenkel angekommen wird sie als A. femoralis bezeichnet. Noch weiter innen liegt die V. femoralis, die nach Unterkreuzung des Leistenbandes zur V. iliaca externa wird. Der große Oberschenkelnerv, der N. femoralis, geht hingegen weiter außen durch die Lacuna musculorum hindurch. Die Reihenfolge dieser drei Strukturen ist wichtig für die klinische Praxis. Damit ihr sie nicht vergisst, verrate ich euch einen einfachen Merkspruch: IVAN: innen Vene, Arterie, Nerv. Das bedeutet: Von innen nach außen verlaufen die V., A. und der N. femoralis.

Die A. femoralis ist also die Fortsetzung der A. iliaca externa nach Unterkreuzung des Leistenbands. Doch wie verläuft sie weiter? Nach dem Durchtritt durch die Lacuna vasorum in der Leistenregion, wandert sie am ventromedialen Oberschenkel entlang. Im proximalen Abschnitt folgt sie dabei dem M. sartorius, der ihr als Leitmuskel dient.
Anschließend tritt sie zwischen dem M. adductor magnus und M. adductor longus in den Adduktorenkanal ein. Manchmal orientiert sie sich alternativ auch am Hiatus tendineus. Damit ist eine bogenförmige Öffnung in der Ansatzsehne des M. adductor magnus gemeint.
Die A. femoralis gelangt von dort auf die dorsale Seite des Oberschenkels. In der Kniekehle setzt sie sich am Ende als A. poplitea fort.
Im weiteren Tutorial werden wir die verschiedenen Äste der A. femoralis kennenlernen. Besonders die A. profunda femoris werden wir etwas genauer unter die Lupe nehmen.

Der erste Ast, den wir uns anschauen, ist die A. epigastrica inferior. Sie ist tatsächlich kein Ast der A. femoralis, sondern von ihrem Vorgänger, der A. iliaca externa. Sie zweigt sich von ihr ab, bevor diese unter dem Leistenband hindurch tritt und zur A. femoralis wird. Ich möchte sie trotzdem gerne erwähnen, da sie eine wichtige Rolle in der Versorgung der vorderen Bauchwand spielt. Die A. epigastrica inferior zieht durch die Fascia transversalis nach kranial und wandert zum M. rectus abdominis. Auf dem hinteren Blatt der Rektusscheide anastomosiert sie am Ende mit der A. epigastrica superior. Dieser Ast der A. thoracica interna kommt ihr aus der Thoraxregion entgegen.

Ein weiterer Ast, der ebenfalls aus der A. iliaca externa abzweigt, ist die A. circumflexa ilium profunda. Sie entspringt etwa auf gleicher Höhe wie die A. epigastrica inferior, nur auf der gegenüberliegenden Seite. Beachtet bitte, dass dieses Bild etwas ungenau ist. Hier sieht es so aus, als hätte die A. circumflexa ilium profunda ihren Ursprung unterhalb des Leistenbandes. Tatsächlich entspringt sie aber proximal von ihm aus der A. iliaca externa.
Von dort läuft sie dann bogenförmig an der Crista iliaca entlang. Auf Höhe der Spina iliaca anterior superior anastomosiert sie schließlich mit der A. circumflexa femoris lateralis.

Der erste Ast der A. femoralis, den ich euch vorstellen möchte, ist die A. epigastrica superficialis. Sie entspringt etwa 1 cm unterhalb des Leistenbandes. Von dort zieht sie durch die Fascia cribrosa zur Fascia abdominalis superficialis. Als „Fascia cribrosa“ wird ein Bereich der Fascia lata bezeichnet, der von zahlreichen kleinen Gefäßen und Nerven durchstoßen wird. Sie erhält dadurch ein siebartiges Aussehen, was zu ihrem Namen geführt hat.
Zum Versorgungsgebiet der A. epigastrica superficialis zählen die Haut im Bereich des Unterbauchs, die sie umgebende Fascia abdominalis superficialis und das Leistenband. Außerdem versorgt sie die oberflächlichen Lymphknoten der Leiste, die Nodi lymphatici inguinales superficiales.

Ein weiterer Ast ist die A. circumflexa ilium superficialis. Sie ist der kleinste Ast der A. femoralis. Ihr Ursprung liegt etwa auf Höhe der eben besprochenen A. epigastrica superficialis. Sie durchstößt die Fascia lata und zieht dann parallel zum Leistenband in Richtung Spina iliaca anterior superior. Sie versorgt die Haut im Bereich der Leiste, die Fascia abdominalis superficialis und das Leistenband. Darüber hinaus ist sie ebenfalls an der Blutversorgung der oberflächlichen Leistenlymphknoten beteiligt.

Nicht weit von der A. circumflexa ilium superficialis entfernt hat die A. pudenda externa superficialis ihren Ursprung. „Pudenda“ steht für die Schamregion und meint hier die äußeren Geschlechtsorgane. Und genau dorthin zieht die Arterie hin. Dafür tritt sie durch die Fascia cribrosa und zieht weiter nach medial. Dabei überkreuzt sie beim Mann den Samenstrang und bei der Frau das Lig. rotundum. Ihre Äste reichen über die Haut des Unterbauchs bis zur Penis- und Skrotalhaut beim Mann bzw. den Labien bei der Frau.

Etwas tiefer, aber ebenfalls zu den äußeren Geschlechtsorganen zieht die A. pudenda externa profunda. Nach ihrem Ursprung wird sie zunächst durch die Fascia lata bedeckt. Zwischen dem M. pectineus und dem M. adductor longus wandert sie anschließend nach medial. An der Innenseite des Oberschenkels durchstößt sie dann die Faszie, um die Haut des Skrotums bzw. der Labia majora zu speisen. Auch in der Leistenregion gibt sie oberflächliche Äste an die Haut ab.

Nun kommen wir zum dicksten und größten Ast der A. femoralis, zur A. profunda femoris. Wie ihr seht, geht sie seitlich recht proximal vom Hauptstamm ab. Zwischen dem Beginn der A. femoralis und dem Abgang der A. profunda femoris liegen meist nur 3-4 cm. Anschließend verschwindet sie in der Tiefe der Oberschenkelmuskulatur, weshalb sie die Bezeichnung „profunda“ bekam. Kleiner Tipp für die Klinik: Gefäßchirurgen nennen die A. femoralis in Abgrenzung zur A. profunda femoris meist A. femoralis superficialis.
Die A. femoralis profunda übernimmt primär die Versorgung der Extensoren, Flexoren und Adduktoren des Oberschenkels. Kaudal durchstößt sie den M. adductor magnus, um am distalen Femur mit Muskelästen der A. poplitea zu anastomosieren. Im Verlauf gibt sie dabei zahlreiche Äste ab. Die kräftigsten sind die A. circumflexa femoris lateralis und medialis sowie die Aa. perforantes.

Beginnen wir mit der A. circumflexa femoris lateralis. Sie entspringt an der lateralen Seite der A. profunda femoris und zieht annähernd horizontal nach außen. Sie wird dabei von den Mm. sartorius und rectus femoris bedeckt. Sie teilt sich in drei Äste auf: die Rr. ascendens, descendens und transversus. Diese wollen wir uns im einzelnen nun anschauen:

Der Ramus ascendens verhält sich so, wie es seine Bezeichnung bereits vermuten lässt. Er steigt hinauf, um genau zu sein, entlang der Fossa intertrochanterica des Femurs. Dabei versorgt er die Adduktoren, den Trochanter major sowie den Femurkopf- und hals. Kleinere Äste speisen zudem die Kapsel des Hüftgelenks. Am Ende anastomosiert er mit Zweigen der Aa. glutaea und der A. circumflexa femoris medialis.

Der Ramus transversus verläuft quer über den M. vastus intermedius nach lateral. Er umgreift das Femur und vernetzt sich währenddessen mit vielen anderen Arterien in der Umgebung. Dazu gehören die A. circumflexa femoris medialis und die erste A. perforans. Häufig reicht er bis nach oben, wo er in der Gesäßregion auf die A. glutea inferior trifft.

Der absteigende Ast der A. circumflexa femoris lateralis, der Ramus descendens, zieht auf dem M. vastus lateralis nach kaudal. Dieser Muskel wird gleichzeitig von ihm mit Blut versorgt. Anschließend gelangt das Gefäß in den M. quadriceps femoris, den es ebenfalls speist, und dann zur oberen Knieregion. Dort münden seine Endäste im Rete articulare genus, einem arteriellen Geflecht am Knie.

Kommen wir nun zum zweiten wichtigen Ast der A. profunda femoris, der A. circumflexa femoris medialis. Sie zieht zwischen dem M. pectineus und iliopsoas nach dorsomedial. In der Nähe des M. obturator externus spaltet sie sich dann in viele kleine Äste. auf Diese sind im Detail zwar nicht eingezeichnet, trotzdem möchte ich sie gerne einmal durchsprechen:
Der R. superficialis geht zum unteren Schambeinast und versorgt die Adduktoren. Von ihm geht der R. descendens zu den unteren Bereichen der Adduktoren ab. Hier im Bild grün markiert seht ihr hauptsächlich den Verlauf des R. profundus. Er wandert nach dorsal und speist dort die ischiokrurale Muskulatur und die Region um das Tuber ischiadicum herum. Vom R. profundus geht der R. ascendens ab, der den Femurhals umgreift und auf der anderen Seite einen Kranz mit der A. circumflexa femoris lateralis bildet. Als fünfter Ast geht häufig ein R. acetabularis ab. Aus dem Namen geht hervor, dass er zum Acetabulum des Hüftgelenks läuft. Genauer gesagt tritt er in das Hüftkopfband gemeinsam mit einem Ast der A. obturatoria.

Gehen wir noch einmal zurück zur A. femoralis profunda. Neben den bereits besprochenen Ästen gibt sie weiter kaudal sogenannte Aa. perforantes ab. Meist sind es drei bis vier, die von oben nach unten einfach durchnummeriert werden. Der erste Ast hier ist z.B. die A. perforans I oder prima. Alle Perforansarterien durchbohren den M. adductor magnus und ziehen zur dorsalen Oberschenkelmuskulatur. Die A. perforans prima zum Beispiel versorgt zunächst die Mm. aductores brevis und magnus. Dorsal speist sie anschließend den M. biceps femoris und den M. gluteus maximus.
Typisch für die Perforansarterien ist, dass sie dicht am Femur kleinere Äste an den Knochen abgeben. Das sind die Rr. nutriciae oder nutrientes femoris. Klassischerweise kommen sie von der ersten und dritten Perforansarterie.

Die zweite Perforansarterie ist die A. perforans secunda. Sie versorgt primär die Muskulatur an der Hinterseite des Oberschenkels. Meist teilt sie sich in einen Ramus ascendens und descendens auf, die man auf dieser Abbildung allerdings nicht sieht.

Das war ein großer Ausflug zur A. profunda femoris und ihren Ästen. Gehen wir nun wieder zurück zum Ursprung, der A. femoralis. Ihr letzter Ast, den ihr kennen solltet, ist die A. descendens genus. Sie ist der Ast, der am weitesten distal entspringt, gleich proximal des Hiatus adductorius. Ihr erinnert euch? Das war die Öffnung in der Ansatzsehne des M. adductor magnus.
Die A. descendens genus gibt einen R. saphenus ab, der den gleichnamigen N. saphenus zum Unterschenkel begleitet. Des Weiteren zweigen sich mehrere Rr. articulares ab, die zum Knie wandern und das Rete articulare genus speisen.
Der Hauptstamm der Arterie versorgt derweil die umliegende Muskulatur. Das sind v.a. der M. vastus medialis sowie der M. adductor magnus. Kleinere Zweige gehen zudem zur Haut des Oberschenkels.

Soviel zur Anatomie der A. femoralis und ihren Ästen. Zum Abschluss des Tutorials habe ich einige klinische Beispiele sowie praktische Tipps für euch, wie am Anfang versprochen.
Die Palpation des Femoralispulses darf in keinem arteriellen Gefäßstatus fehlen. Auch sonst eignet sich die Arterie hervorragend zur Pulsmessung, da sie an der Leiste recht oberflächlich liegt. Gerade bei Säuglingen oder sehr schlanken Menschen klappt das besonders gut.
Zur Pulsmessung sucht ihr zunächst das Leistenband auf. Dieses spannt sich, wie wir gelernt haben, zwischen der Spina iliaca anterior superior und dem Tuberculum pubicum. Nun tastet ihr vorsichtig am medialen Drittel des Bands mit den Fingern. Der Puls ist meist unter ihm zu fühlen. Am besten macht ihr das am liegenden Patienten, damit das Gefäß an der Leiste nicht von der umliegenden Muskulatur verdeckt wird.
Ist der Puls vermindert oder sogar komplett erloschen, kann dies unterschiedliche Ursachen haben. Eine Notfallsituation ist der Schock. Hier ist der Blutdruck so niedrig, dass das Blut kaum durch die A. femoralis fließt und ihr deshalb den Puls nicht fühlen könnt. Eine seltene, aber wichtige Differentialdiagnose ist die Aortenisthmusstenose. Sie ist eine angeborene Fehlbildung im Bereich des Aortenisthmus, der dazu führt, dass zu wenig Blut durch die absteigende Aorta fließt. Da die obere Extremität dagegen weiterhin gut versorgt ist, kann man eine deutliche Puls- und Blutdruckdifferenz zwischen den Armen und Beinen messen.
Eine dritte wichtige Ursache ist eine periphere arterielle Verschlusskrankheit, kurz: pAVK. Sie entsteht durch Ablagerungen und Entzündungen der Gefäßwand, die mit der Zeit zur Einengung des Lumens führen. Ein abgeschwächter Femoralispuls kann also ein Hinweis darauf sein, dass die A. femoralis oder die darüberliegende A. iliaca externa von der pAVK betroffen sind.

Auch in der interventionellen Medizin ist die A. femoralis von Bedeutung. Über eine Punktion dieser Arterie kann nämlich eine Kanüle eingeführt werden, die als Grundlage für weitere Untersuchungen dient. Die wohl häufigste Indikation ist eine Herzkatheteruntersuchung. Dabei wird ein Schlauch retrograd bis zum Herzen und anschließend in die Koronararterien eingeführt. So kann man die Gefäße darstellen und ggf. gleich therapeutisch tätig werden. Ein weiterer, wenn auch seltenerer Grund für eine Femoralispunktion ist ein hämodynamisches Monitoring. Risikopatienten, bei denen konstant der Blutdruck und die Blutgase analysiert werden müssen, können über die Arterie einen Dauerkatheter gelegt bekommen.
Wichtige Komplikationen bei einer Kanülierung sind Nachblutungen sowie eine Katheterinfektion, die sich im schlimmsten Fall zu einer Sepsis entwickeln kann. Eine spezifische Komplikation bei der Femoralispunktion ist die Verletzung des N. femoralis. Wenn ihr euch noch an den Merkspruch „iVAN“ erinnert, verläuft der Nerv direkt lateral der A. femoralis. Bei neurologischen Beschwerden oder sehr starken Schmerzen solltet ihr deshalb immer daran denken und entsprechend die Kanüle zügig wieder entfernen.

Das war’s erstmal zur Arteria femoralis. Ich hoffe, wir hören uns bald wieder.