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Hérnia de hiato

A hérnia de hiato é a protrusão do conteúdo abdominal no tórax através de um hiato esofagiano alargado devido a uma fraqueza ou abertura no diafragma.

Normalmente, é a parte superior do estômago que hernia superiormente, mas outros órgãos como o intestino delgado, o cólon transverso ou o omento podem sofrer protrusão.

Os dois tipos principais de hérnia de hiato são:

  • por deslizamento
  • paraesofágica

Em hérnias por deslizamento a junção esôfago-gástrica desliza-se em direção ao tórax e este é o tipo mais comum entre os dois tipos, encontrado em mais de 80% dos casos.

Hérnias paraesofágicas são aquelas nas quais a junção esôfago-gástrica permanece em seu local normal, porém a parte superior do estômago sofre protrusão superiormente ao lado do esôfago, em direção ao tórax. As hérnias de hiato paraesofágicas englobam quase 20% dos casos. Hérnias de hiato resultam em doença do refluxo gastroesofágico e contribuem para alterações celulares e outras complicações.

Fatos importantes
Classificação

Tipo I – mais comum por deslizamento

Tipo II – junção paraesofágica pura, por rolamento

Tipo III – combinação dos tipos I e II, misto

Tipo IV – hiato gigante

Sinais e Sintomas

Pirose 
Refluxo gastroesofágico
Flatulência
Eructações

Epigastralgia 
Náuseas
Vômitos não bilosos
Hematêmese
Tosse
Sibilos 
Febre
Dor torácica
Dispneia
Raramente disfagia
Sons intestinais presentes no tórax

Fatores de Risco  Obesidade
Levantamento de peso
Tosse
Espirro
Esforço durante movimentos intestinais 
Vômito
Estresse
Envelhecimento
Tabagismo
Procedimento cirúrgico gastroesofágico prévio 
Sexo masculino
História de hérnias
Desordens do colágeno 
Investigação
 

Raio-x de tórax: opacidade retrocardíaca com nível hidroaéreo ou normal

Esofagografia ou deglutição de bário: estômago parcialmente ou inteiramente na cavidade torácica

Endoscopia

Manometria esofágica

TC ou RNM abdominais

Conduta

Deitar com a cabeceira elevada  à noite

Perda de peso

Evitar grandes refeições, nicotina, cafeína e álcool

Medicações: IBP como o Omeprazol ou antag receptores H2 como a Ranitidina

Cirurgia: Fundoplicatura de Nissen

Complicações Volvo gástrico, obstrução, esôfago de Barrett e sangramento gastrointestinal

Classificação da hérnia de hiato 

A hérnia de hiato pode ser classificada em quatro diferentes tipos.

Tipo I

O tipo mais comum é a hérnia por deslizamento que ocorre quando a junção gastroesofágica (cardia) sofre protrusão através do hiato diafragmático. O ângulo agudo entre o esôfago e o estômago desaparece.

O aumento da pressão abdominal desempenha um papel importante na sua etiologia. Outros fatores incluem fraqueza na musculatura distal do esôfago e qualquer patologia associada com o ligamento frenoesofágico. O ligamento frenoesofágico pode ter sua fixação inferior ausente ou pode romper-se com o avançar da idade e o túnel hiatal alarga-se, o que resulta em hérnias de hiato do tipo 1. O estômago permanece em um plano longitudinal, com o seu fundo abaixo da junção esofagogástrica, como normal.

Este tipo é mais comumente associado com a doença do refluxo gastroesofágico devido a insuficiência do esfíncter esofágico inferior.

Tipo II

Hérnia da junção paraesofágica pura, também conhecida como hérnia por rolamento, ocorre com a junção gastroesofágica na sua posição anatômica normal, porém, o fundo do estômago sofre protrusão superiormente através do diafragma, próximo ao esôfago.

Normalmente ocorre em indivíduos acima dos 40 anos. Fatores que contribuem na etiologia desta hérnia são:

  • história prévia de cirurgia gastroesofágica
  • trauma toracoabdominal
  • deformidade esquelética
  • malformações congênitas

Podem haver defeitos localizados na membrana frenoesofágica, porém, a junção gastroesofágica é fixa à fáscia pré-aórtica e ao ligamento arqueado mediano e, portanto, o fundo do estômago sofre protrusão para cima. Este tipo também está associado à doença do refluxo.

Tipo III

Tanto a junção gastroesofágica quanto o fundo herniam-se através do hiato, com o fundo do estômago ficando acima da junção gastroesofágica. Este tipo é uma combinação dos tipos I e II, também conhecido como tipo misto. A junção gastroesofágica é deslocada para acima do diafragma e, portanto, a hérnia desliza para cima neste tipo.

Tipo IV

Hérnia de hiato gigante, esta é a classificação quando há mais de um terço ou metade do estômago ou qualquer outro órgão abdominal ou estrutura herniada através do diafragma. Pode ocorrer protrusão do intestino delgado, cólon transverso, omento, fígado ou até do baço. Este tipo decorre de um grande defeito na membrana frenoesofágica, fazendo com que ela se estique muito mais, levando os órgãos a se herniarem para cima. O refluxo gastroesofágico é comum neste tipo e a anemia ferropriva/ferropénica é outro sintoma importante.

Videoaula recomendada: Diafragma
Anatomia e função do diafragma.

Sinais e sintomas 

Na maioria dos casos hérnias de hiato permanecem assintomáticas, mas podem apresentar sinais e sintomas como:

  • Pirose 
  • Refluxo gastroesofágico
  • Flatulência
  • Eructações
  • Epigastralgia 
  • Náuseas
  • Vômitos não bilosos
  • Hematêmese
  • Tosse
  • Sibilos 
  • Febre
  • Dor torácica
  • Dispneia
  • Raramente disfagia
  • Sons intestinais presentes no tórax

Alguns sintomas podem ser confundidos com o de outras doenças e, por isso, necessitam ser investigados para descartar qualquer possível emergência médica.

Fatores de risco 

O aumento da pressão intra-abdominal pode levar à hérnia de hiato. Alguns fatores de risco podem levar a isso, como por exemplo: 

  • Obesidade
  • Levantamento de peso
  • Tosse
  • Espirro
  • Esforço durante movimentos intestinais 
  • Vômito
  • Estresse
  • Envelhecimento
  • Tabagismo
  • Procedimento cirúrgico gastroesofágico prévio 
  • Sexo masculino
  • História de hérnias
  • Desordens do colágeno 

Investigação

A investigação para ajudar no diagnóstico da hérnia hiatal inclui: 

  • Raio-x de tórax, que mostra opacidade retrocardíaca com nível hidroaéreo ou pode ser normal.
  • Esofagografia ou deglutição de bário, pode ser utilizada e este é o único método acurado para medir o tamanho de uma hérnia de hiato. Este teste pode mostrar o estômago parcialmente ou inteiramente na cavidade torácica. 
  • A hérnia de hiato pode ser diagnosticada por endoscopia. Ela é utilizada para visualizar o estômago e o esôfago e poderá fornecer visibilidade da hérnia sofrendo protrusão através do diafragma. A endoscopia também mostra sinais de estrangulamento, obstrução ou inflamação do esôfago.
  • Uma TC ou RNM abdominais são métodos de imagem que podem ser realizados em alguns casos, quando houver suspeita de outras doenças.
  • Manometria esofágica tem sido utilizada para ajuda adicional no diagnóstico de hérnia de hiato, testando um nível anormal de pH ou mostrando uma configuração em dupla corcova, apesar de ser mais utilizado para o diagnóstico de desordens de motilidade esofagianas.

Conduta 

É aconselhável evitar fatores de risco e prevenir o aumento da pressão intra-abdominal. Deitar com a cabeceira elevada à noite pode prevenir sintomas noturnos. Mudanças no estilo de vida são aconselháveis para os pacientes com hérnias de hiato relacionadas à obesidade, como perda de peso e evitar grandes refeições, nicotina, cafeína e álcool.

Medicações como inibidores da bomba de prótons como o Omeprazol ou antagonistas do receptor H2 como a Ranitidina são aconselháveis para alívio sintomático do refluxo.

Procedimento cirúrgico denominado Fundoplicatura de Nissen é utilizado para correção da hérnia por deslizamento. Ele pode ser feito por via laparoscópica, pelo fundo do estômago, sendo este colocado ao redor da parte inferior do esôfago. Isto previne o estômago de se herniar em direção ao diafragma e controla a doença do refluxo e seus sintomas.

A correção da hérnia de hiato paraesofágica também é feita através de técnica laparoscópica, minimamente invasiva. Se há sinal de volvo, hemorragia ou obstrução, o tratamento cirúrgico de urgência é necessário.

Complicações

Hérnias de hiato podem levar ao volvo gástrico, isto é raro, mas muito grave, com risco de óbito. Significa que o estômago sofre rotação em seu mesentério, o que pode levar a obstrução intestinal e necrose. Os tipos II e III são os mais comumente associados com volvo gástrico. Os pacientes apresentam dor epigástrica, hematêmese, náuseas e não há como passar uma sonda nasogástrica. O tratamento é cirúrgico.

Recorrência da hérnia pode usualmente ocorrer após a perda de um reparo de hérnia de hiato devido a lesão de estruturas e aumento da pressão intra-abdominal. Recomenda-se um reparo com malha para o tratamento de casos de recorrência.

Esôfago de Barrett está associado com refluxo gastroesofágico crônico e é mais comumente visto em hérnias por deslizamento.

Sangramento gastrointestinal pode ocorrer como resultado da doença do refluxo gastroesofágico levando à esofagite.

Disfagia seguindo fundoplicatura de Nissen ocorre quando a fundoplicatura está muito apertada ao redor do esôfago, levando ao seu estreitamento, de forma que o paciente não consegue engolir sólidos.

Resumo

  • A hérnia hiatal é uma protrusão do conteúdo abdominal no tórax através de um hiato esofágico alargado causado por fraqueza ou abertura no diafragma.
  • Os quatro tipos de hérnia de hiato são: por deslizamento, paraesofágica, mista e hérnia de hiato gigante. 
  • Sinais e sintomas: pirose, refluxo gastroesofágico, flatulência, eructação, epigastralgia, náusea, vômitos não bilosos, hematêmese, dor torácica, dispneia e presença de sons intestinais no tórax. 
  • Fatores de risco: aumento da pressão intra-abdominal - por exemplo, levantamento de peso, tosse, espirro, esforço durante movimentos intestinais, vômitos - e obesidade, estresse, envelhecimento e procedimentos cirúrgicos gastroesofágicos prévios.
  • Investigação diagnóstica: Raio-X de tórax, endoscopia, estudo do bário, manometria esofágica, TC e RNM. 
  • Complicações: volvo gástrico, obstrução, esôfago de Barrett, sangramento gastrointestinal. 

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Referências

  • Murray Longmore, Ian Wilkinson, Andrew Baldwin, Elizabeth Wallin (2014). Oxford Handbook of Clinical Medicine, Oxford, Oxfordshire: Oxford University Press.
  • BMJ Best Practice. Retirado de https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/735/complications.
  • Hiatal Hernia (2017, Agosto 24). Retirado de https://www.webmd.com/digestive-disorders/hiatal-hernia#1.
  • Pollard, S. Retirado de https://www.bupa.co.uk/health-information/digestive-gut-health/hiatus-hernia.
  • Harding, M. (2017 Fevereiro 15). Hiatus Hernia. Retirado de https://patient.info/doctor/hiatus-hernia-pro.
  • Phillips, M.M. (2017 Abril 24). Hiatal hernia. Retirado de https://medlineplus.gov/ency/article/001137.htm.
  • Wedro, B. Hiatal Hernia. Retirado de https://www.medicinenet.com/hiatal_hernia_overview/article.htm#what_are_the_signs_and_symptoms_of_a_hiatal_hernia.
  • Dean, C., Etienne, D., Carpentier, B. et al (2012). Hiatal hernias. Surg Radiol Anat (2012) 34(4):291-9.
  • Roman S., Kahrilas, P.J. (2014). The diagnosis and management of hiatus hernia. BMJ 349:g6154.

Autor, revisão e Layout:

  • Shahab Shahid
  • Uruj Zehra
  • Catarina Chaves

Tradução para o português:

  • Lívia Lourenço do Carmo 

Iustrações:

  • Esôfago - vista lateral-direita - Yousun Koh
  • Diafragma - vista anterior - Yousun Koh
  • Cardia - vista anterior - Irina Münstermann
  • Hiato esofágico - vista inferior - Paul Kim
  • Junção esofagogástrica - lâmina histológica - Smart In Media
  • Esôfago - vista axial - RM
  • Esôfago - vista axial - National Library of Medicine
  • Estômago - vista anterior - Irina Münstermann
  • Mesentério - vista sagital - Paul Kim
© Exceto expresso o contrário, todo o conteúdo, incluindo ilustrações, são propriedade exclusiva da Kenhub GmbH, e são protegidas por leis alemãs e internacionais de direitos autorais. Todos os direitos reservados.

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