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Ductus choledochus

Der Ductus choledochus (Ductus biliaris), auch Hauptgallengang oder großer Gallengang genannt, ist ein häutig-muskulöser Schlauch mit glattem Lumen.

Seine Funktion besteht im Transport von Gallenflüssigkeit aus der Leber (Hepar) bzw. aus der Gallenblase (Vesica biliaris) in den Zwölffingerdarm (Duodenum). 

Dieser Artikel erklärt dir den Verlauf, den histologischen Aufbau und die Physiologie des Ductus choledochus. Zudem erhälst du einen Einblick in die embryonale Entwicklung und versorgende Strukturen.

Verlauf

Der Ductus choledochus ist ein Teil des extrahepatischen Gallengangsystems. Seine Länge beträgt ca. 10 cm und sein Durchmesser ca. 2-3mm. Er entsteht durch den Zusammenschluss des Ductus hepaticus communis (gemeinsamer Lebergang) mit dem Ductus cysticus (Gallenblasengang). Vor ihrer Vereinigung begrenzen der Ductus hepaticus communis und der Ductus cysticus gemeinsam mit dem hinteren unteren Leberrand das sogenannte Calot-Dreieck (Trigonum cystohepaticum), durch welches die Arteria cystica zieht.

Der Ductus choledochus verläuft zusammen mit der Arteria hepatica propria und der Vena portae hepatis im Ligamentum hepatoduodenale. Dieses Ligament bildet die ventrale Begrenzung des Foramen omentale, welches den Eingang in die Bursa omentalis darstellt. 

Weiter kaudal verläuft der Ductus choledochus zusammen mit der Vena portae hepatis dorsal des Duodenums und zieht zum Pankreaskopf (Caput pancreatis). In das Drüsengewebe des Pankreaskopfes eingebettet, verläuft der Ductus choledochus in Richung Zwölffingerdarm und mündet dort in die Papilla duodeni major (Papilla Vateri). Diese befindet sich in der Hinterwand des absteigenden Teils des Zwölffingerdarms (Pars descendens duodeni).

Der Ductus choledochus mündet meist gemeinsam mit dem Ductus pancreaticus (Bauchspeicheldrüsengang) in das Duodenum. Ihr gemeinsames Endstück, die Ampulla hepatopancreatica ist dabei erweitert und öffnet in die Papilla duodeni major. Die Ampulle ist in ihrer Länge und Breite sehr variabel und in manchen Fällen ist sie gar nicht angelegt.

Durch den Verlauf in der Duodenalwand werfen der Ductus choledochus und der Ductus pancreaticus eine längsgerichtete Schleimhautfalte (Plica longitudinalis duodeni) in der Hinterwand auf. An ihrem Ende befindet sich die Papilla duodeni major.

Vor Einmündung in die Ampulla hepatopancreatica fließt der Ductus choledochus in etwa 60% der Fälle mit dem Ductus pancreaticus zusammen. Die Ampulle sowie die Papilla duodeni major können durch den unteren Teil des Musculus sphincter ductus choledochi, der als Musculus sphincter ampullae (Oddi) bezeichnet wird, verschlossen werden. Dieser glatte Schließmuskel reguliert die Abgabe von Gallenflüssigkeit und Pankreassekret in den Zwölffingerdarm und wirkt einem Reflux dieser Sekrete entgegen.

Histologie

Die Wand des Ductus choledochus setzt sich aus einer Tunica mucosa, Tunica muscularis und Tunica serosa und der Tunica adventitia zusammen.

Tunica mucosa

Die Tunica mucosa (Schleimhaut) ist mit einschichtig hochprismatischen Epithelzellen (Zylinderepitehl) ausgekleidet, den Cholangiozyten. Einzeln liegen zwischen ihnen Becherzellen, die Muzine (Schleim) produzieren, welche die Gleitfähigkeit der Gallenflüssigkeit erhöhen.

Ein charakteristisches Merkmal der Tunica mucosa sind hohe Falten, die häufig miteinander verschmelzen, sowie Mikrovilli. Dem Epithel folgt ein dichtes Netz kollagener und elastischer Fasern in der Lamina propria. 

Tunica mucosa

Tunica muscularis

Der Tunica mucosa liegt die Muskelschicht (Tunica muscularis) auf. Die glatten Muskelfasern sind zunächst spärlich und treten erst vor der Mündung in das Duodenum verstärkt auf. Vor allem im Endabschnitt kommt es zur zunehmenden ringförmigen Anordnung.

Sie sind Teil des Musculus sphincter Oddi, einem Komplex aus glatter Muskulatur, der die Endstücke des Ductus choledochus, des Ductus pancreaticus sowie der Ampulla hepatopancreatica und der Papilla duodeni major umschließt. 

Tunica muscularis

Physiologie

In der Gallenblase wird durch Entzug von Wasser das Volumen der Gallenflüssigkeit erheblich reduziert. Hinzu kommt die hohe Resorptionskapazität des Epithels, welche die Galle bis auf das 10−fache konzentriert. Die glatte Muskulatur der Gallenblase kontrahiert sich unter dem Einfluss von Cholezystokinin und durch Reize des Nervus vagus.  

Die Anregung des Verdauungsvorgangs geschieht durch Nahrungsaufnahme oder den bloßen Anblick und Geruch von Speisen. Dies führt neben einer Sekretionssteigerung der Leber durch das Hormon Sekretin auch zur Kontraktion der glatten Gallenblasenmuskulatur. Gleichzeitig erschlafft der Musculus sphincter ductus choledochi und das Lumen zur Ampulla hepatopancreatica erweitert sich. Letzteres geschieht durch das gleichzeitig im Dünndarm freigesetzte Hormon Cholezystokinin. Die Kontraktion der Gallenblase befördert die Gallenflüssigkeit in den Ductus cysticus. Da der Abflusswiderstand im Ductus choledochus wesentlich geringer ist als im Ductus hepaticus communis, kann die Galle in das Duodenum abfließen.

Embryologie

Unterhalb der Pars hepatica des Leberdivertikels lässt sich am 29. Schwangerschaftstag ein kleineres kaudales Divertikel (Pars cystica) erkennen, aus dem sich die Gallenblase mit dem Ductus cysticus entwickelt. Der Gallenblasengang gewinnt Anschluss an den Ductus hepaticus communis, der aus dem kranialen, hepatischen Anteil des Leberdivertikels entsteht und sich in den Ductus choledochus fortsetzt. Dieser steht als Verlängerung des darmnahen Abschnitts des Leberdivertikels mit dem Duodenum in Verbindung.

Gefäßversorgung und Innervation

Die Gefäßversorgung der Gallenwege entspricht im Wesentlichen derer der Gallenblase und erfolgt in den meisten Fällen aus dem Ramus dexter der Arteria hepatica propria. In erster Linie handelt es sich dabei um die Arteria cystica, welche durch das Calot-Dreieck verläuft und in seltenen Fällen alternativ aus der Arteria mesenterica superior oder der Arteria gastroduodenalis entspringen kann.

Das venöse System, bestehend aus den Venae cysticae, mündet in die Pfortader oder in intrahepatische Venen. Die Lymphgefäße haben Anschluss an die Nodi lymphoidei hepatici an der Leberpforte und den Nodi lymphoidei coeliaci. 

Die vegetative Innervation der Gallenwege erfolgt über den Plexus hepaticus, welcher aus dem Plexus coeliacus stammt und auch die Gallenblase innerviert. Mit den vegetativen Fasern ziehen auch sensible Fasern aus dem rechten Nervus phrenicus, was den ausstrahlenden Schmerz in die rechte Schultergegend bei Beteiligung der Gallenblase erklärt.  

Klinik

Ist der Ductus choledochus durch Konkremente, die als Gallensteine bezeichnet werden verlegt, nennt man dies Choledocholithiasis. Die Steine können entweder direkt im Ductus choledochus oder in der Gallenblase entstehen und von dort aus wenn sie klein genug sind über den Ductus cysticus in den Ductus choledochus gelangen.

Die Steine sind meistens sogenannte Cholsterinsteine und entstehen durch eine veränderte Zusammensetzung der Gallenflüssigkeit im Sinne einer Erhöhung des Cholesterinanteils.

Als Risikofaktoren der Steinentstehung gelten die “6Fs”: 

  • female (weibliches Geschlecht),  
  • forty (Alter > 40 Jahre), 
  • fair (hellhäutig, blonde Haare), 
  • fat (übergewichtig), 
  • fertile (im gebärfähigen Alter) 
  • family (familiäre Prädisposition für Gallensteine).

Durch die akut auftretende Verlegung der Gallenwege kann es zu einem Rückstau der Gallenflüssigkeit (Cholestase) in die intrahepatischen Gallenwege, in die Gallenblase und unter Umständen auch zu einer Cholangitis oder ein Cholezystitis kommen.

Patienten leiden typischerweise unter kolikartigen Schmerzen im rechten Oberbauch teilweise mit Ausstrahlung in die rechte Schulter (bedingt durch Innervation der Gallenblase mitunter durch den N. phrenicus). Diese treten vor allem postprandial nach fettreicher Nahrung auf und werden durch spastische Kontraktionen der Gallengangsmuskulatur und Einklemmung der Konkremente an Engstellen ausgelöst. 

Auch kann es zu unspezifischer Übelkeit mit Völlegefühl und Meteorismus kommen. Dies geschieht durch Dehnungsreize in der Gallenblase und durch die unvollständige Verdauung aufgrund fehlendender Gallenflüssigkeit im Duodenum. 
 
In der körperlichen Untersuchung gilt das Murphy-Zeichen als ein Hinweis auf eine Cholezystitis oder eine Cholelithiasis. Hierbei wird bei Inspiration der rechte Oberbauch des Patienten palpiert und löst einen schmerzbedingten reflektorischen Abbruch der Einatmung aus.

Diagnostisch können Steine und eine Erweiterung der Gallenwege, sowie eine prall gefüllte Gallenblase mit Wandverdickung mittels Sonographie, ERCP (endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie), MRCP (MR-Cholangiopankreatikographie) oder CT und MRT festgestellt werden. Im Labor können außerdem die Cholestasewerte (Gamma-GT, AP, direktes Bilirubin) und ebenso die Blutsenkungsgeschwindigkeit und das CRP erhöht sein (bei begleitender Cholezystitis).

Therapiert werden symptomatische Gallensteinleiden mittels Butylscopalamin oder Metamizol. Außerdem sollte eine Steinextraktion erfolgen, in der Regel im Rahmen der ERCP. Zur Rezidivvermeidung ist eine Cholezystektomie im symptomfreien Intervall Therapie der Wahl.

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Quellen anzeigen

Quellen:

  • G. Aumüller, G. Aust, A. Doll et al.: Duale Reihe Anatomie, 2. Auflage, Georg Thieme Verlag (2010), S. 665 
  • A. Benninghoff, D. Drenckhahn et al.: Anatomie, Band 1, 16. Auflage, Elsevier Verlag (2003), S. 717
  • H. Lippert: Lehrbuch Anatomie, 7. Auflage, Elsevier Verlag (2006), S. 148-150
  • R. Lüllmann-Rauch: Taschenlehrbuch Histologie, 3. Auflage, Thieme Verlag (2009), S. 407
  • B. N. Tillmann, K. Zilles et al.: Anatomie, Springer Verlag (2010), S. 495-498
  • N. Ulfig: Kurzlehrbuch Histologie, 2. Auflage, Georg Thieme Verlag (2005), S. 154-155
  • Gerd Herold (Hrsg.): Innere Medizin, Auflage 2016, Dr. Gerd Herold, S. 569-575
  • D. Drenckhahn, J. Waschke (Hrsg): Taschenbuch Anatomie, 2. Auflage, Urban & Fischer Verlag (2014), S. 273-275
  • D. Drenckhahn, A. Benninghoff: Anatomie-Makroskopische Anatomie, Histologie, Embryologie, Zellbiologie Band 1, 16. Auflage, Elsevier GmbH (Urban & Fischer Verlag) (2003), S. 719

Text, Review & Layout:

  • Margret Franziska Adler
  • Katrin Repkow
  • Juliana Walek
  • Nicole Gonzalez

Illustration:

  • Tunica mucosa - Histologie
  • Tunica muscularis - Histologie
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