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Apendicite

Apendicite é a inflamação do apêndice.

Ela pode ocorrer devido a um bloqueio do lúmen intestinal por um fecalito (massa de fezes endurecidas), por hiperplasia linfática ou até por vermes intestinais ou parasitas, incluindo o oxiúros (Enterobius vermicularis).

O processo inflamatório é ativado e as bactérias se multiplicam no apêndice, o que causa a infecção. Exemplos de bactérias encontradas no apêndice são a Escherichia Coli e o Bacteroides fragilis.

Trombose dos capilares e de pequenas veias podem ocorrer enquanto as arteríolas se mantêm abertas, o que pode levar ao ingurgitamento do apêndice devido ao aumento da pressão no lúmen gerado pela obstrução. Trata-se de uma emergência cirúrgica bastante comum e que requer cuidados urgentes se suspeitada. 

A incidência da apendicite é maior na adolescência, em adultos jovens ou no final da quarta década de vida.

Fatos Importantes
Geral

Apêndice Vermiforme:

Comprimento médio de 9 cm e 8 mm de largura

Localizado na fossa ilíaca direita 2 cm abaixo da válvula ileocecal

Ponto de McBurney:

No terço lateral de uma linha que liga a espinha ilíaca anterior ao umbigo

Função permanece desconhecida

Apendicite:

Inflamação do apêndice

   

Devido a um bloqueio do lúmen intestinal por um fecalito, hiperplasia linfática ou vermes intestinais ou parasitas, incluindo o oxiúros (Enterobius vermicularis)

Incidência é maior na adolescência, adultos jovens ou final da 4ª década de vida

 

           

Sintomas 

Dor abdominal: inicia centralmente e depois se localiza no quadrante inferior direito

Dor na fossa ilíaca direita

Anorexia (perda de apetite)

Náuseas

Vômitos

Febre

Sinais

Sinal de Rovsing

Sinal do Obturador

Sinal do Psoas

Investigação

Teste urinário de gravidez

Hemograma completo

TC abdominal e pélvica

Tratamento

Apendicectomia laparoscópica

Apendicectomia aberta: mulheres grávidas

Complicações

Infecção da ferida cirúrgica

Formação de abscesso

Perfuração

Peritonite 

Apêndice 

O apêndice vermiforme (em forma de verme) desenvolve-se embriologicamente do ceco. É um cilindro de fundo fechado com um comprimento médio de 9 cm - variando de 2 cm a 20 cm - e com 8 mm de largura.

Ele está localizado na fossa ilíaca direita, dois centímetros abaixo da válvula ileocecal. A válvula ileocecal é um esfíncter que separa o intestino delgado do intestino grosso. A sua função é reduzir o refluxo do conteúdo colônico para o ileo.

O ponto de McBurney está no terço lateral de uma linha que liga a espinha ilíaca anterior ao umbigo e corresponde ao local em que a base do apêndice se liga ao ceco. 

A função do apêndice permanece desconhecida, apesar de algumas teorias afirmarem que ele funciona como uma unidade de estocagem de boa flora bacteriana. No entanto, acredita-se que ele possa ser um remanescente da evolução que não possui mais nenhuma função. 

Sinais e Sintomas 

Pacientes com apendicite apresentam:

  • dor abdominal
  • dor no quadrante inferior direito (fossa ilíaca direita)
  • anorexia (perda de apetite)

A dor abdominal inicia centralmente e depois se localiza no quadrante inferior direito. Outros sintomas comuns são náuseas, vômitos e febre. No exame físico pode haver redução dos ruídos hidroaéreos, sensibilidade à percussão local, defesa voluntária e rigidez. 

Videoaula recomendada: Regiões do tórax e do abdome (abdómen)
Regiões do abdome (abdómen) e do tórax vistas anterior e posteriormente.

Sinais para aumentar a especificidade para apendicite:

  1. Sinal de Rovsing: durante a palpação abdominal você pressiona o quadrante inferior esquerdo (fossa ilíaca esquerda), o que levará o paciente a sentir dor no quadrante inferior direito (fossa ilíaca direita). Isto porque o movimento empurra o apêndice inchado contra a parede peritoneal, levando à dor irritativa. Neste sinal ocorre dor referida, que é transmitida  pelas fibras nervosas de dor que correm profundamente no intestino, e não é localizada. 
  2. Sinal do Obturador: o quadril direito é girado e fletido, o que causa dor a nível do quadrante inferior direito (fossa ilíaca direita) no abdome/abdómen. Este sinal é um indicador da irritação do músculo obturador interno, que ocorre quando o apêndice está em contato direto com o músculo.
  3. Sinal do Psoas: para provocar este sinal o paciente precisa se deitar em decúbito lateral esquerdo e então a coxa direita é estendida passivamente e elevada, o que provoca dor no quadrante inferior direito (fossa ilíaca direita). Um apêndice retrocecal que está inflamado vai causar irritação no grupo de músculos iliopsoas, que é retroperitoneal. A segunda técnica é pedir ao paciente em supina para fletir ativamente o quadril, o que também leva ao estímulo doloroso. 

Abdome - vista anterior

Investigação

  1. Se a paciente for uma mulher a investigação inicial é checar se ela está grávida. Isto é feito através de um teste urinário de gravidez, que deve vir negativo para descartar gravidez.
  2. Um hemograma completo é importante para avaliar infecção, leucocitose moderada pode estar presente.
  3. Para imagem, uma TC abdominal e pélvica deve ser solicitada. Um exame alterado mostrará um aumento do diâmetro do apêndice >6mm e calcificações podem ser vistas. 
  4. Se a história é atípica, outras investigações devem ser consideradas, como ultrassom do abdome/abdómen. Para diagnóstico diferencial com cólica renal um exame de urina deve ser feito (para descartar não devem haver células vermelhas, leucócitos e o nitrito deve estar negativo).
  5. RNM do abdome/abdómen e da pelve podem ser consideradas em casos de gravidez. Esta é uma alternativa de exame de imagem à TC na gravidez.

Apêndice vermiforme - vista axial

Tratamento

  1. Após o diagnóstico de apendicite ter sido confirmado o paciente deve permanecer em jejum para preparar-se para a cirurgia. A seguir o paciente deve ter seus fluidos intravenosos mantidos.
  2. Para minimizar o risco de complicações, a opção cirúrgica de apendicectomia deve ser feita sem demora. Apendicectomia laparoscópica pode ser realizada para reduzir a cicatriz cirúrgica e para melhor resultado estético. Procedimentos laparoscópicos têm ainda outros benefícios como redução do tempo hospitalizado no pós-operatório, redução das complicações e menor dor pós-operatória.
  3. Apendicectomia aberta é considerada em mulheres grávidas mais frequentemente, uma vez que é uma opção mais segura para elas. 

Apêndice vermiforme - vista anterior

Complicações

Apresentação

Infelizmente, complicações podem ocorrer, como por exemplo: perfuração, peritonite ou formação de abscesso. 

  • Peritonite generalizada é uma complicação grave, que pode ocorrer após uma perfuração. Os pacientes apresentam febre alta, dor abdominal e ausência de ruídos hidroaéreos. Isto é considerado um abdome/abdómen agudo. A laparotomia é a opção de tratamento caso esta complicação ocorra.
  • Se o processo da doença progredir sem nenhuma intervenção, um abscesso apendicular pode se formar. Isto ocorre particularmente após uma perfuração. A formação do abscesso pode ser visualizada no ultrassom ou na TC. O tratamento é feito com antibióticos venosos e drenagem guiada pela TC.
  • Perfuração ocorre em torno de 12 horas após o início da inflamação do apêndice. Isto explica porque a intervenção médica e cirúrgica deve ocorrer sem demora. A apendicite perfurada se apresenta com dor abdominal severa, rigidez abdominal e redução dos ruídos hidroaéreos. Em todos os casos, a apendicectomia tem que ser feita, seja por via laparoscópica ou aberta. 

Pós-operatório

  • A infecção da ferida cirúrgica é uma complicação pós-operatória que ocorre menos em procedimentos laparoscópicos. Antibióticos podem ser dados profilaticamente para prevenir que esta complicação aconteça. 

Resumo

  • A apendicite é a inflamação do apêndice.
  • É uma das emergências cirúrgicas mais comuns.
  • A obstrução do apêndice causada por fecalitos pode levar à infecção.
  • Bactérias encontradas no apêndice são Escherichia Coli e Bacteroides fragilis.
  • Os pacientes  apresentam dor abdominal, sensibilidade na fossa ilíaca direita e anorexia.
  • Sinal de Rovsing, sinal do Obturador e sinal do Psoas podem estar todos positivos na apendicite.
  • Exames que devem ser solicitados: hemograma completo, teste de gravidez e TC de abdome/abdómen e pelve. Deve-se considerar ultrassom abdominal, análise de urina (EAS, urina rotina/urina tipo II) e RNM abdominal e pélvica.
  • Pacientes com suspeita de apendicite precisam ser mantidos em jejum e receber hidratação venosa. Antibióticos podem ser considerados. 
  • O tratamento é a apendicectomia.
  • Complicações possíveis: infecção da ferida cirúrgica, formação de abscesso, perfuração e peritonite. 

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Referências:

  • Murray Longmore, Ian Wilkinson, Andrew Baldwin, Elizabeth Wallin (2014). Oxford Handbook of Clinical Medicine, Oxford, Oxfordshire: Oxford University Press.
  • Appendicitis. (2017 Janeiro 26) Retirado de https://www.webmd.com/digestive-disorders/digestive-diseases-appendicitis#1.
  • W. H. Bowen (2015). Appendicitis A Clinical Study. Cambridge, Cambridgeshire: Cambridge University Press.
  • A.L Baert, M.F Reiser, H. Hricak, M. Knauth. Edited by Caroline Keyzer, Pierre Alain Gevenois (2012) Imaging of Acute Appendicitis in Adults and Children. Berlim, Berlim: Springer-Verlag Berlin Heidelberg.
  • A J Oschsner: A Handbook of Appendicitis (2009). Charleston, Carolina do Sul: BiblioBazaar.
  • Evolution of the Appendix: A Biological 'Remenant' No More (2009 Agosto 9). 
  • Appendix disorders Symptoms, Diagnosis, Treatments and Causes. (accessed 15/05/2016).

Autor, revisão e layout:

  • Shahab Shahid
  • Uruj Zehra
  • Catarina Chaves

Ilustrações:

  • Apêndice vermiforme - vista anterior - Begoña Rodriguez
  • Apêndice vermiforme - lâmina histológica - Smart In Media
  • Abdome - vista anterior - Irina Münstermann
  • Apêndice vermiforme - vista axial - RM

Tradução para o português:

  • Lívia Lourenço do Carmo
© Exceto expresso o contrário, todo o conteúdo, incluindo ilustrações, são propriedade exclusiva da Kenhub GmbH, e são protegidas por leis alemãs e internacionais de direitos autorais. Todos os direitos reservados.

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