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Apendicite
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Apendicite é a inflamação do apêndice.
Ela pode ocorrer devido a um bloqueio do lúmen intestinal por um fecalito (massa de fezes endurecidas), por hiperplasia linfática ou até por vermes intestinais ou parasitas, incluindo o oxiúros (Enterobius vermicularis).
O processo inflamatório é ativado e as bactérias se multiplicam no apêndice, o que causa a infecção. Exemplos de bactérias encontradas no apêndice são a Escherichia Coli e o Bacteroides fragilis.
Trombose dos capilares e de pequenas veias podem ocorrer enquanto as arteríolas se mantêm abertas, o que pode levar ao ingurgitamento do apêndice devido ao aumento da pressão no lúmen gerado pela obstrução. Trata-se de uma emergência cirúrgica bastante comum e que requer cuidados urgentes se suspeitada.
A incidência da apendicite é maior na adolescência, em adultos jovens ou no final da quarta década de vida.
| Geral |
Apêndice Vermiforme: Comprimento médio de 9 cm e 8 mm de largura Localizado na fossa ilíaca direita 2 cm abaixo da válvula ileocecal Ponto de McBurney: No terço lateral de uma linha que liga a espinha ilíaca anterior ao umbigo Função permanece desconhecida Apendicite: Inflamação do apêndice Devido a um bloqueio do lúmen intestinal por um fecalito, hiperplasia linfática ou vermes intestinais ou parasitas, incluindo o oxiúros (Enterobius vermicularis) Incidência é maior na adolescência, adultos jovens ou final da 4ª década de vida |
| Sintomas |
Dor abdominal: inicia centralmente e depois se localiza no quadrante inferior direito Dor na fossa ilíaca direita Anorexia (perda de apetite) Náuseas Vômitos Febre |
| Sinais |
Sinal de Rovsing Sinal do Obturador Sinal do Psoas |
| Investigação |
Teste urinário de gravidez Hemograma completo TC abdominal e pélvica |
| Tratamento |
Apendicectomia laparoscópica Apendicectomia aberta: mulheres grávidas |
| Complicações |
Infecção da ferida cirúrgica Formação de abscesso Perfuração Peritonite |
Apêndice
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O apêndice vermiforme (em forma de verme) desenvolve-se embriologicamente do ceco. É um cilindro de fundo fechado com um comprimento médio de 9 cm - variando de 2 cm a 20 cm - e com 8 mm de largura.
Ele está localizado na fossa ilíaca direita, dois centímetros abaixo da válvula ileocecal. A válvula ileocecal é um esfíncter que separa o intestino delgado do intestino grosso. A sua função é reduzir o refluxo do conteúdo colônico para o ileo.
O ponto de McBurney está no terço lateral de uma linha que liga a espinha ilíaca anterior ao umbigo e corresponde ao local em que a base do apêndice se liga ao ceco.
A função do apêndice permanece desconhecida, apesar de algumas teorias afirmarem que ele funciona como uma unidade de estocagem de boa flora bacteriana. No entanto, acredita-se que ele possa ser um remanescente da evolução que não possui mais nenhuma função.
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Sinais e Sintomas
Pacientes com apendicite apresentam:
- dor abdominal
- dor no quadrante inferior direito (fossa ilíaca direita)
- anorexia (perda de apetite)
A dor abdominal inicia centralmente e depois se localiza no quadrante inferior direito. Outros sintomas comuns são náuseas, vômitos e febre. No exame físico pode haver redução dos ruídos hidroaéreos, sensibilidade à percussão local, defesa voluntária e rigidez.
Sinais para aumentar a especificidade para apendicite:
- Sinal de Rovsing: durante a palpação abdominal você pressiona o quadrante inferior esquerdo (fossa ilíaca esquerda), o que levará o paciente a sentir dor no quadrante inferior direito (fossa ilíaca direita). Isto porque o movimento empurra o apêndice inchado contra a parede peritoneal, levando à dor irritativa. Neste sinal ocorre dor referida, que é transmitida pelas fibras nervosas de dor que correm profundamente no intestino, e não é localizada.
- Sinal do Obturador: o quadril direito é girado e fletido, o que causa dor a nível do quadrante inferior direito (fossa ilíaca direita) no abdome/abdómen. Este sinal é um indicador da irritação do músculo obturador interno, que ocorre quando o apêndice está em contato direto com o músculo.
- Sinal do Psoas: para provocar este sinal o paciente precisa se deitar em decúbito lateral esquerdo e então a coxa direita é estendida passivamente e elevada, o que provoca dor no quadrante inferior direito (fossa ilíaca direita). Um apêndice retrocecal que está inflamado vai causar irritação no grupo de músculos iliopsoas, que é retroperitoneal e encontra-se fora da cavidade peritoneal. A segunda técnica é pedir ao paciente em supina para fletir ativamente o quadril, o que também leva ao estímulo doloroso.
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Investigação
- Se a paciente for uma mulher a investigação inicial é checar se ela está grávida. Isto é feito através de um teste urinário de gravidez, que deve vir negativo para descartar gravidez.
- Um hemograma completo é importante para avaliar infecção, leucocitose moderada pode estar presente.
- Para imagem, uma TC abdominal e pélvica deve ser solicitada. Um exame alterado mostrará um aumento do diâmetro do apêndice >6mm e calcificações podem ser vistas.
- Se a história é atípica, outras investigações devem ser consideradas, como ultrassom do abdome/abdómen. Para diagnóstico diferencial com cólica renal um exame de urina deve ser feito (para descartar não devem haver células vermelhas, leucócitos e o nitrito deve estar negativo).
- RNM do abdome/abdómen e da pelve podem ser consideradas em casos de gravidez. Esta é uma alternativa de exame de imagem à TC na gravidez.
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Tratamento
- Após o diagnóstico de apendicite ter sido confirmado o paciente deve permanecer em jejum para preparar-se para a cirurgia. A seguir o paciente deve ter seus fluidos intravenosos mantidos.
- Para minimizar o risco de complicações, a opção cirúrgica de apendicectomia deve ser feita sem demora. Apendicectomia laparoscópica pode ser realizada para reduzir a cicatriz cirúrgica e para melhor resultado estético. Procedimentos laparoscópicos têm ainda outros benefícios como redução do tempo hospitalizado no pós-operatório, redução das complicações e menor dor pós-operatória.
- Apendicectomia aberta é considerada em mulheres grávidas mais frequentemente, uma vez que é uma opção mais segura para elas.
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Complicações
Apresentação
Infelizmente, complicações podem ocorrer, como por exemplo: perfuração, peritonite ou formação de abscesso.
- Peritonite generalizada é uma complicação grave, que pode ocorrer após uma perfuração. Os pacientes apresentam febre alta, dor abdominal e ausência de ruídos hidroaéreos. Isto é considerado um abdome/abdómen agudo. A laparotomia é a opção de tratamento caso esta complicação ocorra.
- Se o processo da doença progredir sem nenhuma intervenção, um abscesso apendicular pode se formar. Isto ocorre particularmente após uma perfuração. A formação do abscesso pode ser visualizada no ultrassom ou na TC. O tratamento é feito com antibióticos venosos e drenagem guiada pela TC.
- Perfuração ocorre em torno de 12 horas após o início da inflamação do apêndice. Isto explica porque a intervenção médica e cirúrgica deve ocorrer sem demora. A apendicite perfurada se apresenta com dor abdominal severa, rigidez abdominal e redução dos ruídos hidroaéreos. Em todos os casos, a apendicectomia tem que ser feita, seja por via laparoscópica ou aberta.
Pós-operatório
- A infecção da ferida cirúrgica é uma complicação pós-operatória que ocorre menos em procedimentos laparoscópicos. Antibióticos podem ser dados profilaticamente para prevenir que esta complicação aconteça.
Resumo
- A apendicite é a inflamação do apêndice.
- É uma das emergências cirúrgicas mais comuns.
- A obstrução do apêndice causada por fecalitos pode levar à infecção.
- Bactérias encontradas no apêndice são Escherichia Coli e Bacteroides fragilis.
- Os pacientes apresentam dor abdominal, sensibilidade na fossa ilíaca direita e anorexia.
- Sinal de Rovsing, sinal do Obturador e sinal do Psoas podem estar todos positivos na apendicite.
- Exames que devem ser solicitados: hemograma completo, teste de gravidez e TC de abdome/abdómen e pelve. Deve-se considerar ultrassom abdominal, análise de urina (EAS, urina rotina/urina tipo II) e RNM abdominal e pélvica.
- Pacientes com suspeita de apendicite precisam ser mantidos em jejum e receber hidratação venosa. Antibióticos podem ser considerados.
- O tratamento é a apendicectomia.
- Complicações possíveis: infecção da ferida cirúrgica, formação de abscesso, perfuração e peritonite.
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Kim Bengochea, Universidade de Regis, Denver
