Videoaula: Esôfago

Esse é o seu esôfago. Sim, esse tubo aparentemente simples, de vinte e cinco centímetros, que fornece à comida deglutida um caminho para alcançar o estômago. Mas, quer você acredite quer não, o esôfago não é só um tubo simples ou um pedaço de uma velha mangueira de jardim conectando um órgão ao outro. Atrás de sua aparência simples, ele, na verdade, esconde uma estrutura bem complexa.

Quando a gente engole a comida, ela não cai simplesmente no nosso estômago. Nosso esôfago, na verdade, puxa ela para baixo. Mesmo se nós comermos de cabeça para baixo, o esôfago sempre garante que nosso almoço chegue até onde ele precisa chegar.

E como ele faz isso? Bem, que bom que você perguntou! Se você estiver pronto para uma aventura, nós descobriremos nossa resposta olhando para este órgão ao nível microscópico. Sim, é isso mesmo! Está na hora de explorarmos a histologia do esôfago.

Então para começar esta videoaula, nós vamos iniciar relembrando o que é o esôfago. Bem, para responder esta questão, nós vamos primeiro refrescar nossas memórias sobre a anatomia macroscópica do esôfago. Depois, nós vamos recapitular rapidamente as suas bases histológicas e correlacioná-las com as camadas de tecido encontradas dentro do esôfago, a nível histológico. Finalmente, para concluir, nós vamos discutir algumas patologias relevantes ou condições clínicas que podem se manifestar no esôfago, dando uma olhada em como esses problemas podem ser vistos ao nível microscópico. E quando você completar tudo isso com um bom nível de compreensão, você será um verdadeiro mestre desta região, às vezes esquecida.

Então, o que você está esperando? Vamos lá!

Para começar, vamos nos lembrar sobre a anatomia básica do esôfago e sua posição dentro do corpo. Como um todo, o esôfago é basicamente um longo tubo fibromuscular que possui cerca de vinte a trinta centímetros de comprimento. Ele se estende do fundo da faringe, ao nível da cartilagem cricoide, até a abertura cárdica do estômago, mostrada aqui. Ele forma a terceira parte do canal alimentar e também é dividido em três regiões - a parte cervical, que vai da laringofaringe até a abertura superior do tórax, formada pelas primeiras costelas; a parte torácica, que se estende da abertura torácica superior até o hiato esofágico do diafragma respiratório e, finalmente, a parte abdominal, que é a única com dois centímetros de comprimento e que conecta-se com a cárdia do estômago.

Tendo dito isso, vamos agora seguir rapidamente para discutir sobre a histologia geral do trato gastrointestinal, que fornece as bases para a estrutura do esôfago. Apesar de existirem especializações regionais específicas ao longo do comprimento do trato gastrointestinal ou digestivo, as camadas básicas de suas paredes são relativamente uniformes ao longo da maioria de seu comprimento.

A primeira camada, que está em contato direto com o lúmen, é a mucosa. Ela ainda é dividida em epitélio de superfície, lâmina própria e lâmina muscular da mucosa, e tem um papel importantíssimo em promover uma barreira à infecção, entre outras funções, incluindo a digestão dentro do estômago e a absorção nos intestinos. A segunda camada é a submucosa - o “sub” implica que ela está abaixo da mucosa. A submucosa age como uma interface entre a mucosa e as camadas de músculo liso que controlam a peristalse. A terceira camada é a túnica muscular, que pode ser uma dupla camada de músculo liso ou esquelético, dependendo da região que estamos analisando. Esta camada é muito importante para o processo da peristalse, que é a propulsão involuntária do conteúdo alimentar ao longo do trato gastrointestinal. A quarta e última camada é a túnica externa. Ao longo da maior parte do trato gastrointestinal, ela também é conhecida como serosa, mas no esôfago ela é mais conhecida como adventícia.

Se neste ponto você está se sentindo inseguro e com medo da sua futura carreira histológica, não se preocupe. Agora nós vamos analisar cada parte e visualizar como cada camada aparece no microscópio. Eu estou sentido que a expectativa está aumentando, mas agora sim, finalmente, chegou a hora de darmos uma olhada na histologia do esôfago.

Então hoje nós vamos examinar a histologia do esôfago usando esta micrografia, que mostra um corte transversal do esôfago, corado com os corantes super comumente usados: hematoxilina e eosina ou HE. Nós vamos começar com as camadas mais próximas ao lúmen, que é encontrado no centro do esôfago, onde sua comida passa, para depois continuarmos de dentro para fora, trabalhando cada camada até chegarmos à parte mais externa do esôfago.

Você está pronto? Vamos lá! Em contato direto com o lúmen está a mucosa. Esta é a parte mais interna da parede esofágica e, se você se lembrar, ela é formada por três partes separadas. Estas são: o epitélio de superfície, a lâmina própria e a lâmina muscular da mucosa. De maneira geral, quando analisamos micrografias, a aparência da mucosa - em particular sua superfície epitelial - nos fornece uma boa indicação de onde o tecido se originou no corpo.

Vamos explicar isto nos próximos slides. Então esta micrografia demonstra um corte típico do epitélio de superfície do esôfago. Dentro do nosso trato gastrointestinal este tipo particular de epitélio de superfície é relativamente único e é conhecido como epitélio escamoso estratificado não queratinizado. Vamos dissecar esta longa e complicada frase em partes.

Bem, epitélio estratificado - o que isto significa? Estratificado se refere ao fato de que nós observamos muitas, muitas células empilhadas uma por cima da outra, como esta parede de tijolos, por exemplo. Camada sobre camada, sobre outras camadas - você consegue pensar em um motivo para isso? Bem, esta organização estratificada em camadas das células epiteliais dentro do esôfago é necessária para suportar a força abrasiva do alimento mastigado e deglutido - conhecido como bolo alimentar - ao passar através do lúmen e, como consequência, existe uma alta taxa de renovação celular nesta região.

Seguindo, vamos considerar o termo escamoso, que se refere ao formato das células epiteliais aqui. No nosso esôfago, virado para o lúmen, nós temos epitélio escamoso, que essencialmente significa que as células possuem uma aparência achatada. Mas alguns anatomistas com olhos de águia podem ter percebido que este não é o único tipo de epitélio que nós podemos ver aqui. Sim, nas regiões basais mais profundas da superfície do epitélio, você pode observar células que possuem uma aparência mais quadrada. Estas são conhecidas como células cuboidais. Você consegue adivinhar porque é assim? Bem, essas células cuboidais estão em contato direto com a membrana basal do epitélio de superfície e estão proliferando ativamente ou multiplicando células tronco.

Quando células velhas são perdidas na superfície luminal, elas são substituídas por novas células, que são geradas por divisões mitóticas das células cuboidais na região basal. Estas células cuboidais são reconhecidas não só pelo seu formato, mas também pela sua cor. Como elas são células mitoticamente ativas - o que significa que elas estão se dividindo e se multiplicando para formar mais células - elas estão sintetizando muito ácido nucleico como DNA e RNA, que são basofílicos e se coram em roxo quando usamos a coloração HE. Agora compare com as células da região apical, mais perto do lúmen e você vai observar que estas são mais rosas na coloração HE. Essas células não são células tronco e, por isso, possuem núcleos menores e mais achatados do que os das células encontradas profundamente no epitélio de superfície.

Então agora só temos mais um mistério - o que significa não queratinizado? Bem, a queratinização é um processo no qual as células que migram até a superfície apical perdem seus núcleos e sofrem apoptose, ou em outras palavras, morrem. De maneira geral, a principal função da queratina é fornecer proteção adicional ao epitélio que ela recobre.

Nós encontramos, por exemplo, células que sofreram queratinização em regiões como a pele ou em partes da cavidade oral que são propensas à desidratação. Elas também são encontradas em áreas que sofrem abrasões particularmente fortes ou estresse ambiental, como suas mãos e seus pés. Compare uma micrografia do esôfago com a micrografia da pele, e isto deve ficar mais claro. Na micrografia do esôfago, nós vemos que a maior parte das células estão com seus núcleos. No nosso exemplo de pele, entretanto, nós podemos ver claramente a camada de células mortas, anucleadas, queratinizadas recobrindo a superfície do epitélio.

Eu também devo mencionar que o epitélio de superfície esofágico pode se tornar queratinizado quando submetido a estresse ambiental consistente, como no tabagismo ou no consumo crônico de álcool.

Então aqui está - nosso epitélio de superfície escamoso estratificado não queratinizado do esôfago.

A próxima camada da mucosa é conhecida como a lâmina própria da mucosa, que fica profundamente ao epitélio de superfície do esôfago, que acabamos de ver. Ela é formada por tecido conjuntivo frouxo e abriga vários tipos celulares diferentes, como fibroblastos, linfócitos, macrófagos e mastócitos, e até algumas células musculares lisas.

Como um todo, a lâmina própria é muito elástica, o que permite que ela sofra expansão e contração à medida que a comida passa pelo esôfago. Ela também é bastante vascularizada - o que significa que ela contém uma rede relativamente densa de pequenas artérias, veias e vasos linfáticos. Isto é importante, já que o epitélio de superfície é totalmente avascular, ou seja, não existem vasos sanguíneos nesta área. O oxigênio e os outros nutrientes se difundem através da parede capilar, através da mucosa da lâmina própria até a o epitélio de superfície, para que ele seja nutrido. De maneira semelhante, o dióxido de carbono e outros dejetos celulares são removidos do epitélio de superfície através das veias e dos vasos linfáticos encontrados na lâmina própria.

Protrusões ou indentações da lâmina própria no epitélio de superfície, como estas vistas aqui, são comuns e são conhecidas como papilas de tecido conjuntivo. Isto permite uma maior área de contato entre a lâmina própria e o epitélio de superfície, o que proporciona uma melhor nutrição ao epitélio de superfície.

Quando uma papila é cortada, nós não conseguimos vê-la por inteiro e é por isso que, às vezes, elas aparecem como ilhas dentro do epitélio de superfície, como você está vendo aqui. Entretanto, na verdade, elas sempre são contínuas com a lâmina própria abaixo.

A mucosa da lâmina própria também age como um reservatório para várias células imunes ou linfóides, que vigiam e defendem a área da invasão de qualquer microorganismo não desejado.

A última camada da mucosa é a lâmina muscular mucosa, que fica imediatamente abaixo da lâmina própria, formando uma interface entre a mucosa e a submucosa. Ela é uma fina camada de músculo liso orientado em um padrão geralmente longitudinal e permite que a mucosa se dobre e mude de forma à medida que o bolo alimentar é propelido ao longo de sua superfície.

Histologicamente falando, a lâmina muscular da mucosa pode ser relativamente fácil de identificar, já que ela é um pouco mais rosa escura do que a camada de lâmina própria acima e do que a submucosa abaixo.

Afastando da mucosa, nós vamos seguir para a submucosa, e esta camada é formada por tecido conjuntivo denso não modelado, o que significa que as fibras de colágeno são muito abundantes e estão distribuídas em um arranjo irregular dentro do tecido.

Mas como nós vamos identificá-lo? Assim como a mucosa da lâmina própria, existe mais na submucosa do que só tecido conjuntivo. Aqui também existem grandes artérias, veias e vasos linfáticos, e glândulas esofágicas podem ser encontradas com frequência aqui. E o que seriam estas estruturas? Esta micrografia mostra uma glândula esofágica destacada aqui em verde e por mais estranho que isso possa parecer, eu sempre achei estas estruturas lobulares parecidas com pequenas amoras dentro do tecido. Você também acha?

Dentro deste aglomerado glandular é produzida secreção mucoide e através de seus ductos alongados, estas secreções são esvaziadas no lúmen do esôfago. Essa secreção mucoide fornece lubrificação adicional e proteção à parede esofágica.

OK, então aguentem mais um pouco, pessoal. Nós quase completamos esta seção, e só para te lembrar do nosso progresso até agora, nós discutimos a mucosa e suas três subdivisões - o epitélio escamoso estratificado não queratinizado, a lâmina própria da mucosa e a lâmina muscular da mucosa - e a submucosa, que fica imediatamente abaixo disto tudo.

E agora nós vamos ver as camadas musculares, responsáveis pela função do seu esôfago, conhecida como túnica muscular e a camada mais externa, responsável pela integridade esofágica como um todo - a túnica externa.

Então, chegamos à túnica muscular, uma dupla camada de músculos profunda à submucosa. Bem, quando estamos tentando identificar esta camada, o método mais fácil é olhar para uma região espessa, corada um pouco mais escuro, externa à submucosa, com duas camadas distintas. Elas podem ser divididas por uma região intermediária de tecido conjuntivo contendo sangue e vasos linfáticos, juntamente com nervos controlando a peristalse e nós vamos ver estas duas camadas da túnica muscular daqui a pouco.

Mas antes, vamos discutir o tipo específico de músculo que nós encontramos na túnica muscular. Bem, você deve estar interessado em saber que eles na verdade dependem da região - ou seja, existem diferentes tipos de tecido muscular em diferentes partes do esôfago. Então vamos dar uma olhada. Para isso, nós vamos dividir nosso esôfago em um terço superior, um terço intermediário e um terço inferior.

A túnica muscular do terço superior do esôfago é formada por músculo esquelético. Se você se lembrar, estas células são longas, cilíndricas e estriadas. Elas também são multinucleadas, então elas possuem mais de um núcleo por célula, já que elas são formadas pela fusão de vários mioblastos. E no esôfago, estas células têm um papel nas fases voluntárias da deglutição.

A túnica muscular do terço inferior do esôfago é formada totalmente por músculo liso. Se você assistiu nossa videoaula sobre a histologia do músculo liso, você deve se lembrar que estas células parecem fusos alongados ou possuem formato fusiforme, com extremidades cônicas. Ao contrário do músculo esquelético, miócitos da musculatura lisa possuem somente um núcleo, localizado centralmente, e este músculo involuntário tem papel na peristalse.

A túnica muscular da porção intermediária do esôfago é uma mistura destes tipos musculares, esquelético e liso, e ambos os tipos musculares aparecem, já que há uma transição da inervação de somática para autônoma e de voluntária para involuntária, respectivamente. É claro que esta transição de músculo esquelético para liso faz todo sentido, já que qualquer sensação de hiperdistensão sentida após deglutir grandes porções de alimentos são passageiras e só são percebidas conscientemente por poucos segundos.

Entendeu? Agora nós podemos dar mais contexto para este conhecimento ao falarmos da túnica muscular. Então vamos voltar para a nossa micrografia.
OK, e aqui você vai se lembrar que nós dissemos que a túnica muscular é uma região com dupla camada de músculos na parede do esôfago. E esta imagem mostra a camada circular interna de músculo passando circunferencialmente ao redor da submucosa, e esta é a camada circular interna da túnica muscular.

A contração sequencial desses anéis de músculo liso vai permitir o movimento do bolo alimentar inferiormente, em direção ao estômago. E nesta micrografia, nós observamos a camada muscular adicional, que, ao contrário da camada muscular interna, possui uma organização longitudinal de suas fibras. Esta é a camada longitudinal externa da túnica muscular. Isto significa que ao invés das fibras circundarem o lúmen circunferencialmente, as fibras correm no plano vertical ao longo do comprimento do esôfago.

Então, chegamos agora à última e mais externa camada da parede esofágica, conhecida como túnica externa. A túnica externa é uma camada de suporte formada por tecido conjuntivo e circunda todas as estruturas que formam o trato gastrointestinal, incluindo estruturas como o duodeno e o intestino grosso, e existem dois tipos de túnica externa que são a adventícia e a serosa.

A adventícia circunda os segmentos cervical e torácico do esôfago e acontece que a adventícia circunda as regiões do trato gastrointestinal que são relativamente fixas em sua posição e, assim como em todo o tecido conjuntivo frouxo, a matriz extracelular é formada tanto por elastina como por fibras reticulares. Entretanto, é a substância fundamental amorfa que forma a base da massa neste tecido.

Já a serosa reveste o aspecto abdominal do esôfago e passa pelo hiato esofágico e para dentro da cavidade peritoneal. Esta porção relativamente curta do esôfago é conhecida como retroperitoneal e se move livremente neste espaço. Histologicamente, este é um tipo de mesotélio ou peritônio visceral revestindo estruturas como o estômago e o intestino delgado.

E é isto aí! Nós discutimos a estrutura das quatro camadas da parede do esôfago. Antes de olharmos para algumas correlações clínicas sobre os tópicos de hoje, vamos finalizar nosso tour anatômico olhando a inervação da parede esofágica.

Bem, agora nós sabemos que a parede esofágica contém várias camadas musculares que trabalham para mover o alimento deglutido da faringe até o estômago. E é claro que nenhum músculo é uma ilha e eles precisam de alguma forma de inervação do sistema nervoso.

Você provavelmente conhece o termo peristalse, que é um processo de propulsão primariamente involuntário do conteúdo alimentar pelo trato gastrointestinal. Ela é coordenada por feixes nervosos organizados em plexos dentro das paredes do trato gastrointestinal, e eles são o plexo submucoso e o mioentérico, respectivamente.

Este é o plexo submucoso, também conhecido como plexo de Meissner, que é o feixe de fibras nervosas correndo no tecido conjuntivo da submucosa, profundamente à lâmina muscular da mucosa, como nós observamos aqui. Sua função é inervar as células do epitélio de superfície e o músculo liso da muscular da mucosa.

Aprofundando na parede esofágica, agora nós estamos olhando para o plexo mioentérico, entre a camada circular interna e a camada longitudinal externa da túnica muscular, e ele também é conhecido como plexo de Auerbach. O plexo mioentérico inerva ambas as camadas musculares da túnica muscular e, sendo assim, controla os movimentos peristálticos da parede esofágica. E isso conclui nossa videoaula sobre a parede esofágica.

Concluída, finito, the end! Você está a poucos passos de alcançar seu título de especialista em esôfago, então vamos finalizar dando ao seu conhecimento histológico uma perspectiva clínica. Nesta última parte, nós vamos analisar algumas notas clínicas, informações úteis, mas em pequenos pedaços, sobre condições médicas que você deve encontrar ao longo do caminho na sua jornada científica ou médica.

Primeiramente, nós vamos discutir uma condição conhecida como doença do refluxo gastroesofágico e depois veremos o esôfago de Barrett.

Em circunstâncias normais, uma vez que o conteúdo esofágico alcançou a sua porção abdominal mais inferior, ele vai passar através da junção gastroesofágica, guardada pelo esfíncter esofágico inferior e seguirá até a cárdia do estômago. Entretanto, em alguns indivíduos, o esfíncter pode se tornar fraco e, subsequentemente, o conteúdo começa a se mover de maneira retrógrada, ou seja, para fora do estômago e de volta para o esôfago. E já que o esôfago e o estômago são idênticos em nível histológico, o esôfago simplesmente não está preparado para isso. E o resultado é essencialmente a degradação do revestimento esofágico.

Primeiro a esofagíte esofágica pode ocorrer, e aqui o revestimento do esôfago fica inflamado devido ao refluxo de ácido do estômago. Uma vez que o esfíncter esofágico inferior fica incompetente, uma pirose intensa pode se manifestar, causando sensações de queimação na região do peito, e com o tempo, a mucosa que reveste o esôfago começa a se quebrar e a doença do refluxo gastroesofágica, comumente abreviada como DRGE, ocorre.

Durante este processo, o epitélio escamoso que reveste o esôfago, como mostrado aqui, começa a se converter em epitélio colunar. Lembre-se que colunar significa que o formato é retangular, o que é histologicamente visível em um microscópio, e quando isso resulta em metaplasia ou em alterações anormais do tecido, isso é conhecido como esôfago de Barrett.

Se você olhar mais de perto, você deve ser capaz de ver dois tipos diferentes de epitélio, então à direita nós vemos um epitélio escamoso estratificado, que nós encontramos normalmente no nosso esôfago, mas olhando para a esquerda, nós vemos um epitélio bem diferente.

Este epitélio é colunar, retangular e normalmente é encontrado no nosso estômago. A característica mais diferente, entretanto, é a presença de células caliciformes, que produzem muco e normalmente só são encontradas no intestino delgado. São estas células que são o indicador mais importante no diagnóstico de esôfago de Barrett.

OK, então agora nós acabamos. Histologia do esôfago? Fácil!

Vamos encerrar esta videoaula com um rápido resumo do que nós descobrimos hoje. Para resumir, quando nós começamos nossa viagem, nós discutimos a anatomia macroscópica e a topografia do esôfago, e você se lembra do papel do “três” que nós mencionamos?? A terceira porção do canal alimentar, três divisões, que são? Isto mesmo, você aprendeu - cervical, torácica e abdominal. Nós também discutimos as camadas histológicas da nossa parede esofágica, do lúmen até a túnica adventícia e as várias especializações que ocorrem em cada uma dessas áreas.

Dê uma olhada nesta micrografia que demonstra as camadas histológicas do esôfago e pause esta videoaula para tentar identificar as camadas celulares. Começando do lúmen, de dentro para fora, temos a mucosa, que consiste no epitélio escamoso estratificado não queratinizado, acima da lâmina própria da mucosa, seguida pela lâmina muscular da mucosa.

Depois seguimos para a submucosa, que como nós vimos, contém glândulas esofágicas e o plexo nervoso conhecido como plexo submucoso. Aí nós vimos a túnica muscular com sua camada interna circular e sua camada externa longitudinal, separadas por um plexo nervoso conhecido como plexo mioentérico. E, finalmente, nós examinamos a túnica externa do esôfago.

Finalmente, aprendemos o que significa a doença do refluxo gastroesofágico e como modificações crônicas dependentes do ácido ocorrem na histologia epitelial, resultando em células e aparência colunar, em uma condição conhecida como esôfago de Barrett.

OK, então agora está na hora de fechar as cortinas e todos nós aprendemos muitas informações sobre a histologia esofágica. Da próxima vez que seu professor falar epitélios estranhos e mucosas malucas, você entenderá exatamente o que ele está dizendo.

Bons estudos e obrigada por assistir esta videoaula do Kenhub!