Videoaula: Ligamentos craniovertebrais

Oi pessoal! É Amanda, do Kenhub, e sejam bem-vindos ao nosso tutorial sobre ligamentos craniovertebrais. Nesta videoaula, veremos os ligamentos que ajudam a sustentar a junção do crânio com as vértebras. Vamos observar os ossos associados aos ligamentos craniovertebrais, os próprios ligamentos, e terminaremos com algumas notas clínicas. Então, vamos começar olhando para esta imagem e identificando os ossos que estamos interessados, e estamos olhando uma vista posterior do esqueleto axial.

Começando com a parte superior, podemos ver o crânio e, em seguida, nos deparamos com a coluna vertebral ou espinhal, que pode ser dividida em cinco porções - as vértebras cervicais destacadas em verde aqui, as vértebras torácicas, as vértebras lombares, o sacro e, finalmente, o cóccix. Anexadas às vértebras torácicas estão as costelas e anexadas ao sacro estão os ossos que compõem a pelve.

Então, uma vez que estamos estudando os ligamentos craniovertebrais, nosso foco será na porção superior da coluna vertebral, onde as vértebras cervicais se encontram com o crânio. Agora, vamos dar uma olhada mais de perto nas sete vértebras cervicais que podemos ver destacadas em verde nesta imagem aqui, mas note que são as duas primeiras que estamos particularmente interessados hoje.

Então, além de serem chamadas de C1 e C2, cada uma dessas vértebras tem um nome especial ou mais específico, porque são bem diferentes do resto das vértebras. Assim, a primeira vértebra cervical é chamada de atlas, e podemos vê-la aqui como a vértebra cervical mais superior. O nome “atlas” vem do nome grego "Atlas", que se refere a um Titã da mitologia grega que foi condenado a carregar a terra por toda a eternidade. Assim, podemos dizer que a vértebra atlas tem o mesmo destino, uma vez que a primeira vértebra cervical sustenta o crânio.

O outro nome para C2 é axis, e o axis é imediatamente inferior ao atlas, o que podemos ver aqui. E esses nomes, atlas e axis, são os usados ​para definir o nome das articulações entre esses ossos e os outros com os quais eles se articulam.

Então, primeiro vamos dar uma olhada na terceira à sexta vértebras cervicais, e todas essas vértebras têm características muito semelhantes entre si e em relação a outras vértebras mais típicas. Então, vamos analisá-las primeiro e depois vamos compará-las com o atlas e o axis.

Então, aqui estamos olhando para uma típica vértebra cervical de uma vista superior, e a face inferior, que está na parte superior da imagem, é onde podemos encontrar o corpo vertebral. Os corpos das vértebras cervicais são relativamente pequenos, deixando espaço para este grande forame chamado de forame vertebral. Quando todas as vértebras estão empilhadas umas sobre as outras, como acontece no nosso corpo, esses forames formam um tubo contínuo chamado de canal vertebral. E esse canal é o que permite a passagem segura da nossa medula espinhal. E a face posterior que ajuda a formar o canal vertebral é o arco vertebral, saindo como uma protuberância do arco está o processo espinhoso curto, que possui um formato bífido.

Lateralmente, temos os processos transversos, e dentro de cada um deles, temos um forame transverso. Os forames transversos são específicos das vértebras cervicais e permitem a passagem da artéria vertebral. Os fragmentos ósseos que vemos aqui são os pedículos, e as partes que vemos posteriormente, entre os processos transversos e o processo espinhoso, são as lâminas. E finalmente, cada vértebra tem quatro facetas articulares que se articulam com outra vértebra.

Na face superior há duas facetas articulares superiores para articulação com a vértebra imediatamente superior a ela, e na face inferior há - você adivinhou - duas facetas articulares inferiores para articulação com a vértebra imediatamente inferior a ela. Quando essas facetas articulares se articulam, elas formam o que é chamado de articulação zigoapofisária ou articulação facetária. Mantendo essas características ósseas em mente, vamos dar uma olhada no atlas e no axis novamente, C1 e C2, para compará-los.

O atlas ou C1, como já dissemos, é a vértebra cervical mais superior e, nesta imagem, estamos olhando para ele de uma visão superior; a face anterior está aqui no topo da tela e a face posterior está aqui na parte inferior da tela. Primeiramente, vou apenas apontar este grande buraco no meio, e este é o forame vertebral. O forame no atlas é maior do que nas outras vértebras cervicais, mas veremos que não é somente a medula espinhal que ocupa espaço nesse forame.

Para formar esse forame, podemos dividir a estrutura circular em quatro partes - a parte anterior, a parte posterior, e duas partes laterais, uma de cada lado. Então, você deve ter notado que não há corpo vertebral no atlas e que a face anterior, que vai daqui até aqui, tem um arco anterior, e é isso que podemos ver destacado em verde. Na linha média do arco anterior, há uma pequena projeção anterior ou tubérculo chamado de tubérculo anterior. Na face posterior do arco anterior, há uma pequena superfície ou faceta chamada de faceta articular para o dente, e logo veremos como o dente de C2 se articula nessa faceta. A face posterior é bastante semelhante à face anterior e esta parte agora destacada em verde é chamada de arco posterior, e em sua linha média aqui, há uma projeção posterior chamada de tubérculo posterior. Comparando com duas vértebras cervicais típicas, podemos notar que não há um processo espinhoso adequado, mas sim o tubérculo posterior.

Agora, lateralmente, temos massas ósseas muito maiores, e essas áreas são chamadas simplesmente de massas laterais. Na face superior das massas laterais, podemos ver essas grandes facetas destacadas em verde, que são as facetas articulares superiores do atlas. Elas são muito maiores do que as das vértebras cervicais típicas e veremos mais tarde que essas facetas são as que articulam com o osso occipital.

Em cada das faces mediais das massas laterais, há um tubérculo que agora podemos ver destacado em verde, e esses tubérculos são pontos de fixação para o ligamento transverso do atlas. Mais uma vez, vamos ver isso mais tarde. E, finalmente, para completar a imagem, mais lateralmente, temos processos transversos de cada lado e, assim como nas vértebras cervicais típicas, há um forame transverso em cada uma delas. E lembre-se, os forames transversos permitem a passagem das artérias vertebrais que estão subindo para suprir o cérebro.

Tudo bem, agora é hora de falar sobre as estruturas ósseas de C2, que é o nosso axis, e podemos vê-lo em posição anatômica nesta imagem realçada em verde. O axis é a próxima vértebra na coluna vertebral, logo abaixo do atlas. O axis parece um pouco mais com uma vértebra cervical típica, exceto por essa grande projeção aqui, que é conhecida como dente.

Nesta imagem, estamos olhando para o axis de uma vista posterior, para que possamos ver que o dente se projeta superiormente a partir da região anterior do axis. As faces anterior e posterior do dente têm, cada um, uma faceta articular chamadas de faceta articular anterior e faceta articular posterior, respectivamente, e podemos ver a faceta articular posterior aqui nesta imagem. A faceta articular anterior do dente se articula com C1, que é o atlas, e a faceta articular posterior do dente é onde veremos o ligamento transverso do atlas fazendo contato com o axis.

Outras estruturas do axis são muito semelhantes às das vértebras cervicais típicas. Podemos ver o processo espinhoso bífido aqui na face posterior e, lateralmente, podemos ver os processos transversos com os forames transversos.

Para correlacionar as vértebras cervicais com o crânio, devemos continuar adiante e dar uma olhada na base do crânio propriamente dito. Então, nessa imagem, podemos ver o osso que forma a base do crânio destacado em verde, e esse osso é o osso occipital. O osso occipital se articula com o atlas e cria as articulações craniovertebrais, que são articulações entre o crânio e as vértebras.

Olhando agora para esta imagem, o osso occipital ainda está destacado, e podemos ver que, além de fazer parte da região posterior do crânio, ele continua ao longo da face inferior para compor a base do crânio. O grande orifício que podemos ver aqui é chamado de forame magno, e é através desse forame que a medula espinhal passa para sair do crânio. O forame magno é contínuo com o canal vertebral formado pelos forames vertebrais, que já descrevemos anteriormente quando falamos das vértebras.

O que podemos ver agora destacado em verde são os côndilos occipitais, e podemos pensar neles como as facetas articulares inferiores do osso occipital, ou seja, são eles que articularão com o atlas na articulação atlanto-occipital. Finalmente, a projeção destacada em verde agora é a protuberância occipital externa, que servirá como um ponto de adesão para importantes ligamentos que veremos mais adiante.

Então, é claro, esses ossos articulam entre si e formam as articulações, e articulações são formadas pela união ou pelo encontro de dois ou mais ossos. Vamos agora dar uma olhada nas articulações importantes da região craniovertebral e, ao fazer isso, identificaremos os ligamentos que ajudam a fortalecer e estabilizar essas articulações.

As duas principais articulações craniovertebrais são a articulação atlanto-occipital e a articulação atlantoaxial, e ambas são articulações sinoviais e têm uma amplitude de movimento mais ampla do que outras articulações da coluna vertebral. Vamos analisá-las uma de cada vez. Vamos começar com a articulação atlanto-occipital.

Assim como o nome sugere, esta é a articulação entre o atlas C1 e o osso occipital; são os côndilos occipitais se articulando com as facetas articulares superiores do atlas que formam a articulação atlanto-occipital. A articulação atlanto-occipital permite principalmente a flexão e a extensão, ou seja, acenar com a cabeça, e essa articulação também permite alguma flexão lateral e alguma rotação.

Então esta é uma imagem ampliada, com uma parte do osso occipital superiormente que foi cortada aqui, o atlas no meio e o axis inferiormente. Nós estamos olhando para esses ossos de uma vista posterior e podemos ver o processo espinhoso bífido do axis logo aqui. Podemos ver que o osso occipital foi cortado, então estamos olhando diretamente para o forame magno aqui, e tanto do lado esquerdo quanto do lado direito podemos ver os côndilos occipitais se articulando com as facetas articulares superiores do atlas.

Então, para sustentar e fortalecer essa articulação, existem algumas estruturas importantes que quero destacar para você nesta imagem. Então, aqui, estamos olhando para um corte sagital mediano do crânio e das vértebras cervicais e, aqui, temos o osso occipital; aqui temos o arco anterior do atlas e, aqui, temos o arco posterior.

Então, o que podemos ver destacado em verde agora é a membrana atlanto-occipital anterior. Essa membrana é contínua com as cápsulas articulares das articulações atlanto-occipitais de ambos os lados e se estende entre o forame magno e o arco anterior do atlas.

Na face posterior da articulação atlanto-occipital está a membrana atlanto-occipital posterior, que agora podemos ver destacada em verde. E essa membrana se estende entre o forame magno e o arco posterior do atlas. O espaço ou a abertura que podemos ver aqui permite que a medula espinal atravesse a articulação atlanto-occipital para entrar no crânio através do forame magno.

Então, depois de discutir a articulação atlanto-occipital com a membrana anterior e posterior, nosso próximo passo é a articulação atlantoaxial. Novamente, o nome diz tudo: esta é uma junção formada pelo atlas e pelo axis. Esses dois ossos, que, se você se lembra, são as duas primeiras vértebras da nossa coluna vertebral, fazem contato e se articulam em três pontos diferentes - dois laterais e um mediano.

Assim, as duas articulações laterais, que podemos ver destacadas nesta imagem, são muito semelhantes à maioria das articulações vertebrais. Elas se fazem entre as facetas articulares superiores do axis e as facetas articulares inferiores do atlas. A articulação exclusiva que ocorre entre esses dois ossos está na linha média – o único ponto de articulação mediano. É onde o dente do axis, que podemos ver aqui de uma vista superior, se encontra com a face posterior do arco anterior do atlas.

Então você se lembra das facetas que estudamos no atlas e no axis? Então agora podemos ver esta faceta articular para o dente articulando com a faceta articular anterior do dente propriamente dito. Para estabilizar a articulação atlantoaxial, existem vários ligamentos, e vamos analisá-los um de cada vez.

Então, aqui estão eles, e estes são o ligamento transverso do atlas, o ligamento cruciforme do atlas, os ligamentos alares, o ligamento apical do dente, a membrana atlantoaxial anterior e, finalmente, os ligamentos atlantoaxiais posteriores.

O primeiro ligamento que vamos estudar é aquele que mantém a articulação mediana estável em sua posição, ou seja, a articulação entre o dente e a face posterior do arco anterior do atlas. Então, para manter essa articulação no lugar, o ligamento envolve a parte posterior do dente, o que podemos ver agora realçado em verde. Especificamente, esse ligamento percorre a faceta articular posterior do dente. Este ligamento é o ligamento transverso do atlas que falamos anteriormente. Ele se estende entre os dois tubérculos das massas laterais e, assim, cria um espaço fechado ao redor do dente. O ligamento transverso, juntamente com o feixe longitudinal, forma o que é chamado de ligamento cruzado ou cruciforme do atlas devido ao formato de “cruz” que assume.

Então agora podemos ver a face superior do feixe longitudinal nesta imagem, e novamente estamos olhando para o osso occipital superiormente, o atlas no meio e o axis inferiormente. E novamente o osso occipital foi cortado, então estamos olhando para o forame magno aqui. As fibras ligamentares que estão passando transversalmente são o ligamento transverso do atlas, e as fibras que se estendem do meio do ligamento e cursam superiormente em direção ao corpo occipital são a face superior do feixe longitudinal.

Nesta vista sagital mediana, podemos ver tanto a face superior quanto a face inferior do feixe longitudinal, e esta estrutura aqui é o ligamento transverso. Então cursando superiormente ao osso occipital é a porção superior do feixe longitudinal, e cursando inferiormente em direção ao corpo do axis é a porção inferior. Esses feixes, juntamente com o ligamento transverso, formam o ligamento cruzado ou cruciforme do atlas, que ajuda a manter a articulação atlantoaxial mediana no lugar. Esta articulação permite o movimento de rotação, ou seja, quando balançamos a cabeça quando desaprovamos algo estamos utilizando nossa articulação atlantoaxial mediana.

No entanto, a fim de evitar a rotação excessiva da articulação, temos esses dois ligamentos destacados aqui, que servem como ligamentos de verificação, e eles são chamados de ligamentos alares. Nesta imagem podemos vê-los emergindo da face anterolateral do dente. Eles se estendem do dente até às margens laterais do forame magno, que podemos ver nesta imagem aqui, e estamos olhando para a face posterior do osso occipital, do atlas e do axis. O osso occipital ter sido cortado significa que estamos olhando para o forame magno, e podemos ver os ligamentos alares se afixando aqui.

Cursando entre os ligamentos alares está o ligamento apical do dente, que se estende da ponta ou do ápice do dente até a margem anterior do forame magno, e podemos vê-lo destacado em verde nesta imagem. Foi descoberto que o ligamento apical possui remanescentes da notocorda, que é uma estrutura embriológica, e ele é bem pequeno e frágil, de modo que não tem tanta significância clínica como os ligamentos alares e cruzado.

Um pouco mais externamente à articulação do dente com o atlas, temos mais duas estruturas que sustentam a articulação atlantoaxial. A primeira é a membrana atlantoaxial anterior, que podemos ver destacada nesta imagem, e ela se estende entre o arco anterior do atlas e o corpo do axis. A segunda dessas duas estruturas são os ligamentos atlantoaxiais posteriores destacados aqui, e estes ligamentos cursam entre o arco posterior do atlas até a lâmina do axis.

Agora que vimos alguns ligamentos internos menores que estabilizam algumas articulações bem específicas, vamos dar uma olhada em alguns ligamentos bem maiores que atravessam muitas articulações para ajudar na estabilização e no fortalecimento das articulações craniovertebrais, assim como de outras articulações da coluna vertebral. Então, vamos começar com o ligamento longitudinal anterior e, nesta imagem, estamos olhando para um corte sagital mediano do crânio e das vértebras cervicais, com o ligamento longitudinal anterior sendo a estrutura realçada em verde. Este ligamento é forte e largo e cursa ao longo da face anterior dos corpos vertebrais.

O ligamento longitudinal anterior ajuda a impedir a hiperextensão do pescoço e, se você puder imaginar esse pescoço se estendendo – ou seja, o crânio se movendo para a direita da tela -, o ligamento longitudinal anterior seria puxado e esticado. Por causa de seus pontos de fixação à face anterior dos corpos vertebrais, ele ajuda a evitar que o pescoço se estenda demais.

O ligamento longitudinal posterior é um pouco mais fino e mais fraco do que a sua contraparte anterior, mas ainda é um importante ligamento que sustenta a coluna vertebral, e podemos vê-lo agora destacado em verde. Este ligamento cursa ao longo da face posterior dos corpos vertebrais dentro do canal vertebral. E devido a esta fixação posterior, o ligamento longitudinal posterior ajuda a prevenir a hiperflexão do pescoço.

Na porção mais superior do ligamento longitudinal posterior ele continua como uma resistente membrana chamada de membrana tectória. A membrana tectória cruza a articulação atlantoaxial mediana e passa através do forame magno para fixar-se ao assoalho central da cavidade craniana, e como podemos ver nesta imagem, ela continua do ligamento longitudinal posterior no corpo de C2 até a superfície interna do osso occipital. E, ao fazê-lo, cobre tanto os ligamentos alares quando o ligamento transverso. E podemos ver aqui o ligamento transverso do atlas coberto pela membrana tectória posteriormente.

Depois de discutir os ligamentos longitudinais anterior e posterior, a seguir temos o ligamento nucal. O ligamento nucal é um ligamento largo e espesso que atravessa as articulações craniovertebrais. Ele se estende da protuberância occipital externa até o processo espinhoso de C7. Ao longo do seu curso, esse se fixa a cada um dos processos espinhosos das vértebras cervicais. O ligamento nucal, de modo semelhante ao ligamento longitudinal posterior, limita a capacidade do pescoço de flexionar. Ele também serve como um ponto de inserção na linha média para alguns músculos, tais como os músculos trapézio e esplênio da cabeça.

Finalmente, há alguns ligamentos que cursam entre as estruturas sequencialmente ao longo de toda a coluna vertebral, e vamos rever esses ligamentos agora.

As lâminas dos arcos vertebrais adjacentes são ligadas por um tecido elástico amplo, pálido e amarelado, chamado de ligamento amarelo (ou ligamentum flavum), e ele está destacado em verde nesta imagem. O ligamento amarelo se estende quase verticalmente da lâmina acima até à lâmina abaixo, e os ligamentos dos lados opostos se encontram e se mesclam na linha média. Esse ligamento une as lâminas das vértebras adjacentes, formando seções alternadas da parede posterior do canal vertebral. Então, se pensarmos na parede posterior do canal vertebral como uma estrutura sólida contínua, essa estrutura é composta de lâminas e ligamentos amarelos em porções alternadas.

Superiormente, uma espécie de continuação do ligamento amarelo é o ligamento atlantoaxial posterior, que analisamos anteriormente, e ele cursa entre as lâminas do axis e o arco posterior do atlas. As cápsulas articulares das articulações zigoapofisárias são outra estrutura que podemos ver repetidamente ao longo do comprimento da coluna vertebral. Então lembre-se: a articulação zigoapofisária é a articulação das facetas articulares inferior e superior de duas vértebras adjacentes, como podemos ver em destaque nesta visão lateral de duas vértebras.

Nessa imagem, podemos ver as cápsulas articulares das articulações zigoapofisárias destacadas em verde, e elas são imediatamente anteriores ao ligamento amarelo, que são as estruturas amarelas.

Então, nesse corte sagital da coluna e do crânio, estamos vendo algumas vértebras de uma vista anterior e discretamente superior. O corpo vertebral da vértebra mais superior foi removido, e destacado em verde novamente estão as cápsulas articulares das articulações zigoapofisárias. Estas são as facetas articulares inferiores da vértebra mais superior, e estas são as facetas articulares superiores da vértebra inferior a ela. Os processos espinhosos adjacentes estão ligados por ligamentos interespinhosos fracos, quase membranosos, e são estas estruturas que podemos ver destacadas em verde. Na imagem, as estruturas destacadas são os ligamentos intertransversários, que conectam os processos transversos das vértebras adjacentes.

Então, agora que vimos todos esses ligamentos, o que poderia acontecer se algo acontecesse de errado com eles? Há muitos problemas diferentes que podem surgir após um trauma no pescoço, e vamos destacar alguns deles agora.

Assim, o ligamento transverso do atlas, que você pode ver aqui nesta imagem destacado em verde, pode sofrer ruptura isoladamente ou em associação com outras lesões, tais como uma fratura do atlas. Se o ligamento se rompe, o atlas pode se deslocar anteriormente em relação à coluna cervical inferior e, como o ligamento não está mais envolvendo o dente, é mais provável que esse deslocamento ocorra.

O ligamento alar pode romper nos acidentes que levam à luxação atlanto-occipital ou nas fraturas de côndilo, e os ligamentos alares são propensos à ruptura se for aplicada uma força enquanto a cabeça está flexionada e em rotação. Se um ligamento alar é rompido, a amplitude de rotação da cabeça em relação ao pescoço aumenta além do limite normal de vinte graus.

Bom, falamos muito sobre os ligamentos, mas agora nós completamos as articulações craniovertebrais, seus ligamentos associados e algumas notas clínicas. Então, vamos fazer um rápido resumo para recapitular o que nós estudamos hoje.

Então, primeiro nós olhamos os ossos associados às articulações craniovertebrais, e estes eram as vértebras cervicais, com atenção especial para C1, que é o atlas e C2, que é o axis com o dente, e o osso occipital, que forma a base do crânio. Em seguida, examinamos a articulação atlanto-occipital e as membranas atlanto-occipitais anterior e posterior que ajudam a sustentar essa articulação.

Nós então passamos para a articulação atlantoaxial, que tem vários ligamentos associados que a sustentam e fortalecem. Primeiramente, o ligamento cruciforme do atlas, que consiste no ligamento transverso e no feixe longitudinal, e esse ligamento mantém o dente em seu lugar para articular com atlas. Em seguida, falamos sobre os ligamentos alares, limitando a rotação do pescoço, e o ligamento apical do dente, contendo remanescentes embriológicos. E finalmente, a membrana atlantoaxial anterior e o ligamento atlantoaxial posterior completam a lista de estruturas que sustentam a articulação atlantoaxial.

Por último, falamos sobre os ligamentos que cursam através ou entre várias articulações, que incluem o ligamento longitudinal anterior, cursando ao longo da face anterior dos corpos vertebrais, e o ligamento longitudinal posterior, que cursa ao longo da face posterior dos corpos vertebrais. Superiormente, este ligamento se espessa na forma da membrana tectória, que se estende de C2 até a margem anterior do forame magnum. E o último ligamento contínuo que vimos foi o ligamento nucal, e este cursa da protuberância occipital externa até ao processo espinhoso de C7.

Os ligamentos que cursam entre estruturas adjacentes são os ligamentos amarelos, que se estendem entre as lâminas de vértebras adjacentes, cápsulas articulares das articulações zigapofisárias que fixam e suportam as facetas articulares em ligamentos interespinhosos entre os processos espinhosos das vértebras adjacentes, e, finalmente, os ligamentos intertransversários, que cursam entre os processos transversos de vértebras adjacentes.

A última coisa que vamos fazer, e depois eu prometo que deixo você ir, é olhar para todos os ligamentos neste corte sagital mediano, de anterior para posterior. Espero que isso ajude você a organizar toda a informação e, em seguida, você será oficialmente um especialista em ligamentos craniovertebrais.

Então, mais anteriormente, temos o ligamento longitudinal anterior seguido pela membrana atlanto-occipital anterior superiormente e, em seguida, inferiormente, temos a membrana atlantoaxial anterior. Seguindo em frente, podemos ver o ligamento apical do dente destacado nesta imagem, e lateralmente a ele, de ambos os lados, estariam os ligamentos alares. A seguir está o ligamento cruciforme do atlas, formado pelo feixe longitudinal, que podemos ver destacado em verde, e pelo ligamento transverso, que está entre os dois feixes. Posteriormente está o ligamento longitudinal posterior, cuja porção superior se espessa para formar a membrana tectória.

Circundando as facetas articulares e, portanto, a faceta ou articulações zigoapofisárias, estão as cápsulas articulares das articulações zigoapofisárias. Em direção à face posterior dos arcos vertebrais estão os ligamentos amarelos e a membrana atlanto-occipital posterior, e posteriormente a essas estruturas estão os ligamentos interespinhosos e, finalmente, o ligamento mais posterior da região cervical é o ligamento nucal.

Isso nos leva ao final do nosso tutorial sobre os ligamentos craniovertebrais. Espero que você tenha aproveitado. Obrigada por assistir!