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Suprimento sanguíneo do coração

Artérias coronárias e veias cardíacas
Artérias coronárias e veias cardíacas

coração é um órgão muscular dividido em quatro câmaras, capaz de distribuir o sangue por todo o corpo. Em função da sua atividade contínua, o próprio tecido cardíaco possui uma grande demanda de nutrientes e oxigênio. Entretanto, não é possível extrair nutrientes ou oxigênio do sangue que circula nas câmaras cardíacas através de nenhum mecanismo de transporte celular. Ainda que fosse posse possível, as camadas mais internas do coração (endocárdio e parte mais profunda do miocárdio) receberiam nutrientes, enquanto as camadas mais externas (parte mais supefcial do miocárdio, epicárdio e pericárdio) se tornariam isquêmicas e necróticas, ou seja, sofreriam morte celular.

Para manter o funcionamento funcionamento do coração, esse órgão possui uma rede própria de vasos sanguíneos conhecida como circulação coronária, ou circulação coronariana. Ela é formada por artérias (que levam sangue rico em oxigênio e nutrientes para o tecido cardíaco) e veias (que removem os produtos tóxicos do metabolismo dos cardiomiócitos). Seu papel é semelhante ao da vasa vasorum (vasos dos vasos), que perfundem as camadas mais externas dos grandes vasos sanguíneos.

Fatos importantes
Suprimento Arterial Artéria coronária esquerda (ramo descendente anterior, artéria circunflexa esquerda)
Artéria coronária direita (ramo do cone arterial, artérias atrial e ventricular anteriores direitas, marginal anterior e descendente posterior)
Drenagem venosa Veias cardíacas anteriores, veias Thebesianas, seio coronário (veia cardíaca magna, veia cardíaca média, veia cardíaca parva, veia oblíqua do átrio esquerdo, veia posterior do ventrículo direito)
Conteúdo
  1. Visão geral
  2. Artérias coronárias
    1. Artéria coronária esquerda
  3. Artéria coronária direita
  4. Veias da circulação coronária
    1. Veias cardíacas anteriores
    2. Veias Thebesianas
    3. Seio coronário
    4. Veia cardíaca magna
    5. Veia cardíaca média
    6. Veia cardíaca parva
    7. Veia oblíqua do átrio esquerdo
    8. Veia posterior do ventrículo esquerdo
  5. Nota clínica
  6. Referências
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Antes de começar a leitura, é importante conhecer um pouco sobre a anatomia do coração. Para lhe ajudar a aprender de forma rápida e eficiente, criamos a videoaula abaixo:

Visão geral

A palavra coronária se origina do termo em latim coronarius, que significa "que pertence a uma coroa". Quando vistos de cima em um corte transversal, os vasos coronários lembram uma coroa inclinada, posicionada ao redor das raízes dos grandes vasos. As artérias coronárias são responsáveis por levar sangue rico em oxigênio e nutrientes do ventrículo esquerdo para o miocárdio, enquanto as veias coronárias levam o sangue pobre em oxigênio e nutrientes para longe do miocárdio, em direção ao átrio direito.

Se você quiser revisar a anatomia do coração antes de continuar a aprender sobre o suprimento sanguíneo cardíaco, confira nossas unidades de estudos:

Artérias coronárias

As artérias coronárias se originam da raiz da aorta ascendente. Lembre-se que a valva aórtica possui três cúspides semilunares. Essas estruturas formam espaços na raiz da aorta chamados de seios de Valsava. As cúspides semilunares direita esquerda dão origem, respectivamente, às artérias coronárias direita e esquerda. O terceiro seio - formado pela cúspide semilunar - não está associado a um vaso coronário, e também é chamado de seio não coronário. As principais divisões das artérias coronárias geralmente cursam abaixo da camada epicárdica do coração. Entretanto, seus ramos podem entrar profundamente no miocárdio conforme passam pelos sulcos cardíacos. As extremidades proximais das artérias coronárias possuem entre 1,5 e 5,5 mm de diâmetro; mas a artéria coronária esquerda é tipicamente maior que a direita na maioria dos casos.

Os anatomistas e clínicos se referem a uma dominância 'direita' ou 'esquerda' no suprimento sanguíneo do coração. Se a artéria coronária direita emite o ramo descendente posterior (que perfunde a região do septo interventricular e o aspecto posterolateral do ventrículo esquerdo), o coração é descrito como dominante direito. O contrário também é verdadeiro. Na maioria dos indivíduos, a coronária direita é a artéria dominante, entretanto existem ainda os padrões de dominância esquerda e codominância (suprimento sanguíneo igual de ambas as artérias).

O modelo de segmentação das artérias coronárias divide essas artérias em 17 segmentos. Isso não ajuda somente na compreensão dos territórios vasculares associados às artérias e seus ramos, mas também ajuda os clínicos a localizar e tratar as lesões vasculares. Entretanto, discutir os territórios específicos que correspondem a cada segmento está além dos objetivos deste artigo. Em vez disso, um sistema simplificado de segmentação, no qual os vasos coronários são divididos em terços proximalmédiodistal será utilizado.

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Artéria coronária esquerda

A artéria coronária esquerda se origina do seio de Valsava esquerdo, na raiz da aorta. O segmento inicial desse vaso termina na sua primeira bifurcação. Ele possui comprimento variável, e frequentemente é chamado de artéria coronária esquerda principal. Ele pode ser encontrado cursando entre o apêndice atrial esquerdo e o tronco pulmonar. Conforme entra na metade esquerda do sulco atrioventricular esternocostal, o vaso sofre uma curva para a esquerda, em direção à margem direita do coração. Antes da bifurcação, o segmento inicial do vaso geralmente não emite nenhum ramo, podendo entretanto originar uma pequena artéria para o nó sinoatrial e um ramo atrial, de maneira infrequente.

A artéria coronária esquerda tende a ser maior que a sua contraparte direita, e é responsável pela irrigação de um território mais amplo. Ela vasculariza o átrio esquerdo, a maior parte do ventrículo esquerdo, e a maior parte do septo interventricular. A única variação desse suprimento ocorre em corações dominantes direitos, nos quais o ramo descendente posterior da artéria coronária direita irriga uma parte significativa do lado diafragmático do ventrículo esquerdo.

Ramos da artéria coronária esquerda

A artéria coronária esquerda se divide para dar origem à artéria interventricular anterior, mais conhecida como artéria descendente anterior e à artéria circunflexa esquerda. A artéria circunflexa esquerda é subdividida nas partes proximal e distal, enquanto a artéria descendente anterior é dividida nos segmentos proximal, média e distal.

A artéria descendente anterior é vista como uma continuação caudal da artéria coronária esquerda. Ela cursa inferolateralmente no sulco interventricular anterior, em direção ao ápice do coração. Com frequência essa artéria é recoberta por fibras miocárdicas, bem como por partes da veia cardíaca magna. O primeiro ramo dessa artéria é a artéria do cone arterial esquerdo, emitido próximo à sua origem, que frequentemente se anastomosa com sua contraparte contralateral, bem como com a vasa vasora da aorta e da artéria pulmonar.

A descendente anterior emite ainda as divisões ventricular anterior e septal anterior, cada uma com seus componentes direito e esquerdo. Dá origem também às divisões posteriores, correspondentes às anteriores discutidas acima. Até nove ramos ventriculares anteriores esquerdos podem se originar da artéria descendente anterior. Esses vasos cursam através da superfície esternocostal do ventrículo esquerdo. O maior desses vasos geralmente chega até a margem cardíaca obtusa (esquerda). Por outro lado, as artérias septais anteriores se originam em um ângulo de 90° antes de cursar inferior e posterioremente para vascularizar os dois terços anteriores do septo. Apesar de não ser incomum que a artéria descendente anterior termine no ápice do coração, é mais frequente que ela continue na superfície diafragmática e se aproxime dos ramos terminais da artéria descendente posterior, que se origina da artéria coronária direita.

O outro ramo da artéria coronária esquerda é a artéria circunflexa esquerda. Ele é sobreposto pelo apêndice atrial, proximalmente, conforme se curva à esquerda no sulco atrioventricular e cursa sobre a margem obtusa do coração. O vaso pode dar origem a ramos atriais (divisões posterior, lateral e anterior) que irrigam o átrio esquerdo. A artéria circunflexa esquerda também origina a artéria anastomótica auricular magna, que também é conhecida como artéria anastomótica de Kugel. Esse vaso foi descrito inicialmente em 1928 como um vaso de grande calibre que cursa pela parede do apêndice atrial e fornece vias anastomóticas diretas e indiretas entre as artérias coronárias direita e esquerda.

Uma vez na superfície diafragmática, a artéria circunflexa esquerda cursa ao longo do sulco atrioventricular diafragmático. Conforme cruza a margem obtusa, ela emite o ramo marginal esquerdo, que se divide para originar vários vasos que cruzam a borda obtusa para irrigar a parte diafragmática do ventrículo lateral. Além disso, ela emite as artérias ventriculares anterior e posterior, que também suprem o ventrículo esquerdo. Apesar de a artéria descendente posterior irrigar o ventrículo esquerdo, caso ela esteja ausente ou deficitária a artéria circunflexa esquerda pode assumir seu lugar no sulco interventricular e irrigar as estruturas ventriculares diafragmáticas.

Artéria coronária direita

A artéria coronária direita se origina do seio de Valsalva direito. Na maioria dos indivíduos, a artéria se origina como um vaso único. Entretanto, já foram observados casos em que até quatro ramos se originam do óstio coronário anterior. A artéria cursa entre o apêndice atrial direito e o tronco pulmonar em uma direção anterior, para ganhar acesso à metade direita do sulco atrioventricular.

Uma vez no sulco, o vaso então continua inferiormente, para cruzar a margem aguda (direita) do coração. Ela então entra no sulco atrioventricular diafragmático, e cursa em direção à crux cordix. Ela cruza a crux para se anastomosar com a artéria circunflexa esquerda (ramo da artéria coronária esquerda). Menos frequentemente esse vaso pode parar na margem cardíaca direita ou cursar até o ponto médio entre a crux e a margem cardíaca esquerda. Entretanto, se o curso da artéria coronária direita for diferente do normal, é mais comum que ele substitua parcialmente a artéria circunflexa esquerda no seu trajeto até a margem cardíaca esquerda.

Ramos da artéria coronária direita

ramo do cone arterial da artéria coronária direita é o primeiro ramo desse vaso. Em alguns indivíduos ele se origina diretamente do seio coronário direito, sendo conhecido como artéria coronária terceira. Ele se ramifica anteriormente, entre a base do cone pulmonar (infundíbulo) e a parte superior do ventrículo direito. Ele pode dar origem ao anel de Vieussens ao se anastomosar com sua contraparte contralateral (ramo do cone arterial esquerdo, que se origina da artéria descendente anterior). O anel anastomótico resultante envolve o ventrículo direito.

Os ramos ventricular anterior direito atrial se originam do próximo segmento da artéria coronária direita, que se estende do óstio coronário direito até a margem cardíaca direita. Os vasos cursam perpendiculares um ao outro em direção aos seus respectivos destinos.

As divisões atriais originadas da artéria coronária direita são subclassificadas nos ramos posterior, marginal (lateral ou direita) e anterior. As divisões marginal direitaanterior frequentemente ocorrem como vasos pareados que irrigam todo o átrio direito. Por outro lado, o ramo atrial posterior direito geralmente existe como um ramo solitário que supre tanto o átrio direito quanto o esquerdo.

A divisão atrial anterior da artéria coronária direita também emite a artéria do nó sinoatrial. Ela frequentemente se estende até a camada muscular de ambos os átrios, mas cursa primariamente através do miocárdio atrial direito. Apesar da significativa variabilidade interpessoal na origem desse vaso (circunflexa esquerda, atrial marginal direita ou parte atrioventricular diafragmática direita), ele eventualmente passa entre a aorta e o apêndice atrial direito. Na base da veia cava superior a artéria do nó sinoatrial forma uma alça arterial que se ramifica para irrigar o átrio direito. O ramo da crista terminal também se origina desses vasos e irriga diretamente o nó sinoatrial.

Cerca de dois ou três ramos ventriculares anteriores cursam em direção ao ápice e se subdividem gradualmente. De forma semelhante, o segmento médio da artéria coronária direita (se estendendo do final do segmento proximal, na borda cardíaca direita, até a crux cordis) emite dois ou três pequenos ramos ventriculares posteriores. As artérias ventriculares anteriores irrigam a parte esternocostal do ventrículo direito, enquanto as artérias ventriculares posteriores irrigam a parte diafragmática do ventrículo direito.

Conforme a artéria coronária direita continua em direção à margem cardíaca direita no sulco atrioventricular esternocostal, ela origina a artéria marginal direita. Esse é um vaso calibroso que cursa ao longo da margem aguda (inferior) do coração, em direção ao ápice cardíaco. Ao longo do seu trajeto ela irriga as superfícies esternocostal e diafragmática do ventrículo direito. O tamanho da artéria marginal direita é inversamente relacionado ao tamanho e número de ramos ventriculares direitos que se originam dos segmentos proximal e médio da artéria coronária direita.

O segmento distal da artéria coronária direita continua sua curva sobre a margem aguda do coração no sulco atrioventricular diafragmático. Na crux cordis, o vaso então se curva para cursar inferiormente no sulco interventricular, e a partir desse ponto é chamado de artéria interventricular posterior, ou, como é mais conhecida, artéria descendente posterior. Ela pode persistir como um vaso solitário, ou ser acompanhada uni ou bilateralmente por um ou dois ramos paralelos da artéria coronária direita. Essa artéria continua ao longo da superfície diafragmática do coração em direção ao ápice do coração, onde encontra e se anastomosa com a artéria descendente anterior, ramo da artéria coronária esquerda. Ao longo do seu trajeto, ela irriga o terço posterior do septo interventricular através de seus ramos septais.

Veias da circulação coronária

Assim como nas demais regiões do corpo, existem veias acompanhando as artérias coronárias e drenando o sangue desoxigenado dos tecidos. As veias do coração frequentemente cursam junto das artérias, levando o sangue de volta às câmaras cardíacas. Há numerosas tributárias venosas que atravessam a superfície do coração. Elas eventualmente coalescem para formar o seio coronário, que que drena indiretamente no átrio direito. Além disso, as veias cardíacas anteriores e as pequenas veias Thebesianas drenam diretamente para o interior das câmaras cardíacas.

A disposição das vias de drenagem das veias da circulação coronária é menos previsível do que a do suprimento arterial. Em grande parte dos indivíduos, a maioria das veias (exceto as veias cardíacas anteriores e as veias Thebesianas) convergem para o seio coronário. Em outros casos, algumas das veias Thebesianas podem receber algumas das veias cardíacas anteriores antes de drenarem para o seio coronário.

Veias cardíacas anteriores

Até cinco vasos cursam no espaço subepicárdico em direção ao aspecto direito do sulco atrioventricular septal, formando as veias cardíacas anteriores. A artéria coronária direita pode ser encontrada superficial ou profunda às veias, ao longo do seu trajeto no sulco atrioventricular.

As veias cardíacas anteriores também podem receber sangue da veia marginal direita, já que ela cursa ao longo da borda cardíaca aguda. Entretanto, essa veia também já foi observada drenando de forma independente para o átrio direito, bem como para o seio coronário. As veias cardíacas anteriores são responsáveis pela drenagem do aspecto esternocostal do ventrículo direito.

Veias Thebesianas

As veias cardíacas menores são uma coleção de pequenas veias do coração. Também conhecidas como veias Thebesianas, esses vasos possuem um diâmetro de 0,5 a 2 mm. Apesar de ser difícil mapeá-las pelo coração, já foi demonstrado que elas drenam diretamente para todas as câmaras cardíacas. Entretanto, é muito mais provável encontrá-las drenando para as câmaras direitas do que para as esquerdas.

Seio coronário

O seio coronário é uma dilatação sacular de cerca de 3 cm encontrada entre as câmaras cardíacas esquerdas. O seio começa na junção da veia cardíaca magna com a veia oblíqua do átrio esquerdo. Ele é orientado obliquamente no sulco atrioventricular posterior, sobrepondo parcialmente a crux cordis. Sua abertura no átrio direito (entre o orifício da veia cava inferior e a abertura da valva tricúspide) é protegida pela valva semilunar do seio coronário, impedindo refluxo de sangue para o sistema venoso cardíaco. Ao menos cinco outras veias drenam invariavelmente para o seio coronário.

Veia cardíaca magna

A veia cardíaca magna se origina no ápice do coração, e viaja ao longo do sulco interventricular, e em seguida do sulco atrioventricular. Ela recebe sangue da veia marginal esquerda e de outras tributárias que drenam ambos os ventrículos e o átrio esquerdo, e se esvazia na origem do seio coronário.

Veia cardíaca média

A veia cardíaca média, que também se origina no ápice do coração, cursa no sulcointerventricular posterior para se esvaziar na extremidade atrial do seio coronário.

Veia cardíaca parva

A veia cardíaca parva é um vaso único, encontrado no sulco atrioventricular posterior. Ela algumas vezes recebe a veia marginal direita ( que cursa ao longo da borda aguda do coração), e elas drenam o aspecto posterior das câmaras direitas.

Veia oblíqua do átrio esquerdo

Como o nome sugere, a veia oblíqua do átrio esquerdo apresenta um trajeto oblíquo ao longo do aspecto posterior do átrio esquerdo para se inserir na extremidade distal do seio coronário. A veia oblíqua do átrio esquerdo é um remanescente da veia cardíaca comum esquerda.

Veia posterior do ventrículo esquerdo

A veia posterior do ventrículo esquerdo se abre no centro do seio coronário. Entretanto, ela pode também se abrir na veia cardíaca magna. Ela cursa ao longo do aspecto diafragmático do ventrículo esquerdo, juntamente com a veia cardíaca média.

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