Video: Nervus maxillaris

Hallo und herzlich willkommen bei Kenhub!

Mein Name ist Steffi und in diesem Tutorial wird es um den N. maxillaris gehen.

Wir werden diesen Nerven aus der lateralen Ansicht gemeinsam mit dem Schädel und dem Hirnstamm betrachten. Das ist der Gesichtsschädel, hier die Orbita, die Maxilla mit der oberen Zahnreihe und hier hinten befindet sich der Hirnstamm.

Obwohl es in diesem Tutorial um den N. maxillaris geht, werden wir auch einige benachbarte Strukturen besprechen. Von großer Bedeutung ist dabei der N. trigeminus, der 5. Hirnnerv. Er entspringt dem lateralen Rand des Pons und bildet das Ganglion trigeminale. Anschließend teilt er sich in seine drei Endäste auf.

Das sind der N. ophthalmicus, der N. maxillaris - hier grün markiert - und der N. mandibularis. Der N. maxillaris ist also der zweite Hauptast des N. trigeminus und wird daher auch „V2“ abgekürzt.

In diesem Tutorial zeige ich euch seine Äste und stelle euch am Ende 1-2 klinische Fälle vor, wo der Nerv eine wichtige Rolle spielt.

Der N. trigeminus, was frei übersetzt „Drillingsnerv“ bedeutet, ist der größte und womöglich auch komplexeste aller Hirnnerven. Er tritt aus dem Mittelhirn an der Verbindungsstelle des Pons mit dem mittleren Kleinhirnstiel aus. Dabei treten sowohl eine sensible, als auch motorische Wurzel hervor. Daraufhin wandert er zum Ganglion trigeminale, das auch „Ganglion Gasseri“ genannt wird. Dieser Nervenknoten besteht aus einer Ansammlung von neuronalen Zellkörpern. Wir werden gleich noch genauer über diese Struktur sprechen.

Der N. trigeminus führt sensible Fasern für die Haut und Schleimhäute des Gesichts und für einige weitere Strukturen des Kopfes. Motorisch innerviert er die Kaumuskeln, also unter anderem den M. masseter, der hier in grün markiert ist.

Zudem leitet er Informationen der Propriozeption, d.h. der Tiefensensibilität, aus dem Gesicht und Unterkiefer an das Kleinhirn weiter.

Das Ganglion trigeminale ist ein flaches, sensibles Ganglion. Es befindet sich in einer Vertiefung der mittleren Schädelgrube, der so genannten „Cavitas trigeminalis“ oder „Cavum Meckeli“. Aus dem Ganglion entspringen die drei Äste des N. trigeminus: der sensible N. ophthalmicus, der auch „Fünf 1“ genannt wird, der ebenfalls sensible N. maxillaris und der als “Fünf 3” bezeichnete N. mandibularis. Letzter führt sowohl sensible als auch motorische Fasern, ist also ein gemischter Nerv. In diesem Tutorial besprechen wir nur den N. maxillaris. Für die anderen beiden Trigeminusäste findet ihr separate Videos auf unserer Webseite.
Der N. maxillaris, auf Deutsch „Oberkiefernerv“, entspringt dem Ganglion trigeminale zwischen dem N. ophthalmicus und dem N. mandibularis. Er selbst kann in drei Abschnitte unterteilt werden, die ihrerseits ihre typischen Äste abgeben. Im ersten Abschnitt, bevor er hier durch das Foramen rotundum hindurch tritt, gibt der N. maxillaris den „Ramus meningeus“ ab.

Der zweite Abschnitt verläuft durch die Fossa pterygopalatina, hier entsendet er drei Äste. Das sind der N. zygomaticus, der N. alveolaris superior posterior und die „Rami ganglionares“, die zur sensiblen Wurzel des Ganglion pterygopalatinum ziehen.

Der dritte Abschnitt des N. maxillaris beginnt mit seinem Eintritt in die Orbita, der Augenhöhle. Er setzt sich dann als N. infraorbitalis fort und verläuft auf dem Orbitaboden.

Hier zweigen sich der N. alveolaris superior medius und der N. alveolaris superior anterior ab. Der N. infraorbitalis verlässt dann die Orbita durch das Foramen infraorbitale.
Keine Sorge, wir schauen uns diese ganzen Nerven gleich noch genauer an, ich wollte euch aber erstmal einen Überblick über die Äste des N. maxillaris geben.

Der Verlauf des Nervs erklärt nämlich schon, dass er sensible Fasern für das mittlere Gesichtsdrittel führt. Er versorgt also die Region zwischen dem oberen Augenlid und der Oberlippe.

Der R. meningeus ist der erste Ast des N. maxillaris. Er verlässt ihn im ersten Abschnitt vor Durchtritt durch das Foramen rotundum. Seine Funktion ist die sensible Innervation der Dura mater, also der harten Hirnhaut. Daher stammt auch sein Name „meningeus“ für „Hirnhaut“.

Der zweiten Abschnitt des N. maxillaris verläuft in der Fossa pterygopalatina. Hier gibt er den N. zygomaticus ab, den Jochbeinnerv. Dieser ist hier grün markiert. Er tritt durch den Canalis infraorbitalis in die Orbita ein und verläuft dann nahe des Bodens an der lateralen Orbitawand entlang. Hier teilt er sich in zwei Äste: den N. zygomaticotemporalis und den N. zygomaticofacialis.

Wie ihre Namen schon verraten, sind diese Nerven für die sensible Innervation der Haut über der Schläfe und der Wange zuständig.

Eine weitere Struktur möchte ich kurz ansprechen, vielleicht ist euch dieser Nerv hier schon aufgefallen! Er trägt den langen Namen „R. communicans nervi lacrimalis cum nervo zygomatico“. Das ist ein Ast, über den der N. zygomaticus mit dem N. lacrimalis kommuniziert. Der N. lacrimalis ist ein Ast des N. ophthalmicus, der die Tränendrüse innerviert.

Dieser Verbindungsast ist sehr wichtig, da über ihn parasympathische Fasern vom N. zygomaticus zum N. lacrimalis verlaufen.

Zurück zur Fossa pterygopalatina. Nach dem N. zygomaticus gibt der N. maxillaris in diesem Abschnitt den N. alveolaris superior posterior ab, den wir uns jetzt genauer anschauen werden. Er tritt über die Fissura pterygomaxillaris tief in die Maxilla ein. Er teilt sich dann in viele Äste auf, die gemeinsam den Plexus dentalis superior bilden, den zeige ich euch später. Der N. alveolaris superior posterior führt sensible Fasern aus der Schleimhaut der dorsalen Kieferhöhle, den hier in grün markierten Oberkieferbackenzähnen und dem umgebenden Zahnfleisch in der Maxilla.

Die letzten Äste, die der N. maxillaris in seinem zweiten Abschnitt abgibt, sind die „Rami ganglionares“. Sie stellen die sensible Wurzel des Ganglion pterygopalatinum dar. Fachsprachlich wird sie “Radix sensoria ganglii pterygopalatini” genannt. Schauen wir uns das dazugehörige Ganglion etwas genauer an.

Das Ganglion pterygopalatinum heißt auf Deutsch “Flügelgaumenganglion”. Es ist eines der vier großen parasympathischen Nervenknoten der Hals-Kopf-Region. Neben ihm gibt es noch das Ganglion submandibulare, das Ganglion oticum und das Ganglion ciliare. Der N. maxillaris kommuniziert über das Ganglion pterygopalatinum mit drei seiner Nerven, die aus dem Knoten hervorgehen: dem N. nasopalatinus, den Nn. palatini und dem N. pharyngeus.

Der N. nasopalatinus oder Nasengaumennerv und seine Äste sind in diesem Bild dargestellt. Ihr erkennt, dass er der größte Ast des Ganglions ist. Er verlässt die Fossa pterygopalatina über das Foramen sphenopalatum und tritt so in die Nasenhöhle ein.

Dort erhält er sensible Fasern vom unteren Teil der hier markierten Nasenhöhle, vom vorderen Teil des harten Gaumens und vom Nasenseptum, also der Nasenscheidewand.

Der nächste Ast des Ganglion pterygopalatinum sind eigentlich zwei Gruppen von Nerven, die zusammen als Nn. palatini bezeichnet werden. Hier seht ihr, wie sie unten aus dem Ganglion entspringen. Es handelt sich um den N. palatinus major und die Nn. palatini minores. Sie erreichen den Gaumen durch die gleichnamigen Foramina palatina.

Hier ist der N. palatinus major in grün markiert. Er tritt durch das Foramen palatinum majus hindurch und führt sensible Fasern vom Zahnfleisch und vom harten Gaumen.

Die Nn. palatini minores versorgen den weichen Gaumen, die Uvula und die Gaumenmandel, d.h. die Tonsilla palatina, sensibel.

Der letzte Ast des Ganglion pterygopalatinum ist der N. pharyngeus, der Rachennerv. Wie ihr hier gut erkennen könnt, entspringt er an seiner Hinterseite. Der N. pharyngeus führt sensible Fasern von der Schleimhaut des Nasopharynx, der hier in grün markiert ist.

Als dritten Abschnitt des N. maxillaris beschreibt man alles, was intraorbital liegt, also nach der Fossa pterygopalatina kommt. Er wird hier entsprechend als N. infraorbitalis bezeichnet, in Abgrenzung zum N. supraorbitalis, der hier oben entlang des Orbitadaches zieht. Zusammen mit der gleichnamigen Arterie verläuft der N. infraorbitalis in einer Vertiefung im Orbitaboden, bis er den Canalis infraorbitalis erreicht. Er folgt dann diesem Kanal und gibt hier zwei Äste ab: den N. alveolaris superior medius und den N. alveolaris superior anterior.

Die werden wir gleich genauer besprechen; erst möchte ich euch aber den weiteren Verlauf des N. infraorbitalis zeigen.
Kurz also zurück zur Abbildung vom N. infraorbitalis. Nachdem er die eben genannten Äste abgibt, erstreckt er sich weiter auf dem Boden der Orbita und verlässt diese schließlich durch das Foramen infraorbitale, das ihr hier auf der Maxilla seht. Nach diesem Durchtritt verläuft der Nerv sehr oberflächlich und nimmt sensible Fasern des unteren Augenlids, der seitlichen Nase und der vorderen Anteile von Wange und Oberlippe auf.

Lasst mich nun ein Stück zurückspringen und auf die Äste des N. infraorbitalis eingehen. Wie eben schon gesagt, ist sein erster Ast der N. alveolaris superior medius. Sein Verlauf ist sehr variabel, oft handelt es sich um zwei Äste, wie auf diesem Bild zu sehen. Er kann aber auch aus einem oder drei Ästen bestehen oder sogar komplett fehlen. Er führt sensible Fasern aus der Schleimhaut der Kieferhöhle und den vorderen Backenzähnen, also den Prämolaren.

Der zweite Ast ist der N. alveolaris superior anterior. Er entspringt dem N. infraorbitalis kurz vor Austritt aus der Orbita durch das Foramen infraorbitale. Hier erkennt ihr gut, dass er dann in die Maxilla eintritt, nach kaudal verläuft und anschließend wieder austritt. Dadurch liegt er - auf die Maxilla bezogen tiefer als der N. infraorbitalis. Der N. alveolaris superior anterior führt sensible Fasern von den oberen Eckzähnen und oberen Schneidezähnen.

Vorhin hatte ich den Plexus dentalis superior angesprochen. Auf dieses Nervengeflecht würde ich jetzt gerne noch etwas genauer eingehen, da es für die Innervation der Maxilla sehr wichtig ist. Wie ihr hier seht, wird der Plexus dentalis superior aus Ästen des N. alveolaris superior posterior, des N. alveolaris superior medius und des N. alveolaris superior anterior gebildet.

Dieser Plexus versorgt die Maxilla sensibel.

Aus ihm entspringen auch die “Rami dentales superiores”, die sensible Fasern von den Oberkieferzähnen, ihren Wurzeln und dem angrenzenden Zahnfleisch führen.

Fassen wir noch einmal den N. maxillaris zusammen. Er ist der zweite von drei Hauptästen des N. trigeminus. Er weist einen langen Verlauf auf, der in drei Abschnitte unterteilt wird. Der erste Anteil ist das Stück vor dem Eintritt in das Foramen rotundum, in diesem wird der R. meningeus abgegeben.

Der zweite Abschnitt verläuft durch die Fossa pterygopalatina. Hier entspringen drei Äste: der N. zygomaticus, der N. alveolaris superior posterior und die Rr. ganglionares, die zur sensiblen Wurzel des Ganglion pterygopalatinum ziehen.

Der dritte Teil beginnt mit dem Austritt aus der Fossa pterygopalatina, ab hier wird der N. maxillaris als N. infraorbitalis bezeichnet. Dieser gibt zwei Äste ab: den N. alveolaris superior medius und N. alveolaris superior anterior.

Wie anfangs versprochen möchte ich mit euch zum Abschluss einige klinische relevante Punkte besprechen.

Im ersten Fall möchte ich auf die lokale Betäubung eingehen. Das Verfahren der gezielten Ausschaltung sensibler Nerven wird als „Leitungsanästhesie“ bezeichnet. Bei Operationen an der Maxilla, der Nase oder dem mittleren Gesichtsdrittel kann sie durch die Unterspritzung des N. maxillaris in der Fossa pterygopalatina mit Lokalanästhetika erreicht werden. In der Zahnmedizin werden häufig Lidocain oder Articain gespritzt. Bei kleineren Operationsgebieten können auch gezielt Äste des N. maxillaris blockiert werden. Beispielsweise eignet sich zur Betäubung der oberen Backenzähne der Block des N. alveolaris superior posterior. So kann der Arzt schmerzfrei eine Wurzelbehandlung, Zahnextraktion oder einen anderen Eingriff durchführen.

Ein wichtiges Krankheitsbild, bei der der N. maxillaris eine Rolle spielt, ist die Blow-out-Fraktur der Orbita. Dabei handelt es sich um einen Bruch des Orbitabodens oder ihrer medialen Wand. Die Ursache solch einer schweren Fraktur ist meist eine gezielte Gewalteinwirkung mit einem stumpfen Objekt oder ein schwerer Autounfall. Ein typisches klinisches Zeichen ist der Enophthalmus, d.h. ein gesunkener Augapfel. Darüber hinaus ist die Augenbewegung gestört, da einzelne Augenmuskeln eingeklemmt werden. Man spricht auch von Motilitätsstörungen. Aufgrund seines Verlaufs am Orbitaboden wird bei der Blow-out-Fraktur häufig der N. infraorbitalis mit verletzt. Klinisch äußert sich das in Sensibilitätsstörungen im Bereich des Oberkiefers, der Wange und des unteren Augenlids.
Eine Blow-out-Fraktur muss so bald wie möglich chirurgisch behandelt werden, um langfristige Schäden zu minimieren. In der Operation wird dabei das Gewebe repositioniert und der Orbitaboden wieder hergestellt. Oft muss zur Stabilität der Orbitaboden unterfüttert werden, z.B. mit Silikon.