Video: Leber in der kaudalen Ansicht

Hallo, hier ist Astrid. Herzlich Willkommen bei Kenhub.

Im heutigen Tutorial werden wir uns die Leber von unten anschauen, d.h. von der kaudalen Ansicht. Dabei werden wir auch über umliegende kaudale und dorsale Strukturen sprechen.

Dies ist die Abbildung, um die sich dieses Tutorial drehen wird. Ihr seht hier auf die Leber von kaudal. Hier ist ventral und dorsal, links und rechts.

Um das besser einordnen zu können, zeige ich euch einmal hier die Leber von ventral. Ihre ventrale Grenze hier, ist also diese Grenze hier oben.

Die Leber, auf griechisch „Hepar“ genannt, ist eine Drüse des Gastrointestinaltrakts. Sie ist ein zentrales Stoffwechselorgan und übernimmt lebenswichtige Funktionen. U.a. ist sie für die Synthese von Eiweißen wie Albumin, der Gerinnungsfaktoren und Cholesterin zuständig. Sie dient als Speicherorgan, u.a. für Glykogen, die fettlöslichen Vitamine und Eisen. Manche Stoffe in unserem Körper können nur durch die Leber entgiftet werden, wie z.B. Ammoniak, Alkohol und viele Medikamente. Als exokrine Drüse bildet sie die Gallenflüssigkeit, über die wir fettlösliche Stoffe besser ausscheiden können. Auch zahlreiche Hormone werden von ihr produziert. Das sind nur einige der wichtigen Funktionen, die die Leber übernimmt. Ihr merkt also, dass sie nicht umsonst zu unseren lebenswichtigen Organen zählt.

Schon anhand ihres Äußeren kann die Leber anatomisch in vier unterschiedliche Bereiche unterteilt werden. Man bezeichnet diese als Lobi oder Leberlappen. Hier seht ihr den linken Leberlappen, den Lobus hepatis sinister. Er erstreckt sich über die Regio hypochondriaca der linken Seite und über die Regio epigastrica. Dabei reicht er nicht selten unter dem linken Rippenbogen bis zur Milz. Aufgrund der Lokalisation gleich unterhalb des Diaphragmas ist der linke Leberlappen leicht konvex geformt.

An seiner Unterseite sind einige Vertiefungen zu sehen, die durch die enge Nähe zu umliegenden Organen entstehen. Diese beiden großen Einbuchtung hier sind Abdrücke des Magens. Diese werden deshalb Impressio gastrica genannt. Hier berührt die obere Vorderseite des Magens den linken Leberlappen. Eine schwächere Vertiefung ist die Impressio oesophagealis. Man kann sie auf dieser Abbildung nur erahnen Hier drückt der Ösophagus gegen die Leber und hinterlässt einen Abdruck.

Auf der anderen Seite der Leber liegt der rechte Lappen, der Lobus hepatis dexter. Er ist der größte von allen vier Leberlappen. Im Abdomen liegt er im oberen rechten Quadranten. Rechter und linker Leberlappen werden durch insgesamt drei Bänder voneinander getrennt: ventral vom Lig. falciforme, dorsal vom Lig. venosum und in der unteren Hälfte vom Lig. teres hepatis. Wir kommen später noch auf diese Bänder zu sprechen.

Auch der rechte Leberlappen weist einige Einbuchtungen auf. Die Größte wird durch die anliegende rechte Niere verursacht. Wir sprechen von der Impressio renalis hepatis. In ausgeprägten Fällen kann man zusätzlich zur Impressio renalis hier eine weitere Vertiefung sehen. Diese wird durch die rechte Nebenniere verursacht, die auf der rechten Niere aufliegt. Man bezeichnet die Delle daher als Impressio suprarenalis.

Gleich darunter verursacht das Colon eine ähnliche Delle, die Impressio colica hepatis. Sie entsteht entweder durch das Colon ascendens oder durch die rechte Kolonflexur. Schaut man sich diese ganzen Abdrücke an der Leber an, wird klar, weshalb dieser gesamte Bereich die Facies visceralis genannt wird.

Medial von Niere und Kolon presst sich das Duodenum an den rechten Leberlappen. Dadurch entsteht die Impressio duodenalis hepatis. Sie ist insgesamt kleiner als die beiden vorgenannten und ein wenig länglich.

Ein besonderes Areal des rechten Leberlappens ist die Area nuda, die „nackte Stelle der Leber“. Sie wird so genannt, da die Leber hier fest an dem darüber liegenden Diaphragma befestigt ist. Im Umkehrschluss ist sie hier also frei vom Peritoneum. Die Area nuda wird vom Lig. coronarium umschlossen, über welches sie zusätzlich mit dem Diaphragma befestigt ist.

Außer den beiden großen und leicht zu identifizierenden Leberlappen gibt es noch zwei weitere. Man kann sie am besten von dorsal oder kaudal sehen. Hier grün markiert seht ihr den Lobus caudatus, das bedeutet übersetzt „geschwänzter Lappen“. Streng anatomisch gesehen zählt er zum rechten Leberlappen, da er ebenfalls durch das Lig. falciforme vom linken Lappen getrennt wird. Funktionell ist er dagegen eigenständig, da er seine eigenen versorgenden Gefäße erhält. Weitere natürliche Begrenzungen sind die V. cava inferior, das Hilum sowie das Lig. venosum.

Zwischen den Ligg. venosum und coronarium erstreckt sich ein Fortsatz des Lobus caudatus zum rechten Leberlappen. Das ist der Proc. caudatus hepatis. Er stellt eine parenchymale Verbindung zwischen dem linken und rechten Leberlappen dar.
Ein weiteres Merkmal des Lobus caudatus ist dieser Höcker hier, der Proc. papillaris. Er wölbt sich nach dorsal und zeigt in Richtung der Bursa omentalis.

Unterhalb des Leberhilums, zwischen Gallenblase und Lig. teres hepatis, liegt der Lobus quadratus. Diesen Namen hat er aufgrund seiner quadratischen Form erhalten. Ebenso wie der Lobus caudatus zählt dieser anatomisch zum rechten Leberlappen. Rein funktionell betrachtet gehört er jedoch zum linken Leberlappen, d.h. er wird durch Gefäße des linken Leberlappens versorgt.
Die funktionelle Einteilung der Leber spielt eine wichtige Rolle in der Klinik. Dies erlaubt dem Chirurgen eine Leberoperation besser zu planen, insbesondere wenn es um eine Leberteilresektion geht. So richtet er sein Augenmerk darauf, welche Lappen durch welche Gefäße versorgt werden. Die streng anatomische Einteilung spielt dagegen bei der Operation eine eher geringere Rolle.

Nun kennt ihr die vier Leberlappen und den Unterschied zwischen ihrer anatomischen und funktionellen Einteilung. In den nächsten Folien werden wir im Detail noch einmal die verschiedenen Bänder besprechen, die ich vereinzelt schon einmal erwähnt habe.
Hier oben findet ihr das Lig. coronarium hepatis. Das bedeutet so viel wie „Kronenband“. Wie eine Krone sitzt es der Leber auf und umschließt dort die Area nuda. Gleichzeitig trennt es die Facies diaphragmatica der Leber von der Facies visceralis. Dadurch stellt es eine Umschlagfalte des viszeralen auf das parietale Peritoneum dar.
Links und rechts geht das Lig. coronarium in zwei Bänder über, das linke und rechte Lig. triangulare. Diese sieht man aus dieser Perspektive allerdings nicht.

Was man jedoch sehen kann, ist eine fibröse Ausziehung des linken Lig. triangulare. Sie wird Appendix fibrosa genannt. Sie verbindet den linken Leberlappen mit dem Diaphragma.
Damit ihr euch das besser vorstellen könnt, zeige ich euch das einmal in der ventralen Ansicht. Das ist in dieser Illustration recht markant dargestellt. Bedenkt aber, dass die Appendix fibrosa bei den meisten Menschen allerdings eher schwach ausgeprägt ist.

Wechseln wir wieder zur dorsalen Ansicht. Hier unten ist der Lobus quadratus. Den habt ihr bereits kennengelernt. Links von ihm verläuft das Lig. teres hepatis. Es ist ein Überbleibsel der V. umbilicalis, die im fetalen Kreislauf das arterielle Blut aus der Plazenta zum Herzen führt. Nach der Geburt verkümmert sie jedoch und es bleibt dieses Band übrig. Deshalb stellt das Lig. teres hepatis auch heute noch eine Verbindung zwischen der Leber und dem Bauchnabel dar.

Am Unterrand der Leber geht das ventral verlaufende Lig. falciforme in das Lig. teres hepatis über. Es beginnt etwa hier an dieser Kerbe, der Incisura lig. teretis. Dann verläuft es an der Unterseite der Leber in einer Furche zum Hilum. Die Furche, in der das Lig. teres hepatis verläuft, wird Fissura lig. teretis genannt. Sie trennt den rechten und den linken Leberlappen voneinander.

Ein kleineres, aber sehr starkes Band sehen wir dorsal an der Leber. Dafür zoome ich einmal in diese Region hinein. Es überbrückt die V. cava inferior von dorsal und wird deshalb Lig. venae cavae oder Lig. retrocavale genannt.

Die V. cava inferior ist eine der größten und wichtigsten Venen in unserem Körper. Ihr habt sicherlich schon einiges über sie gehört. Sie transportiert das venöse Blut aus fast der gesamten unteren Körperhälfte zurück zum rechten Herzvorhof. Dabei verläuft sie retroperitoneal auf der rechten Seite der Aorta abdominalis. An der Dorsalseite der Leber zieht sie durch den gleichnamigen Sulcus venae cavae hindurch, der vom Bindegewebe des Lig. venae cavae überspannt wird.
Die V. cava inferior entsteht im Becken durch den Zusammenfluss der linken und rechten V. iliaca communis. Im Verlauf münden in ihr die Vv. lumbales, die V. ovarica, die rechte V. testicularis, die V. renalis, die rechte V. suprarenalis, die V. phrenica inferior sowie die Vv. hepaticae.
Ihr solltet ihr euch merken, dass sie kein venöses Blut direkt aus dem Darm oder anderen unpaaren Bauchorganen erhält. Das heißt auch nicht vom Magen oder Pankreas. All diese Organe drainieren zuerst in die Pfortader, wo die Leber das Blut verstoffwechselt und filtert. Erst dann gelangt es von dort über die Vv. hepaticae in die V. cava inferior.

Der Durchtritt der großen Gefäße in die Leber geschieht über die Porta hepatis. Im Deutschen wird sie Leberpforte oder -hilum genannt. Sie liegt ziemlich zentral zwischen den Lobi caudatus und quadratus. Durch sie treten alle wichtigen Gefäße und Nerven ein- oder aus. Namentlich sind das die A. hepatica propria zur Versorgung der Leber, die V. portae hepatis mit dem venösen Blut aus dem Gastrointestinaltrakt und der Ductus hepaticus communis, der die Gallenflüssigkeit aus der Leber abtransportiert. All diese drei Strukturen, d.h. Arterie, Vene und Gallengang, werden zusammen als Glisson-Trias bezeichnet. Man findet diese Dreierkombination auf histologischer Ebene wieder, d.h. wenn man sich die Leber unter dem Mikroskop anschaut.
Des Weiteren gehen durch die Leberpforte auch einige Nerven hindurch: zum einen parasympathische Fasern aus dem N. vagus, d.h. Rr. hepatici n. vagi, sowie sympathische Fasern aus dem Truncus sympathicus.

Lasst uns diese Strukturen einmal vergrößert anschauen und zoomen wir in die Leberpforte. Hier grün markiert seht ihr die wichtige A. hepatica propria. Der Zusatz „propria“ verrät, dass sie die „ordentliche“ Arterie der Leber ist. Sie ist also hauptsächlich dafür verantwortlich, dass sie mit arteriellem Blut versorgt wird. Fachsprachlich ist sie also die Vasa privata der Leber.
Die A. hepatica propria ist einer der beiden Endäste der A. hepatica communis. Das könnt ihr in dieser Abbildung gut verfolgen. Dieses große Gefäß hier ist die Aorta abdominalis. Von ihr geht nach dem Durchtritt durch das Diaphragma der Truncus coeliacus ab. Der Truncus spaltet sich seinerseits sofort in drei Äste auf; der, der sich hier nach rechts abzweigt, ist die A. hepatica communis. Diese hat zwei Endäste: die grün markierte A. hepatica propria und die A. gastroduodenalis.

Die A. hepatica propria teilt sich nach dem Eintritt in die Leberpforte sofort in ihre beiden Äste auf. Der rechte Ast oder R. dexter zweigt sich nach rechts ab und versorgt den rechten Leberlappen.
Merkt euch allerdings, dass das nur die häufigste anatomische Variation ist. Nicht selten kommt es vor, dass der rechte Leberlappen von einem direkten Ast der A. mesenterica superior versorgt wird. Diese und andere Variationen sollte man berücksichtigen, bevor man z.B. eine große Leberoperation plant.

Der linke Ast oder R. sinister der A. hepatica propria versorgt, ihr ahnt es bereits, den linken Leberlappen. Auch hier gibt es anatomische Variationen. Eine der wichtigsten ist, dass statt der A. hepatica propria ein Ast der A. gastrica sinistra den linken Leberlappen mit Blut versorgt.

Das zweite Gefäß der GLISSON-Trias ist die Leberpfortader, die V. portae hepatis. Wie bereits gesagt, sammelt sie das venöse Blut der unpaaren Bauchorgane, v.a. vom gesamten Magen-Darm-Kanal, Pankreas und der Milz. Die Leberpfortader ist keine klassische Vene, da sie nicht Richtung Herz führt, sondern in der Leber mündet. Ein ähnliches Pfortadersystem finden wir übrigens auch in einer ganz anderen Körperregion, nämlich in der Hypophyse.
Bevor die Pfortader in die Leber eintritt, spaltet sie sich in einen rechten und einen linken Ast auf. Einen könnt ihr hier auf der Abbildung sehen.
Im Zusammenhang mit der Leber solltet ihr euch merken, dass ihre Anastomosen mit umliegenden Venen eine entscheidende Rolle spielen. Sollte der Druck innerhalb der Leber zu hoch sein, d.h. eine sogenannte portale Hypertension vorliegen, muss das Blut über alternative Wege zurück zur V. cava inferior finden. Man bezeichnet diese Verbindungen auch als portokavale Anastomosen. Klinisch wichtig sind die Verbindungen zwischen der Leberpfortader und den Vv. oesophageales, dem Plexus venosus rectalis und den oberflächlichen Venen am Rumpf.
Bei Patienten mit einer portalen Hypertension sieht man deshalb, wie sich die Ösophagusvenen, rektalen Venen und Hautvenen am Bauch stark füllen. Dies hat nicht nur zur Folge, dass sie u.a. unter Schluckstörungen und Obstipation leiden. Im schlimmsten Fall reißen diese ein und führen zu schweren Blutungen. Diese portokavalen Anastomosen sollte man deshalb immer im Blick behalten, wenn man Patienten mit einer portalen Hypertension behandelt.

Die Pfortader darf man nicht mit der eigentlichen Lebervene verwechseln, der Vena hepatica. In der Regel liegen drei vor. Es handelt sich dabei um kurze, intrahepatische Venen, die das venöse Blut der Leber wegtransportieren. Sie entstehen durch den Zusammenfluss der Zentralvenen der Leber.
Diese zeige ich euch einmal in dieser ventralen Ansicht. Hier seht ihr die V. cava inferior und das ist die Leber. Diese drei prominenten Gefäße hier sind die Lebervenen. Die linke ist die V. hepatica sinistra und enthält das Blut des linken Leberlappens. Rechts haben wir die V. hepatica dextra mit dem venösen Blut des rechten Lappens. Und in der Mitte liegt die V. hepatica media oder intermedia. Sie führt das venöse Blut des Lobus caudatus.

Der dritte im Bunde der Glisson-Trias ist der Ductus hepaticus communis. Er sammelt die gesamte Galle aus der Leber und führt sie aus der Leberpforte heraus. Das heißt, im Gegensatz zur V. hepatica propria und der Pfortader tritt er nicht in die Leber ein, sondern aus.

Der Ductus hepaticus communis entsteht durch den Zusammenfluss der Hauptgänge der Leberlappen. Auf der rechten Seite heißt dieser Ductus hepaticus dexter. Er leitet also die Galle aus dem Parenchym des funktionellen rechten Leberlappens ab. Ihr erinnert euch: damit ist der Bereich rechts von der V. cava inferior und Gallenblase gemeint.

Aus der anderen Seite kommt der linke Lebergallengang, der Ductus hepaticus sinister. Er sammelt also die Gallenflüssigkeit aus der funktionellen linken Leber. Zusammen mit dem Ductus hepaticus dexter formt er den Ductus hepaticus communis.

Zwischen Ductus hepaticus communis und der Gallenblase finden wir den Ductus cysticus. Er stellt die Verbindung zwischen dem hepatischen Gallengang und der Gallenblase her. Wir sagen, dass die Galle hier bidirektional fließt, d.h. in beide Richtungen.
Im oberen Abschnitt des Ductus cysticus finden wir ein besonderes Merkmal. Die Schleimhaut ist nämlich dort spiralig, teilweise muskulös aufgeworfen. Man bezeichnet diese Stelle als Plica spiralis oder Heister-Klappe. Diese Klappe ist mit dafür verantwortlich, dass die Galle nicht unkontrolliert aus der Gallenblase in den Hauptgang abfließt.

Der Ductus cysticus wird von einer prominenten Arterie begleitet, der gleichnamigen A. cystica. Sie entspringt in der Regel aus dem rechten Ast der A. hepatica propria. Sie versorgt, wie ihr Name angibt, den Ductus cysticus und gibt darüber hinaus viele Äste an die Gallenblase ab.

Gemeinsam fließt die Galle aus der Leber und der Gallenblase aus dem Hauptgallengang ab, dem Ductus choledochus. Er entsteht also durch die Vereinigung des Ductus hepaticus communis und Ductus cysticus. Er wandert den ganzen Weg zum Duodenum und mündet dort in die Papilla Vateri. Das könnt ihr in dieser Abbildung gut sehen. Das hier ist der Ductus choledochus, der aus der Vereinigung des Ductus hepaticus communis und Ductus cysticus entsteht. Kurz vor der Mündung in die Papilla Vateri vereinigt sich der Ductus choledochus in der Regel mit dem Ductus pancreaticus, wie ihr hier seht. Alternativ können beide Gänge auch unabhängig voneinander ins Duodenum abdrainieren. Übrigens, auch an der Papilla Vateri gibt es eine Art Schließmuskel. Dieser ist an der Regulation des Gallenabgangs beteiligt. Mehr darüber erfahrt ihr in unserem Tutorial über das Duodenum.

Die letzte Struktur des heutigen Tutorials ist die Gallenblase, die Vesica biliaris. Ihre Form erinnert an eine Art hängende Birne. Im Normalfall ist sie zwischen 8 und 12 cm lang. Ihr findet sie nahe des Leberunterrands am anatomischen rechten Leberlappen. Merkt euch, dass die Gallenblase nur Galle speichert. Die eigentliche Gallenproduktion findet dagegen in der Leber statt! Während einer fettreichen Mahlzeit kontrahiert sich die glatte Muskulatur der Gallenblase und presst die Galle so über den Ductus cysticus in den Hauptgallengang.

Das war’s mit der kaudalen Ansicht der Leber. Ich hoffe, wir hören uns bald wieder!