Video: Gallenblase in situ

Hallo, ich bin Astrid von Kenhub und ich begrüße euch zu einem Tutorial über die Gallenblase.

Dieses kleine Bauchorgan steht in enger Beziehung zur Leber, zum Pankreas und zum Duodenum. Diese und einige weitere Strukturen werden daher heute auch zur Sprache kommen. Bevor wir mit dem eigentlich Tutorial anfangen, einige Informationen zu diesem Bild: Es handelt sich um eine ventrale Ansicht auf den Körper, wir schauen dabei auf den rechten oberen Quadranten des eröffneten Abdomens. Ihr seht den rechten Leberlappen, der nach oben gezogen wurde, um die Gallenblase in ihrer Gesamtheit darzustellen.

Zoomen wir doch etwas heran an die grün markierte Gallenblase. Ihr lateinischer Name lautet „Vesica biliaris“. Sie ist ein birnenförmiges, muskuläres Hohlorgan und befindet sich unterhalb der Leber. Bei vollständiger Füllung misst sie in etwa 8 cm in der Länge und 4 cm in der Breite. Ihre Hauptfunktion ist die Speicherung von Gallenflüssigkeit, die in der Leber produziert und in die Gallenblase weitergeleitet wird. Gleichzeitig wird sie dabei eingedickt, indem ihr Wasser entzogen wird.

Anatomisch wird die Gallenblase in vier Abschnitte unterteilt. Die Basis bildet der Fundus oder Boden der Gallenblase. Dieses abgerundete, verbreitete Ende liegt an der rechten Bauchwand etwa hinter dem 9. Rippenknorpel. Er schaut dabei meistens über den Leberrand hinaus und zeigt nach rechts hinter dem Colon transversum. Wenn ihr bei der klinischen Untersuchung also den Verdacht auf eine vergrößerte Gallenblase habt, solltet ihr hier palpieren. Besonders bei einer Gallenblasenentzündung ist der Druck auf dem 9. Rippenknorpel schmerzhaft.

Das Corpus, oder auch der Körper, ist der größte Teil der Gallenblase. Im Gegensatz zum Fundus steht es zum größten Teil im direkten Kontakt zur Leber. Auf der gegenüberliegenden Seite liegt es normalerweise der Pars descendens des Duodenums an, wie auf dem Bild zu sehen Manchmal reicht es weiter links bis zur Pars superior des Duodenums oder gar bis zum Pylorus des Magens.

Das Korpus verjüngt sich nach proximal zum dritten Teil der Gallenblase, dem „Infundibulum“. Das bedeutet übersetzt „Trichter“. Gemeint ist damit der kurze Abschnitt zwischen dem Corpus und dem Hals der Gallenblase.

Der Hals oder Collum ist somit der vierte anatomische Teil: Er ist nicht nur der proximalste, sondern auch gleichzeitig der schmalste Abschnitt der Gallenblase. Aufgrund einiger Falten hat er eine recht verbogene Form. Durch diesen Winkel grenzt er sich vom Infundibulum ab.

An den Hals der Gallenblase schließt sich der Ductus cysticus an, der Gallenblasengang. Er ist etwa 3-4 cm lang und hat 5 bis 12 Falten, wodurch er gebogen verläuft. Die Galle kann durch ihn sowohl in die Gallenblase hinein- als auch herausfließen. Möglich machen das die sogenannten Heister-Klappen. Es handelt sich dabei nicht um „echte“ Klappen wie bei Venen beispielsweise, sondern eher um spiralförmige Aufwerfungen der Schleimhaut. Diese wirken wie ein Ventil und verhindern ungewollte Entleerungen bei Überdruck in der Gallenblase. Der nun grün markierte Ductus hepaticus communis der die Galle aus der Leber transportiert, fließt mit dem Ductus cysticus zusammen. Gemeinsam bilden sie den Ductus choledochus, den Hauptgallengang.

Die Galle ist eine grün-gelbliche Flüssigkeit, die von der Leber sezerniert wird. Sie wird dort von den Hepatozyten produziert, also den eigentlichen Leberzellen. Sie enthält u.a. Gallensäuren, besondere Lipide, Cholesterol und Muzine. Die genaue Zusammensetzung wird jedoch während des Transports zur Gallenblase durch das Epithel des Gallengangs modifiziert. Daher unterscheidet man zwischen der hepatischen Galle und der Gallenblasengalle. Die Gallenblasengalle ist nicht nur dickflüssiger, sondern hat eine relative höhere Konzentration von Cholesterol und Proteinen. Die Folge ist ein höheres Risiko zur Steinbildung innerhalb der Gallenblase als in der Leber.

Die hepatische Galle verlässt die Leber über intrahepatische Gallengänge. Von dort fließt sie in den linken oder den rechten Lebergang und wird zur Gallenblase transportiert. Der rechte Lebergang, der Ductus hepaticus dexter, ist der kürzere der beiden; er befördert hauptsächlich Galle aus dem funktionellen rechten Leberlappen.

Der linke Lebergang oder Ductus hepaticus sinister ist dagegen etwas länger. Er enthält Galle aus dem funktionellen linken Lappen.

Beide Lebergänge zusammen vereinen sich zum Ductus hepaticus communis. Dieser tritt am Leberhilus aus der Leber hinaus. Das ist die gleiche Pforte, durch die die V. portae hepatis und A. hepatica propria in die Leber hineingelangen. Der Ductus hepaticus communis fließt dann wiederum mit dem Ductus cysticus zusammen zum Ductus choledochus, wie wir vorhin gelernt haben. Die Galle fließt also durch den Ductus cysticus zur Gallenblase, um dort gespeichert und eingedickt zu werden. Nach der Nahrungsaufnahme verlässt sie die Gallenblase durch den gleichen Gang in Richtung Ductus choledochus.

Der Ductus choledochus ist insgesamt ca. 6-7 cm und hat einen Durchmesser von ca. 6 mm. Er verläuft zunächst nach kaudal und liegt dabei im Lig. hepatoduodenale. Anschließend gelangt er nach mediodorsal der Pars descendens des Duodenums. Dabei ist er manchmal von Pankreasgewebe umgeben oder gar direkt in ihm eingebettet. Die Mündungsstelle des Ductus choledochus ist zwar variabel, aber meistens vereint er sich kurz davor mit dem Ductus pancreaticus. Das ist der Ausführungsgang des Pankreas.

Hier ist ein Teil des Pankreas in grün markiert, hauptsächlich sein Kopf. Das Pankreas oder die Bauchspeicheldrüse hat sowohl endokrine als auch exokrine Funktionen. Das exokrine Pankreas ist für die Sekretion von Verdauungssäften verantwortlich, die wichtige Verdauungsenzyme enthalten. Diese Enzyme spalten u.a. Proteine, Kohlenhydrate und Fette in der Nahrung. Die endokrinen Zellen des Pankreas sind hauptsächlich an der Blutzuckerregulation beteiligt. In erster Linie sind da die Hormone Insulin und Glukagon zu nennen.

Der Verdauungssaft verlässt das Pankreas über diesen Gang – den eben schon angesprochenen Ductus pancreaticus. Er vereint sich an seinem proximalen Ende mit dem Ductus choledochus. Die meisten Menschen haben nur diesen einen Gang für den Transport des Pankreassekrets, wobei es auch anatomische Varianten gibt. Ca. 40% aller Menschen besitzen bspw. einen zusätzlichen Pankreasgang, den Ductus pancreaticus accessorius. Dieser kann entweder rückläufig im Hauptgang enden oder eigenständig im Duodenum münden.

Der Ductus choledochus und Ductus pancreaticus münden gemeinsam über die Papilla duodeni major, die sogenannte „Vater-Papille“, in das Duodenum. Sie liegt in aller Regel an der Hinterwand der Pars descendens des Duodenums ca. auf Höhe des 2. oder 3. Lendenwirbels. Typischerweise bilden beide Gänge kurz vor der Mündung einen erweiterten Gang, den man als Ampulla hepatopancreatica bezeichnet. Die Vater-Papille ist von einem Schließmuskel umgeben, der wie eine mechanische Klappe den Fluss der Galle und des Pankreassekrets in den Dünndarm reguliert. Dieser Muskel wird als M. sphincter Oddi bezeichnet.

Im Duodenum, dem Zwölffingerdarm, führen die Galle und das Pankreassekret ihre Verdauungsfunktionen aus. Die Galle emulgiert Fette und vermischt sich mit ihnen, wodurch sogenannte „Mizellen“ entstehen. Diese kreisförmige Anordnung der Gallensäuren um die hydrophoben Moleküle herum vergrößert ihre Angriffsoberfläche. So können sich Lipasen aus dem Pankreassaft besser anlagern und sie spalten.

Zum Ende dieses Tutorials möchte ich euch ein paar Tipps für die Klinik mitgeben: Häufig findet man in Gallenblasen Konkremente, die Gallensteine oder Cholelithen genannt werden. Meistens werden sie zufällig im Rahmen einer Ultraschalluntersuchung entdeckt. Diese Steine sind Ausfallprodukte aus Galle und Kalziumsalzen, die durch ein Ungleichgewicht dieser Stoffe in der Gallenflüssigkeit entstehen. Oft sind sie mit Cholesterin oder Bilirubin gesättigt, einem Abfallprodukt von Hämoglobin.
Gallensteine verursachen normalerweise keine Symptome, so lange sie in der Gallenblase bleiben. Leidet man jedoch unter den Folgen, z.B. unter Schmerzen oder einem Abflussstau, spricht man von der Gallensteinerkrankung oder Cholelithiasis.

Zur Blockade des Gallenabfluss kommt es am häufigsten am Gallenblasenhals oder im Ductus cysticus. Sie kann eine Entzündung hervorrufen, die dann als Cholezystitis bezeichnet wird. Aufgrund des behinderten Gallenflusses besteht ein erhöhtes Risiko für eine bakterielle Infektion. Klinisch kommt es dann zu Fieber und Schmerzen im rechten Oberbauch.
Bei der Abdomenuntersuchung zeigt sich dabei klassischerweise das Murphy-Zeichen. Man bittet den Patienten auszuatmen, dann platziert man die Finger in der Medioclavicularlinie unter den rechten Rippenrand. Der Patient soll anschließend Einatmen. Führt die Einatmung zu starken lokalen Schmerzen, so gilt der Test als „positiv“.
Eine Cholecystitis wird meist mit Schmerzmitteln und Antibiotika behandelt. Wenn es darunter nicht zu einer Besserung der Symptome kommt oder der Patient wiederkehrende Gallensteine hat, ist evtl. die chirurgische Entfernung der Gallenblase indiziert. Diese Operation wird Cholezystektomie genannt.

Gallensteine können auch den Ductus choledochus verlegen, was dann „Choledocholithiasis“ genannt wird. Klinisch führt das zu einem Ikterus, der sogenannten Gelbsucht, da sich Bilirubin vermehrt in der Haut absetzt. Der Rückstau der Galle in die Leber kann zu einer Hepatitis führen, eine Leberentzündung. In diesem Fall ist das Murphy-Zeichen negativ. Gallensteine können einerseits mit einer Ultraschalluntersuchung diagnostiziert werden. Außerdem gibt es ein Verfahren namens „ERCP“ – das steht für “endoskopische retrograde Cholangio-Pankreatikographie”. Dabei wird mit einem Endoskop die Vater-Papille aufgesucht und in ihr Kontrastmittel eingespritzt. Dadurch werden die extrahepatischen Gallenwege im darauffolgenden Röntgenbild sichtbar gemacht. Im Rahmen der ERCP kann der Stein auch gleich entfernt werden.

Das war die Gallenblase in situ. Ich hoffe, wir hören uns bald wieder.