Nervio oculomotor (III par craneal)

Lesión dentro de los núcleos mesencefálicos

Dada la organización del nervio oculomotor y de los núcleos oculomotores accesorios dentro del mesencéfalo, una lesión puede ocasionar síntomas bastante específicos. Las lesiones más anteriores dentro del núcleo del nervio oculomotor tienden a afectar la inervación motora del músculo recto inferior ipsilateral, al esfínter de la pupila y a los músculos ciliares (núcleo oculomotor accesorio). Las lesiones en las regiones posteriores o laterales interrumpen la inervación de los músculos recto medial y oblicuo inferior ipsilateral, mientras que lesiones más mediales pueden afectar la inervación del músculo recto superior contralateral. La inervación del recto superior es la única que proviene del núcleo del nervio oculomotor contralateral.

Lesión dentro del tronco encefálico

Las lesiones dentro del mesencéfalo a nivel del núcleo oculomotor pueden resultar en dos síndromes diferentes:

• Síndrome de Moritz Benedikt - Es una lesión en las fibras del nervio oculomotor a medida que cruzan el núcleo rojo. Una lesión en este sitio resulta en temblor contralateral debido al daño a la inervación del músculo recto superior. Los síntomas típicos de la lesión del nervio oculomotor son:
  • Desviación inferior y lateral del ojo ipsilateral (debido a la fuerza sin oposición de los músculos oblicuo superior y recto lateral)
  • Caída del párpado ipsilateral (ptosis) debido a la falta de acción del músculo elevador del párpado superior.
  • Diplopía (visión doble)
  • Pérdida ipsilateral de la acomodación de los reflejos pupilares debido a la falta de acción del músculo esfínter de la pupila y los músculos ciliares
  • Dilatación de la pupila ipsilateral (sin oposición, dada la falta de contracción del músculo esfínter de la pupila)
• Síndrome de Weber - Este síndrome es el resultado de una lesión ubicada más anterior a la que ocurre en el síndrome de Moritz Benedikt, justo antes de que las fibras nerviosas salgan del tronco encefálico. En este caso, los síntomas típicos de la lesión del nervio oculomotor se encuentran presentes pero el temblor contralateral progresa a una parálisis de motoneurona superior contralateral, afectando músculo al recto superior.

Lesión fuera del tronco encefálico

El daño del nervio oculomotor después de salir del tronco encefálico resulta en una colección de síntomas conocidos como parálisis del nervio oculomotor. Los síntomas incluyen:

• Desviación inferior y lateral del ojo ipsilateral
• Ptosis
• Visión doble
• Dilatación de la pupila ipsilateral
• Pérdida de los reflejos pupilares y de acomodación

Recuerda que mientras las fibras del nervio oculomotor salen del tronco encefálico, pasan entre las arterias cerebral posterior y cerebelar superior. Esto hace que el nervio sea susceptible a ser presionado por aneurismas o ruptura de estos, lo que desencadenaría dolor de cabeza súbito (o cefalea en trueno) y los síntomas de lesión del nervio oculomotor.

La distribución de las fibras motoras somáticas y viscerales, dentro del nervio oculomotor fuera del tronco encefálico, también tiene relevancia clínica. Las fibras motoras viscerales parasimpáticas asociadas al reflejo pupilar tienden a viajar superficialmente en el nervio, haciéndolas más susceptibles a la compresión por aneurismas en las arterias cerebral posterior o comunicante posterior, ya que estas arterias se encuentran superiores en relación al nervio mientras sale del tronco encefálico. Por otro lado, en una enfermedad vascular isquémica, por ejemplo en la diabetes, las fibras motoras somáticas, que se encuentran más centrales, tienden a ser las más afectadas. Esto se debe a que la irrigación del nervio oculomotor transcurre profundamente en el nervio y las interrupciones en esta no afectan a las fibras más superficiales relacionadas al reflejo pupilar.

Estos detalles, en cuanto a la ubicación de los componentes motores somáticos y viscerales del nervio oculomotor, pueden ser de gran importancia al evaluar clínicamente el funcionamiento del nervio. Los síntomas de una lesión del nervio oculomotor asociados a la disfunción motora visceral acompañados de cefalea pueden ser indicativos de un aneurisma. Sin embargo, la disfunción indolora de las funciones motoras somáticas del nervio son indicadores de una enfermedad vascular isquémica, quizás como complicación de la diabetes.

Evaluación del nervio

Evaluar el funcionamiento apropiado del nervio oculomotor puede ser bastante fácil, pero es fundamental evaluar tanto el funcionamiento motor somático como motor visceral del nervio. Además, la evaluación debe integrarse con el entendimiento de los síntomas que pueden ocurrir por lesiones en estructuras del nervio oculomotor de diferentes regiones en el tronco del encéfalo o fuera de este.

Evaluación motora somática

Como ya sabes, la función motora somática del nervio proporciona la inervación a la mayoría de los músculos que mueven el ojo. A menudo, el funcionamiento adecuado de estos músculos se evalúa pidiéndole al paciente que siga algún objeto, por ejemplo un lápiz, con los ojos haciendo una ‘H’. Para evaluar el funcionamiento específicamente del nervio oculomotor, el personal de salud tiene que prestar atención especialmente a la aducción, elevación y depresión del ojo y ver que estos movimientos ocurran correctamente. Además, debe observar el párpado para ver si se cae o permanece elevado.

Evaluación motora visceral

Se requiere la evaluación de dos funciones: el reflejo de acomodación y el reflejo pupilar. No obstante, la evaluación del reflejo pupilar es tal vez de más utilidad al evaluar concretamente al nervio oculomotor.

Para evaluar la acomodación, el personal de salud típicamente le pide al paciente que siga su dedo, o lápiz, mientras que lo acerca a su cara. Deben suceder dos cosas: ambos ojos deben rotar medialmente y las pupilas se deben contraer. Desafortunadamente, la falta de rotación medial puede deberse a la interrupción de señales motoras somáticas al músculo recto medial, y la ausencia de constricción pupilar en ambos ojos puede indicar daño al nervio óptico (II par craneal) en lugar de daño al oculomotor. Es difícil determinar si ha habido un daño al aporte nervioso del músculo ciliar que modifica la forma del lente ocular con este tipo de evaluación.

Evaluar el reflejo pupilar brinda una visión más completa de la lesión al nervio oculomotor. Esto normalmente se hace brillando una luz a un ojo y observando la respuesta pupilar, o la falta de esta, en cada ojo. La información que entra al cerebro desde los ojos viaja a través del nervio óptico (II par craneal). Esta información es enviada a ambos núcleos oculomotores accesorios, o núcleos de Edinger-Westphal (EW), tanto al derecho como al izquierdo, independientemente del ojo que esté siendo evaluado. Si el personal de salud apunta su luz a un ojo y ocurre contracción pupilar en ambos ojos, esto indica que tanto el nervio óptico como el oculomotor se encuentran intactos. Si la luz apunta a un ojo y no hay respuesta pupilar en ningún ojo (ausencia de reflejo pupilar directo y consensual), esto indica que el nervio óptico del ojo evaluado se encuentra lesionado. En este caso la información no llega a los núcleos de EW para ser relevada al nervio oculomotor en ningún ojo.

Si la luz se apunta a uno de los ojos y la pupila en ese ojo no se contrae (ausencia de reflejo pupilar directo), esto indica que el nervio oculomotor de ese ojo se encuentra lesionado. En este caso la información si llega a ambos núcleos de EW ya que el nervio óptico está intacto, pero al estar afectado el nervio oculomotor del ojo evaluado, la pupila no se contrae.