Video: Koronararterien und Herzvenen

Hallo und herzlich willkommen bei Kenhub.

Ich bin Astrid und im heutigen Tutorial stelle ich euch die Koronararterien und Herzvenen vor. Zusammen sind sie für die Gefäßversorgung des Herzens zuständig.

Links seht ihr das Herz in der ventralen Ansicht und rechts in der dorsalen. Charakteristisch sind die großen zu- und abführenden Gefäße des Herzens. Zur Wiederholung: Die V. cava superior und inferior sowie die Pulmonalvenen führen zum Herzen, während die Aorta und der Truncus pulmonalis von ihm wegführen. Merkt euch, dass diese Gefäße allerdings nicht an der eigentlichen Versorgung des Herzens beteiligt sind. Das liegt erstens daran, dass das Blut zu schnell durch die Herzräume fließt, um genug Kontaktzeit mit der Herzwand zu haben. Zweitens ist die Herzwand viel zu dick und verbraucht zu viel Energie, als dass eine Diffusion ausreichen würde. Die Aufgabe der zu- und abführenden Gefäße ist es vielmehr, das Blut zum Herzen hin und wieder wegzuführen. Sie werden deshalb als „Vasa publica“ bezeichnet, wortwörtlich „öffentliche Gefäße“.

Für die Blutversorgung des Herzens selbst gibt es eigenständige Herzgefäße: die Koronararterien und Herzvenen. Sie sind also die Vasa privata des Herzens. Ihr seht diese rot und blau markierten Gefäße im Bild an der Außenwand des Herzens. Die Koronararterien versorgen das dauernd tätige Myokard mit Sauerstoff und Nährstoffen. Die Herzvenen drainieren anschließend das venöse Blut und leiten es weiter.

Fangen wir mit den Koronararterien an. „Koronar“ kommt vom Lateinischen für „Krone“ oder „Kranz“. Sehr häufig werden sie deshalb auch Herzkranzarterien genannt. Es gibt zwei Koronararterien am Herzen: die A. coronaria sinistra und A. coronaria dextra. Beide gehen vom sogenannten Aortensinus ab. Das ist dieser erweiterte Abschnitt der Aorta ascendens kurz nach ihrem Beginn vom linken Ventrikel. Die Koronararterien sind also die ersten Äste der Aorta.
Diese verlaufen anschließend subepikardial, d.h. unter der äußersten Schicht der Herzwand. Dort liegen sie im umliegenden Fettgewebe eingebettet. Die weitere Aufzweigung der Koronararterien variiert stark von Mensch zu Mensch. In diesem Tutorial werde ich euch deshalb die mit Abstand häufigste Variante vorstellen, nämlich den ausgeglichenen Versorgungstypen. Dabei sind die linke und rechte Koronararterie etwa gleich stark ausgeprägt.
Ihre zahlreichen Äste haben zudem Abkürzungen, die sich meist aus dem Englischen ableiten. Auf diese werde ich ebenfalls eingehen.

Hier seht ihr die linke Koronararterie oder Arteria coronaria sinistra. Sie entspringt am linken Aortensinus. In der Klinik wird sie mit LCA abgekürzt, das steht für „left coronary artery“.
Die linke Koronararterie verläuft zwischen dem linken Herzohr und dem Truncus pulmonalis. Zur besseren Darstellung wurde daher der Truncus in diesem Bild entfernt. Nach 1 bis 2 Zentimetern zweigt sie sich sofort in ihre beiden Hauptäste auf: den Ramus circumflexus und den Ramus interventricularis anterior.

Von dort biegt der R. circumflexus, klinisch mit RCX abgekürzt, gleich nach links ab. Dabei liegt er in einer Vertiefung zwischen dem linken Vorhof und Ventrikel, dem Sulcus coronarius. Den weiteren Verlauf des R. circumflexus können wir in dieser Abbildung besser verfolgen. Wir schauen nun von oben auf die Ventilebene, in der alle vier Herzklappen abgebildet sind. Hier seht ihr den Abgang der linken Koronararterie aus der Aorta und wie sich diese kurz danach in ihre zwei Hauptäste aufteilt. Der R. circumflexus biegt nach links ab und wandert bogenförmig im Sulcus coronarius zur Hinterseite des linken Herzens. Primär versorgt er die Seiten- und Hinterwand des linken Vorhofs und des linken Ventrikels.

Der zweite Hauptast der linken Koronararterie ist der Ramus interventricularis anterior. Gängige Abkürzungen für ihn sind RIVA oder LAD für „left anterior descending artery“. Der englische Name verrät also bereits, dass er auf der linken Vorderseite entlang des Herzens absteigt. Genauer gesagt verläuft der Ast im gleichnamigen Sulcus interventricularis anterior. Das ist diese Vertiefung hier zwischen beiden Ventrikeln. An der Herzspitze biegt der R. interventricularis anterior rechts zur Facies diaphragmatica ab. Dort angekommen anastomosiert er mit dem R. interventricularis posterior, der ihm auf der Hinterseite entgegenkommt.

Der R. interventricularis anterior versorgt primär die Vorderwand des linken Ventrikels. Des Weiteren speist er das Septum interventriculare, das ist die Trennwand zwischen den beiden Ventrikeln. Er spielt somit eine zentrale Rolle für die Aufrechterhaltung der linksventrikulären Funktion. Dies betone ich extra so sehr, da dieser Ast von allen Koronararterien am häufigsten von Verschlüssen betroffen ist. Dies führt zum lebensbedrohlichen Vorderwandinfarkt mit einer Unterversorgung des linken Ventrikels.

Machen wir weiter mit der A. coronaria dextra, der rechten Koronararterie. Wie die linke entspringt sie auch aus dem Aortensinus, genauer gesagt im rechten Sinus der Aortenklappe. Klinisch ist sie unter dem Namen RCA bekannt, was für „right coronary artery“ steht. Sie verläuft im Sulcus coronarius vom rechten Herzohr bedeckt zur Rückseite des Herzens. Wie ihr seht, gibt sie auf ihrem Weg zahlreiche Äste ab. Zu den wichtigsten gehören der R. nodi sinuatrialis, R. marginalis dexter, R. nodi atrioventricularis und der vorhin erwähnte R. interventricularis posterior. Auf drei von ihnen möchte ich im Folgenden etwas genauer eingehen.

Am weitesten kranial, nur wenige mm von der Aorta entfernt, entspringt der R. nodi sinuatrialis - klinisch abgekürzt mit RNS. Sein Verlauf variiert stark, doch bei den meisten Menschen endet er am Sinusknoten, den er mit Blut versorgt. Ihr solltet euch merken, dass in ca. 40% der Fälle der R. nodi sinuatrialis nicht aus der rechten, sondern aus der linken Koronararterie entspringt.

Einer der größeren Äste der rechten Koronararterie verläuft am Außenrand des rechten Ventrikels. Damit meine ich diese Kante hier zwischen der Zwerchfell- und Sternumseite des Herzens. Auf Latein heißt der Rand „Margo dexter cordis“, entsprechend wird der Ast Ramus marginalis dexter genannt. Könnt ihr erraten, wie er klinisch abgekürzt wird? Richtig, RMD! Er versorgt den rechten Ventrikel mit Sauerstoff und Nährstoffen, und zwar v.a. seine Vorderwand.

Der Endast der rechten Koronararterie ist der R. interventricularis posterior, klinisch als RIP bekannt. Er läuft im gleichnamigen Sulcus interventricularis posterior, einer Vertiefung zwischen den Ventrikeln auf der dorsalen Seite des Herzens. Damit wir uns den Ast in seinem vollen Umfang anschauen können, habe ich die Perspektive gewechselt. Wir schauen also nun auf die dorsale Fläche des Herzens. Hier seht ihr die V. cava inferior und zwei der Pulmonalvenen.
Der R. interventricularis posterior läuft im Sulcus den ganzen Weg bis zur Herzspitze. Wir wir bereits gelernt haben, anastomosiert er dort mit dem R. interventricularis anterior. Sein Versorgungsgebiet umfasst den rechten Vorhof und rechten Ventrikel. Zusätzlich speist er euch den dorsalen Anteil des Septum interventriculare.

Nachdem wir uns im ersten Teil des Tutorials mit der arteriellen Versorgung des Herzens beschäftigt haben, geht es nun im zweiten Teil mit dem venösen Abfluss weiter. Die Herzvenen leiten das sauerstoffarme, verbrauchte Blut des Myokards wieder zurück in den Lungen- und Körperkreislauf. Namentlich sind das der Sinus coronarius, die V. cardiaca anterior, die Vv. cardiacae minimae, die V. cardiaca magna, media und parva. Zum Schluss werde ich noch kurz auf die V. marginalis sinistra und V. ventriculi sinistri posterior eingehen.

Die wichtigste Sammelstelle für das venöse Blut ist der Sinus coronarius. Etwa zwei Drittel des Blutvolumens, das über die Koronararterien zum Myokard gelangt, wird über dieses System weitergeleitet. Der Sinus coronarius ist ein großlumiges Gefäß, das im Sulcus coronarius auf der Rückseite des linken Vorhofs entlang läuft. Den bogenförmigen Verlauf seht ihr in der Ventilebene besonders gut. In ihm münden die meisten Herzvenen; davon 4-5 größere, die wir im einzelnen noch besprechen werden. Anschließend endet der Sinus coronarius im rechten Vorhof, wie ihr hier seht.

Das größte und längste der zuführenden Gefäße ist die V. cardiaca magna. Sie ist auch als V. cordis magna bekannt. Sie läuft im Sulcus interventricularis anterior und stellt im Prinzip die Fortsetzung der gleichnamigen V. interventricularis anterior dar. Sie entspringt im Bereich der Herzspitze und erhält auf ihrem Weg Zuflüsse von umliegenden Seitenästen. Dadurch sammelt sie das venöse Blut des linken Vorhofs und linken Ventrikels sowie des Septum interventriculare. Vielleicht ist euch aufgefallen, dass dies genau die Versorgungsgebiete der linken Koronararterie sind. Am Ende wird das gesamte venöse Blut in den Sinus coronarius weitergeleitet. Das seht ihr hier deutlich.

Auf der anderen Seite des Herzens im Sulcus interventricularis posterior verläuft die V. cardiaca media. Aufgrund ihrer Lokalisation wird sie in der Klinik auch oft V. interventricularis posterior genannt. Sie begleitet die gleichnamige Arterie im Sulcus, wie man hier sehen kann. Die V. cardiaca media erhält Zufluss aus Seitenästen des rechten Vorhofs und rechten Ventrikels. Dies entspricht dem Versorgungsgebiet des R. interventricularis posterior. Die Mündungsstelle im Sinus coronarius könnt ihr hier sehen, kurz bevor der Sinus im rechten Vorhof endet.

Die folgende Vene, die V. cardiaca oder cordis parva, ist gemäß ihrer Bezeichnung ein sehr dünnes Gefäß. Sie ist nur bei etwa der Hälfte der Bevölkerung vorhanden. Hier könnt ihr sehen, wie sie auf der dorsalen Seite venöses Blut aus dem rechten Vorhof und Ventrikel sammelt. Am Ende läuft sie unter der V. cava inferior, um auf der anderen Seite im Sinus coronarius zu münden.

Hier seht ihr eine weitere große Vene des Sinus-coronarius-Systems, die V. ventriculi sinistri posterior. Der Name sagt bereits aus, dass sie das Blut aus der Hinterwand des linken Ventrikels sammelt. Meist liegt sie mittig zwischen dem linken Herzrand und dem Sulcus interventricularis posterior; es können jedoch auch zwei oder drei einzelne Vv. ventriculi sinistri posteriores vorliegen. Sie münden in der Regel direkt im Sinus coronarius, wie hier dargestellt, seltener aber direkt in die V. cardiaca magna.

Einen ähnlichen Verlauf hat die V. marginalis sinistra. Sie sammelt das venöse Blut am Außenrand des linken Ventrikels und drainiert es in den Sinus coronarius.

All diese genannten Gefäße sammeln venöses Blut vom Myokard, welches früher oder später im Sinus coronarius endet. Zur Wiederholung, das waren die V. cardiaca magna, media und parva, die V. ventriculi sinistri posterior sowie die V. marginalis sinistra. Darüber hinaus gibt es noch weitere kleinere Venen, die ohne Umweg direkt in den Herzkammern münden. Man ordnet sie zwei Systemen zu.

Eine Gruppe stellen die Venen des transmuralen Systems dar. Sie münden alle direkt in den rechten Vorhof, d.h. ohne Umweg über den Sinus coronarius. Das sind beispielsweise die Vv. ventriculi dextri anteriores, die ihr hier grün markiert seht. Sie enden einzeln oberhalb der Trikuspidalklappe im rechten Vorhof. Ein weiteres Beispiel für transmurale Herzvenen sind die Vv. atriales und epicardiales. Diese könnt ihr auf dieser Abbildung allerdings nicht sehen. Sie liegen im dorsalen Abschnitt des rechten Vorhofs bzw. zwischen den beiden Vorhöfen.

Eine dritte Gruppe von Herzvenen stellt das endomurale System dar. So wird die Gesamtheit aller Vv. cardiacae minimae genannt, besser bekannt als Thebesius-Venen. Sie laufen in der innersten Herzschicht und sind so klein, dass ich euch kein makroskopisches Bild von ihnen zeigen kann. Sie sind vorwiegend in der rechten Herzhälfte zu finden. Sie unterscheiden sich von den anderen beiden Herzvenensystemen dadurch, dass sie ihr venöses Blut direkt in die Vorhöfe und Ventrikel abgeben. Deshalb ist das Blut im linken Ventrikel übrigens nie 100% mit Sauerstoff gesättigt. Durch die stetige Vermischung mit venösem Blut liegt die Sättigung daher physiologisch bei 98-99%.