Video: Columna vertebral y nervios espinales

¿Has oído hablar de la punción lumbar? ¿Y la epidural? Sí, estamos hablando de un médico que clava una aguja ENORME en la columna vertebral de alguien. Y aunque muchas películas de terror sugieran lo contrario, los médicos no te harán daño. Ellos saben lo que hacen y en realidad ni siquiera están tocando tu médula espinal cuando te pinchan en la espalda. ¿Quieres saber cómo es posible? Quédate con nosotros para descubrirlo mientras investigamos las interrelaciones de la columna vertebral y los nervios espinales.

Entonces, ¿de qué vamos a hablar en este tutorial? Nuestro objetivo principal es entender la relación entre los nervios espinales y la columna vertebral. En primer lugar, veremos las diferentes regiones vertebrales y las características generales de la columna vertebral. A continuación, hablaremos de la médula espinal, algunas de sus características, y con todo este conocimiento, veremos cómo se relacionan anatómicamente los nervios espinales con la columna vertebral.

También hablaremos de la posición de la médula espinal en la columna vertebral, explicando cómo el desarrollo fetal influye en ella. A continuación, hablaremos de las cubiertas meníngeas de la médula espinal, ya que también han desarrollado un patrón bastante interesante debido a los cambios durante el desarrollo fetal. Por último, revisaremos algunas notas clínicas y con eso cerraremos por hoy.

Comencemos a aprender sobre la columna vertebral. Cuanto más rápido empecemos, antes terminaremos.

Probablemente cuando piensas en la columna vertebral, llamada a veces espina dorsal, probablemente te imaginas algo parecido a lo que puedes ver en tu pantalla ahora. Pues bien, ¿por qué no le damos un giro diferente y, para variar, miramos la sección medio-sagital? Mucho mejor. Así es mucho más fácil entender cómo se relaciona la columna vertebral con otras estructuras.

Pero antes de estudiar cualquiera de estas interrelaciones, vamos a ver las diferentes regiones de la columna vertebral. Probablemente ya sabes que hay cinco regiones distintas que pueden identificarse por las diferentes características de sus vértebras. Empezando por la superior, en el cuello encontramos siete vértebras llamadas cervicales. Justo debajo se encuentran las doce vértebras torácicas, que abarcan el tórax. Más abajo, en la parte inferior de la espalda, encontramos la columna lumbar con sus cinco vértebras lumbares, y le siguen cinco vértebras sacras que normalmente se fusionan en un solo hueso llamado sacro. Justo en el extremo inferior de la columna vertebral se encuentra una curiosa estructura llamada coxis. Está formado por entre tres y cinco vértebras coccígeas fusionadas de forma variable. En conjunto, estas treinta y tres vértebras forman la columna vertebral, que se extiende desde el foramen magno en su parte superior hasta el vértice del coxis en su parte inferior.

Algo que siempre hay que tener en cuenta cuando se aprende sobre la columna vertebral son los discos intervertebrales entre cada vértebra, pero su estructura y función se tratan con más detalle en algunos de nuestros otros tutoriales. Con esto, hemos cubierto los conceptos básicos sobre la columna vertebral. Fácil, ¿verdad? Ahora vamos a centrarnos en la anatomía básica de la médula espinal.

La médula espinal es una larga estructura cilíndrica que se extiende desde el bulbo raquídeo. Se encuentra en el canal vertebral y ocupa la mayor parte del mismo. Tiene entre 42 y 45 centímetros de longitud, según la altura y el sexo del individuo. Cada vértebra de la columna vertebral se asocia a un par bilateral de nervios espinales. Sin embargo, los cinco segmentos vertebrales del coxis poseen solo un par de nervios asociados. Todos los nervios espinales salen de la columna vertebral a través de los forámenes intervertebrales y suministran inervación motora y sensorial a la mayor parte del cuerpo. Mientras revisamos las regiones de la médula espinal, destacaremos si los nervios espinales salen por el foramen intervertebral por encima o por debajo de sus correspondientes vértebras. Este es un componente importante de la relación entre la médula espinal y la columna vertebral.

Hablando de inervación, el tamaño de la médula espinal en una determinada región vertebral depende del número de estructuras que la médula inerva en esa región. Así, las estructuras más complejas, como las extremidades, que realizan funciones como el movimiento y la interacción con lo que nos rodea, requieren una mayor emisión neuronal para inervarlas. Esto significa que tenemos más nervios que salen de las partes de la médula espinal que son responsables de esas estructuras. Tiene sentido, ¿verdad?

Así que, teniendo esto en cuenta, hay dos intumescencias de la médula espinal que vale la pena mencionar. La primera es la intumescencia cervical, que contribuye a la inervación del miembro superior. Generalmente, se extiende entre los niveles espinales C4 a T1; sin embargo, podrás notar que estos niveles pueden variar de un recurso anatómico a otro, según muchos autores se extiende desde C3 hasta T2. Sería lógico que también hubiera una intumescencia en la región de la médula espinal que inerva el miembro inferior, y de hecho la hay.

La intumescencia lumbosacra se encuentra, por supuesto, en la región lumbosacra de la médula espinal e inerva el miembro inferior. Se extiende entre los niveles de la columna vertebral L1 y S3 y, de nuevo, estos valores están sujetos a variaciones, ya que la intumescencia lumbosacra puede llegar hasta T11 en algunos casos, dependiendo del nivel en que termine la médula espinal.

Muchas de las estructuras del cuerpo están inervadas por los nervios espinales, así que vamos a analizarlos empezando por la parte superior del nivel cervical. En esta región, los nervios espinales C1 a C7, salen de la columna vertebral por encima de sus respectivas vértebras. Aquí podemos ver el nervio espinal C3 saliendo por encima de la tercera vértebra cervical.

¿Sabías que generalmente hay un par de nervios espinales asociados a una vértebra? Pues bien, en la región cervical, en realidad tenemos ocho pares de nervios espinales aunque solo tengamos siete vértebras cervicales. Así, los nervios extra, los C8 derecho e izquierdo, salen por debajo de la vértebra C7.

Ahora pasamos a la región torácica, donde puedes ver los doce pares de nervios espinales torácicos resaltados en verde. Aquí no ocurre nada extraño a decir verdad. Al igual que los nervios espinales C8, los nervios torácicos T1 a T12 salen por debajo de sus respectivas vértebras a través de los forámenes intervertebrales.

Ahora estamos en la región lumbar, que puedes ver resaltada en la imagen, y en cuanto a la ubicación de salida de los nervios espinales, es la misma historia. Tenemos cinco pares de nervios espinales lumbares, L1 a L5, que salen por debajo de sus respectivas vértebras.

La región sacra es un poco diferente. Los nervios espinales S1 a S5 técnicamente siguen saliendo por debajo de sus respectivas vértebras, pero es importante recordar que las cinco vértebras sacras están normalmente fusionadas. Así que en lugar de los forámenes intervertebrales, que son el espacio de salida final, son los forámenes sacros por los que viajan partes de los nervios espinales. Los forámenes sacros están en la parte posterior y anterior del sacro.

Lo que realmente ocurre en la región sacra es que el nervio espinal entra en el foramen sacro como una estructura única y luego se divide en ramos anteriores y posteriores. Los ramos anteriores de los nervios S1 a S4 salen a través del foramen sacro anterior y los ramos posteriores, que son más pequeños, salen a través del foramen sacro posterior. Los nervios espinales S5 salen a través del hiato sacro, que es la abertura inferior del sacro.

Por último, tenemos la región coccígea. Se trata de otra región inusual, ya que solo un par de nervios sale de la columna vertebral por la cara anterior del coxis, a pesar de tener entre tres y cinco segmentos.

En caso de que no hayas estado contando, vamos a sumar todos los nervios espinales. Tenemos ocho nervios espinales cervicales, doce nervios en la región torácica, cinco en la región lumbar, cinco en la región sacra y un solo nervio espinal coccígeo, lo que hace un total de treinta y un pares de nervios espinales.

Si observamos los nervios espinales, habremos notado que en el canal vertebral ocurre algo extraño. Aunque las regiones de la columna vertebral y las regiones de la médula espinal se corresponden por sus nombres, en realidad no están alineadas físicamente. La médula espinal termina como cono medular alrededor del nivel vertebral L1 o L2, pero las raíces de muchos nervios espinales continúan por debajo de ese nivel en la columna vertebral y siguen saliendo por los forámenes intervertebrales por debajo de sus respectivos niveles vertebrales.

En conjunto, las raíces de los nervios espinales que se extienden por debajo del cono medular se denominan cola de caballo o cauda equina. Qué nombre tan extraño, ¿verdad? Bueno, así es como se traduce del latín, así que al menos es fácil de recordar.

Probablemente te estarás preguntando por qué ocurre esto. Todo se debe a los cambios que ocurren durante el desarrollo fetal. Aunque la médula espinal y la columna vertebral tienen el mismo tamaño hasta el tercer mes de desarrollo del feto, después la columna vertebral crece más que la médula espinal. Así, el extremo inferior de la médula espinal, el cono medular, se encuentra alrededor del nivel L3 en los neonatos. Con el tiempo, a medida que el individuo sigue creciendo, la columna vertebral continúa creciendo más que la médula espinal, por lo que el cono medular se encuentra alrededor del nivel vertebral L1 a L2. Existen algunas variaciones entre los individuos, y la flexión y extensión de la columna vertebral también afecta a la posición de la médula espinal dentro de la columna vertebral.

Ahora, revisaremos rápidamente las cubiertas meníngeas porque tienen una relación interesante con la médula espinal y la columna vertebral.

La primera capa meníngea es la duramadre o la paquimeninge, que es una capa más externa y resistente que rodea la médula espinal. Superiormente, está adherida al foramen magno y es continua con la duramadre craneal que rodea el cerebro. Abajo puedes ver el efecto de la diferente tasa de crecimiento de la médula espinal y de la columna vertebral, ya que la duramadre se extiende hasta S2 en lugar de terminar en L1 a L2 como la médula espinal. Aquí, la duramadre crea el comúnmente llamado saco dural alrededor de la cola de caballo. La duramadre crea extensiones de este saco dural que acompañan a las raíces de los nervios espinales a medida que lo abandonan.

La siguiente capa es la aracnoides, que es adyacente a la cara interna de la duramadre. La capa más interna se llama piamadre y se adhiere estrechamente a la médula espinal y se extiende sobre las raíces espinales. En conjunto, la aracnoides y la pia se denominan leptomeninge.

El espacio entre la aracnoides y la piamadre se conoce como espacio subaracnoideo o leptomeníngeo y está lleno de líquido cefalorraquídeo. Este espacio se extiende por debajo del cono medular, desde el nivel vertebral L1 a L2 hasta el nivel vertebral S1-S2. Esta parte del espacio subaracnoideo se conoce como cisterna lumbar. Está llena de líquido cefalorraquídeo y está encerrada por el saco dural.

Ahora que conocemos esta información, la punción lumbar y la epidural empiezan a tener sentido, ¿no es verdad?. La aguja para las punciones lumbares se inserta normalmente entre dos vértebras en el rango de L3 a S1. Sabemos que el cono medular se encuentra alrededor de L1 a L2, por lo que la punción lumbar se realiza intencionadamente por debajo de estos niveles, extrayendo el líquido cefalorraquídeo del saco dural sin llegar a tocar la médula espinal.

El paciente está en posición fetal o sentado con la columna vertebral flexionada. En estas posiciones, la vértebra L4 está en línea con la cresta ilíaca, que se puede palpar fácilmente. La aguja se introduce normalmente en el espacio intervertebral por encima o por debajo de la vértebra L4. La anestesia epidural es ligeramente diferente, ya que no administra en el saco dural. Se inyecta el anestésico en el espacio epidural entre la columna vertebral y el borde exterior de la duramadre. Aun así, normalmente se realiza en los niveles lumbares inferiores para minimizar el riesgo de dañar la médula espinal.

Por debajo del cono medular, que es la terminación cónica de la médula espinal, la piamadre continúa en la forma de una delgada estructura fibrosa llamada filum terminal interno. Este perfora el saco dural y adquiere de él una capa de duramadre. Finalmente, se extiende hasta el coxis adhiriéndose a su superficie posterior.

El filum terminal se divide en dos partes en función de su relación con el saco dural. La parte contenida en el saco dural se extiende hasta el nivel S2 y se denomina porción pial o simplemente filum terminal interno. La parte que se encuentra fuera del saco se denomina porción dural, o filum terminale externo. Esta parte recoge una capa dural del saco dural y se ancla al coxis. Por eso, puedes ver que esta parte también se denomina ligamento coccígeo.

Y con esto terminamos la parte anatómica de este tutorial.

Antes de terminar este tutorial, hay que tener en cuenta cómo la columna vertebral puede afectar a la médula espinal. En este caso, cómo puede dañarla. Un ejemplo bastante interesante es el síndrome de cauda equina. En primer lugar, ¿cuáles son los síntomas? Estos pueden ser dolor lumbar, debilidad en las extremidades inferiores, alteraciones urinarias e intestinales y, más raramente, una repentina disfunción sexual. Pero he dejado lo más interesante para el final. Con el síndrome de cauda equina, se puede desarrollar lo que se conoce como anestesia en silla de montar.

Parece que no podemos escapar de los caballos en este tutorial..

La anestesia de la silla de montar incluye la pérdida de sensibilidad en las nalgas, el perineo y la cara interna de los muslos, es decir, las zonas que estarían en contacto con la silla de montar si se sentara en ella. Se asocia a los dermatomas S3 a S5, que están inervados por los nervios espinales de la cauda equina. La mayoría de estos síntomas tienden a desarrollarse a lo largo del tiempo más que de forma aguda y tienden a ser asimétricos.

¿Tienes alguna idea sobre lo que podría causar esto? Vamos a ver.

La causa más frecuente del síndrome de cauda equina es la hernia posterior de un disco intervertebral en la región lumbar inferior que comprime algunas raíces nerviosas sacras. También puede producirse por compresión de tumores vertebrales, traumatismos o estenosis espinal, que es el estrechamiento del canal vertebral. ¿Y cómo podemos ayudar a las personas afectadas? Bueno, el consenso general parece ser la intervención quirúrgica, y cuanto antes, mejor. De ese modo se puede evitar, o al menos minimizar, el daño permanente a las raíces de los nervios espinales. Si las raíces nerviosas se dañan de forma permanente, se puede perder el control urinario e intestinal, así como la función sexual. En casos más extremos, puede producirse una parálisis completa de las extremidades inferiores.

¡Bien hecho chicos! Hemos llegado al final de este tutorial. Vamos a recordar lo que hemos aprendido hoy.

Hemos empezado por observar los elementos óseos de la columna vertebral: siete vértebras cervicales, doce torácicas, cinco lumbares, cinco sacras fusionadas para formar el sacro y de tres a cinco pequeñas vértebras coccígeas que forman el coxis. En total, treinta y tres vértebras con los discos intervertebrales entre los cuerpos vertebrales.

Hemos pasado a aprender sobre la médula espinal, que es la estructura principal que ocupa el canal vertebral.

Aprendimos que la médula es una prolongación del bulbo raquídeo y que posee una intumescencia cervical y una intumescencia lumbosacra. La médula da origen a pares bilaterales de nervios espinales correspondientes a cada nivel vertebral totalizando 31 pares. Existen 8 pares de nervios cervicales, 12 pares de nervios torácicos, cinco pares de nervios lumbares, cinco pares de nervios sacros y un par de nervios coccígeos.

Vimos que los nervios espinales C1 a C7 salían en la columna vertebral por encima de su respectiva vértebra. El nervio espinal C8 salía por debajo de la vértebra C7. Los nervios espinales de las regiones torácica y lumbar salían por debajo de sus respectivas vértebras. Los nervios sacros S1 a S4 emergen por separado como ramos anteriores y posteriores a través de los forámenes sacros. El S5 sale a través del hiato sacro, y el único par de nervios espinales asociado a la región coccígea se sitúa en la cara anterior del coxis.

Entonces vimos que la médula espinal termina en el nivel vertebral L1 a L2 como el cono medular. Las raíces nerviosas por debajo de este nivel se denominan colectivamente cola de caballo o cauda equina.

Por último, observamos las cubiertas meníngeas de la médula espinal, especialmente las estructuras que forman cerca del extremo inferior de la médula espinal. Vimos el saco dural formado por la duramadre y el filum terminal, que es una extensión de la piamadre.

Por último, en nuestra sección de notas clínicas, vimos cómo diferentes problemas de la columna vertebral pueden causar el síndrome de cauda equina, que puede presentarse con la anestesia de la silla de montar.

Y con esto terminamos. Gracias por ver este tutorial y hasta la próxima.