Video: Nervus oculomotorius, abducens und trochlearis

Hallo, ich bin Steffi von Kenhub und ich begrüße euch zu einem neuen Tutorial. In diesem Tutorial soll es um den Nervus oculomotorius, den Nervus trochlearis und den Nervus abducens gehen – also die drei Hirnnerven, die für die gesamte motorische Innervation der äußeren Augenmuskeln verantwortlich sind.

Diese Abbildung des linken Auges aus lateraler Sicht wird uns dabei helfen, die anatomischen Zusammenhänge zu verstehen. Zusätzlich zu den Nerven – die heute natürlich im Fokus stehen werden – werden wir uns auch ein paar andere Strukturen ansehen, die in diesem Kontext relevant sind.

Rechts im Bild sehen wir außerdem den Hirnstamm, die Arteria carotis interna und den Nervus opticus. Die äußeren Augenmuskeln und das Auge sehen wir links im Bild. Von den genannten Strukturen werden wir uns in diesem Tutorial besonders intensiv mit den extraokulären Nerven im Bereich der Orbita und den Muskeln, die sie innervieren, beschäftigen.

Wie gesagt, werden wir heute die Nerven, die für die Bewegung der Augen verantwortlich sind genauer behandeln. Zu diesen Nerven gehören der Nervus oculomotorius, der 3. Hirnnerv, der Nervus trochlearis, also der 4. Hirnnerv und auch der 6. Hirnnerv, der N. abducens.

Wir werden uns auch mit den Hirnnervenkernen und den anatomischen Lagebeziehungen dieser drei Hirnnerven und den Strukturen, die von ihnen innerviert werden vertraut machen. Zusätzlich werden wir die autonome Innervation des Auges besprechen, die über Axone aus dem Ganglion ciliare erfolgt.

Aber lasst uns zunächst mit dem Nervus oculomotorius und seinen Kernen starten. Der Nervus oculomotorius ist ein ziemlich großer Nerv, ihr seht ihn hier auf der Abbildung grün markiert und wie er durch die Fissura orbitalis superior in die Orbita eintritt. Seinen Ursprung nimmt er aus gleich zwei Nervenkernen, den Nuclei oculomotorii. Das ist zum einen der Nucleus nervi oculomotorii, der hauptsächlich in die somatomotorische Innervation involviert ist und zum anderen der Nucleus oculomotorius accessorius, der hauptsächlich für parasympathische Innervation zuständig ist.

Lasst uns mit dem ersten der beiden anfangen, da dieser für die motorische Innervation der Augenmuskeln den wichtigeren Kern darstellt. Wie wir hier sehen können, ist der Nucleus nervi oculomotorii im Mittelhirn lokalisiert, auf Höhe des Colliculus superior, in der Nähe des Aquaeductus mesencephali.

Auf dieser Abbildung, auf der man das Mittelhirn und die Hirnnervenkerne von dorsal sieht, könnt Ihr den grünen Oculomotoriuskern im Colliculus superior sehen. Das ist hier. Außerdem kommuniziert dieser Kern mit den Kernen des Nervus abducens und des Nervus trochlearis über den Fasciculus longitudinalis, der entlang der Mittellinie des Hirnstamms verläuft.
Die efferente somatomotorische Komponente des Nervus oculomotorius entspringt also von diesem Hauptkern. Auf ihn werden wir auf den kommenden Folien genauer eingehen.

Der Nucleus oculomotorius accessorius, auch bekannt als Nucleus Edinger-Westphal, befindet sich im Mesencephalon und wie Ihr hier auf diesem Bild erkennen könnt, ist er medial des Hauptkerns des N. oculomotorius lokalisiert. In manchen Quellen wird seine Lokalisation auch als lateral des Okulomotoriuskerns beschrieben. Diese unterschiedlichen Angaben basieren darauf, dass es wahrscheinlich zwei Zellgruppen gibt, die beide als Nucleus oculomotorius accessorius betrachtet werden - eine Gruppe lateral und eine medial zum Hauptnucleus.

Wie dem auch sei - für den Zweck unseres Tutorials gehen wir davon aus, dass die mediale Gruppe, die Ihr hier grün markiert seht, den Edinger-Westphal-Kern darstellt. Im Gegensatz zum Hauptkern des Nervus oculomotorius, entsendet der akzessorische Okulomotoriuskern präganglionäre parasympathische Motoneuronen, deren Fasern zusammen mit den Okulomotoriusneuronen verlaufen und am Ganglion ciliare synaptisch verschaltet werden.

Von hier aus ziehen sie weiter, um schließlich den Musculus sphincter pupillae und den Ziliarmuskel zu innervieren. Nachdem die Fasern also aus dem Nucleus oculomotorius accessorius im Mittelhirn entsprungen sind, schließen sie sich den Fasern des Nucleus nervi oculomotorii an und bilden einen gemeinsamen Nerven: den Nervus oculomotorius. Dieser ist, wie alle Hirnnerven, paarig angelegt und tritt jeweils auf einer Seite des Hirnstamms aus.

Nach seinem Austritt aus dem Hirnstamm verläuft der Nervus oculomotorius durch den Schädel und zieht schließlich durch die Orbita, um dort auf die Strukturen zu treffen, die durch ihn innerviert werden. Ich werde im Folgenden zunächst auf seine intrakraniellen und danach auf seine intraorbitalen Lagebeziehungen eingehen.

Er tritt in der Fossa interpeduncularis, zwischen den Pedunculi Cerebri und den Corpora Mamillaria aus dem Hirnstamm aus. Das ist ungefähr hier. Auf seinem Weg nach lateral zur Durawand des Sinus cavernosus verläuft er lateral des Dorsum sellae. Das Dorsum sellae ist eine knöcherne Struktur des Os sphenoidale, das die Hypophyse enthält.

Danach verläuft er lateral der Arteria carotis interna, des Nervus trochlearis und des Nervus ophtalmicus. Der Nervus oculomotorius tritt durch die Fissura orbitalis superior in die Orbita ein. Innerhalb der Orbita verläuft er lateral des Nervus opticus und teilt sich dann in einen superioren und einen inferioren Ast.

Nun, da wir uns mit den intrakraniellen Lagebeziehungen des Nervus oculomotorius beschäftigt haben, lasst uns über die Strukturen sprechen, die durch ihn innerviert werden. Wie eben bereits erwähnt, ist der Nervus oculomotorius ein primär somatomotorischer Nerv, der den Großteil der extraokulären Augenmuskeln innerviert.

Er kann in zwei Äste unterteilt werden - einen Ramus superior und einen Ramus inferior. Lasst uns diese zwei Äste etwas genauer ansehen. Wir beginnen mit dem oberen Ast. Der Ramus superior des Nervus oculomotorius zieht oberhalb des Nervus opticus zum Musculus rectus superior, den er dann innerviert. Die Kontraktion des Musculus rectus superior rollt den Augapfel nach oben. Der Ramus superior zieht dann weiter zum länglichen Teil des Musculus levator palpebrae superioris, der für die Elevation des Oberlids verantwortlich ist. Hier seht ihr noch eine weitere Darstellung des M. levator palpebrae superioris.

Der Ramus inferior hingegen verläuft unterhalb des Sehnervs und teilt sich in zwei weitere Äste. Der erste dieser beiden Äste innerviert, wie Ihr hier auf diesem Bild sehen könnt, den Musculus rectus inferior. Bei Kontraktion des Rectus inferior wird der Augapfel nach unten gerollt. Außerdem wird durch ihn der M. obliquus inferior und der M. rectus medius innerviert.

Eine letzte Sache wollte ich zur somatomotorischen Versorgung durch den Nervus oculomotorius noch erwähnen: und zwar, dass der N. oculomotorius bis auf zwei Ausnahmen alle extraokulären Muskeln versorgt. Diese zwei Ausnahmen bilden der Musculus obliquus superior, der vom Nervus trochlearis, und der Musculus rectus lateralis, der vom Nervus abducens innerviert wird.

Nun da wir über die somatomotorischen Nervenfasern des N. oculomotorius gesprochen haben, lasst uns mit den parasympathischen Nervenfasern weitermachen. Wie vorhin bereits erwähnt, führt der N. oculomotorius auch parasympathische Fasern aus dem akzessorischen Oculomotorius-Kern.

Diese verlaufen mit demjenigen Anteil, der den Musculus rectus medius innerviert - also dem zweiten Ast des Ramus inferior n. oculomotorii. Auf dem Weg zu seinem Versorgungsgebiet passiert der Ramus inferior das Ganglion ciliare, das ihr hier auf der Abbildung grün markiert seht. Im Ganglion ciliare werden die parasympathischen Fasern auf das zweite postganglionäre Neuron umgeschaltet, während alle anderen Fasern ohne Umschaltung durch das Ganglion verlaufen.

Vom Ganglion ziehen postgangionäre parasympathische, sympathische und sensible Fasern als Nn. ciliares breves zum Bulbus oculi. Die parasympathischen Fasern gewährleisten hier die Versorgung zweier wichtiger innerer Augenmuskeln - dem Musculus sphincter papillae, der für die Pupillenkonstriktion verantwortlich ist und dem Ziliarmuskel, der die Zonula-Fasern kontrahiert und dadurch eine Krümmung der Linse zur Nahakkomodation ermöglicht.

Das Ganglion ciliare ist das größte parasympathischen Ganglion der Kopf- und Halsregion und führt wie bereits erwähnt noch zwei weitere Fasertypen. Dabei handelt es sich um postsynaptische sympathische Fasern vom Musculus dilatator pupillae über den Plexus caroticus internus und afferente sensible Fasern von der Iris und der Kornea über den N. ophtalmicus.

Noch einmal zur Erinnerung: nur die parasympathischen Fasern werden innerhalb des Ganglions synaptisch verschaltet, die anderen beiden Fasertypen ziehen ohne Verschaltung durch das Ganglion ciliare hindurch.
Lasst uns kurz zusammenfassen, was wir bis jetzt über den Nervus oculomotorius gelernt haben: Der N. oculomotorius hat zwei Kerne - einen Hauptkern, den Nucleus nervi oculomotorii und einen akzessorischen, den Nucleus accessorius oculomotorius. Er hat eine somatomotorische und eine parasympathische Komponente.

Alles klar? Dann lasst uns nun mit dem Nervus trochlearis fortfahren. Der Kern des Nervus trochlearis oder des vierten Hirnnerven ist im Mesencephalon lokalisiert. Er befindet sich kurz unterhalb des Colliculus inferior und des Nucleus oculomotorius und Ihr könnt ihn hier auf diesem Bild in grün dargestellt sehen.

Eine wichtige Information zum N. trochlearis ist, dass seine Nervenfasern nach ihrem Ursprung aus dem Nucleus trochlearis, über die Mittellinie kreuzen, um dann jeweils den kontralateralen Nervus trochlearis zu bilden. Auf dieser Abbildung des Hirnstamms von dorsal seht Ihr das deutlicher.

Ein weiterer wichtiger Aspekt ist, dass der Nervus trochlearis beidseits des Frenulum des Velum medullare superius, also dieser Struktur hier, hervorkommt.

Lasst uns mit den intrakraniellen Lagebeziehungen des Nervus trochlearis weitermachen. Der Nervus trochlearis verläuft lateral und oberhalb des Nervus oculomotorius entlang der Fossa cranii media. Er tritt durch die Fissura orbitalis superior in die Augenhöhle ein.

Über den Namen des Nerven, kann man sich die anatomische Besonderheit des durch ihn innervierten Muskels, den M. obliquus superior, gut merken. Dieser Muskel wird nämlich über ein sogenanntes Hypomochlion, einen Drehpunkt, geleitet, der über den Mechanismus der Hebelwirkung eine Abduktion, Innenrotation und Drehung des Augapfels nach unten ermöglicht. Diese knorpelige Schlaufe, über die der Muskel umgelenkt wird, nennt man Trochlea musculi obliqui superioris und ist hier lokalisiert.

Der Musculus obliquus superior ist der einzige Muskel, der vom Nervus trochlearis innerviert wird. Denkt an dieser Stelle daran, dass die Fasern des N. trochlearis vor dem Austritt aus dem Hirnstamm auf die Gegenseite kreuzen, sie also den jeweils kontralateralen Muskel innervieren.

Nun da wir den Nervus trochlearis besprochen haben, lasst uns noch einmal die wichtigsten Punkte zusammenfassen. Der Nervus trochlearis entspringt am Nucleus trochlearis und kreuzt über die Mittellinie, um den kontralateralen Musculus obliquus superior zu innervieren, welcher der einzige äußere Augenmuskel ist, der von der Trochlea umgelenkt wird.

Gut, dann können wir nun mit dem Nervus abducens weitermachen. Der Kern des Nervus abducens bzw. des sechsten Hirnnerven ist in der Pons am Boden des vierten Ventrikels etwa auf Höhe des Colliculus facialis lokalisiert.

Auf dieser Abbildung der dorsalen Ansicht des Hirnstamms, seht Ihr den Aducenskern grün markiert und umschlungen von Nervenfasern des Nucleus facialis, der in lila dargestellt ist. Die Umschlingung wird auch als inneres Fazialisknie bezeichnet.

Nach dem Verlassen des Nervenkerns, ziehen die Fasern abwärts und nach ventral um schließlich als Nervus abducens am pontomedullären Übergang aus dem Hirnstamm auszutreten. Das könnt ihr hier etwas besser auf diesem Saggitalschnitt des Hirnstamms und Kleinhirns erkennen. Der Nervus abducens, der am pontomedullären Übergang austritt, ist hier grün markiert. Sobald er hier hervorkommt, zieht er nach kranial und medial in Richtung des Nervus trigeminus.

Innerhalb der Fossa cranii media verläuft der Nervus abducens lateral der Arteria carotis interna und des Nervus ophtalmicus. Er verlässt die Fossa cranii media durch die Fissura orbitalis superior.

Lasst uns nun die somatomotorische Funktion des Nervus abducens besprechen. Innerhalb der Orbita sendet er drei bis vier kleine Äste aus, die den Musculus rectus lateralis innervieren. Er ist der einzige Muskel, der vom Nervus abducens innerviert wird und den Augapfel abduziert.

Lasst uns noch einmal zusammenfassen, was wir zum Nervus abducens besprochen haben. Das Wichtigste, das ihr Euch merken solltet ist, dass der Nervus abducens den Musculus rectus lateralis, welcher den Augapfel abduziert, innerviert.

So, damit hätten wir die Besprechung der Lage und Funktion der Nn. oculomotorius, trochlearis und abducens abgeschlossen. Vor Beendigung des Tutorials würde ich euch gerne noch ein paar klinisch relevante Fakten nennen.

Die wichtigste Pathologie, die ich mit Euch in diesem Tutorial bezüglich des Nervus oculomotorius besprechen möchte, ist ein Zustand, den man Anisokorie nennt. Der Begriff Anisokorie beschreibt einen Zustand, in dem die Pupillengröße des einen Auges von der des anderen abweicht. Dieser Zustand ist bei etwa 20% der Bevölkerung physiologisch, solange der Unterschied nicht größer als 1 Millimeter ist. Sobald die Abweichung jedoch über einen Millimeter groß ist oder neu auftritt, sollte man hellhörig werden, denn dahinter kann sich tatsächlich ein lebensbedrohlicher Zustand verbergen.

Eine Anisokorie entsteht normaler Weise, wenn der Parasympathikotonus, der die Pupillen normalerweise in leichter Miosis hält - also konstringiert -, vom Sympathikotonus übertönt wird, was dann die betroffene Pupille in Mydriasis, also dilatiert hält. Auf dem Bild hier seht ihr eine dilatierte Pupille des rechten Auges und eine eingestellte Pupille des linken Auges.

Anisokorie kann durch eine Reihe von Ursachen ausgelöst werden, die gravierendsten sind dabei Einklemmung des Gehirns durch einen gesteigerten intrakraniellen Druck, eine Oculomotorius-Parese und ein Horner Syndrom. Bei der oberen oder unteren Einklemmung des Gehirns, wird die Anisokorie durch Stangulation des Nervus oculomotorius verursacht.
Bei Okulomotorius-Lähmung, die z.B. durch Subarachnoidalblutungen ausgelöst werden kann, ist meist zusätzlich zur Anisokorie das Auge nach unten und außen gedreht und es lässt sich eine Ptosis feststellen.

Beim Horner-Syndrom, das durch diverse Ursachen von Schlaganfall über Tumor bis Migräne entstehen kann, kommt es zur klassischen Symptomtrias: Miosis, partielle Ptosis und Enophtalmus. Obwohl das Horner-Syndrom selten ist, sollte es nicht mit der Lähmung des Nervus oculomotorius verwechselt werden. Es wird nämlich im Vergleich zu ersterem durch Störung des Sympathikotonus, nicht des Parasympathikotonus hervorgerufen.

Die Anisokorie entsteht in diesem Fall durch extreme Konstriktion der einen Pupille zur anderen. Dies lässt sich durch den Ausfall der, physiologischerweise durch den Sympathikus gesteuerten, Pupillendilatation erklären.

Und damit sind wir am Ende des Tutorials angelangt. Vielen Dank für’s Zusehen!