Anatomía del ojo

Función

La función de la vaina del globo ocular es proteger al ojo, posicionarlo dentro de la órbita y permitir las funciones de los músculos extraoculares. Si bien existe un espacio virtual o potencial entre la fascia y el globo ocular (espacio epiescleral), en realidad hay muy poco movimiento entre el ojo y la vaina, lo cual en la práctica significa que la vaina y el ojo se mueven simultáneamente dentro del tejido adiposo de la órbita.

Esclera

La esclera es una capa externa de color blanco opaco que recubre los cinco sextos posteriores del ojo. Es gruesa en su porción posterior (1mm) y se va adelgazando progresivamente hacia su extremo anterior (0.4 mm). El polo posterior de la esclera es perforado por el nervio óptico; este sitio se conoce como foramen escleral posterior. Aquí, los dos tercios externos de la esclera son continuos con la vaina dural del nervio óptico.

El tercio interno de la esclera es perforado por múltiples fibras provenientes del nervio óptico, formando una estructura con forma de tamiz (colador) conocida como lámina cribosa de la esclera. Aparte de los axones del nervio óptico, la lámina cribosa permite el pasaje de la arteria y vena central de la retina.

Además de lo anterior, la esclera tiene tres grupos de aperturas adicionales: anterior, media y posterior.

• Las cuatro aperturas anteriores se encuentran localizadas en las uniones esclerales de los músculos rectos del ojo, y dan paso a las arterias ciliares anteriores.
• Las 4 a 5 aperturas medias se encuentran posteriores al ecuador del ojo, y dan paso a las venas vorticosas.
• Las múltiples aperturas posteriores se encuentran alrededor del foramen escleral posterior y sirven como pasaje para las arterias, venas y nervios ciliares.

El margen anterior de la esclera es adyacente a la córnea. Su línea de unión es conocida como limbo de la córnea (limbo esclerocorneal) . Posterior a la unión, y en la superficie interna de la esclera, podemos encontrar una estructura denominada red o malla trabecular, bajo la cual se encuentra el seno venoso de la esclera (canal de Schelmm). La red trabecular muestra una proyección dirigida anteriormente y hacia adentro conocido como el espolón escleral, el cual sirve como un punto de anclaje para el músculo ciliar.

Estructura

La mayoría de autores dividen la esclera en tres capas específicas:

• Epiesclera: Capa de tejido conectivo más exterior. Superficialmente, se conecta con la vaina del globo ocular, mientras su superficie profunda yace por encima del estroma escleral. La parte más anterior de la epiesclera contiene un plexo arterial epiesclérico formado por ramas de las arterias ciliares anteriores. Este plexo normalmente no es visible, sin embargo, durante la inflamación, se vuelve congestivo, siendo responsable de la apariencia de “ojos rojos” en la persona afectada.
  
• Estroma escleral: compuesto por tejido conectivo denso irregular que le da a la esclera su color blanco distintivo. El cambio del color escleral puede indicar una enfermedad; por ejemplo, una esclera de color amarillo puede indicar una enfermedad hepática como la hepatitis.
  
• Lámina fusca de la esclera: es la capa más interna de la esclera; recibe su nombre gracias a la gran concentración de melanocitos que se encuentran en ella . La lámina fusca de la esclera cubre a la coroides, la capa más externa de la túnica vascular. El espacio virtual existente entre la lámina fusca y la coroides se llama espacio pericoroideo, y es atravesado por nervios y por las arterias ciliares posteriores cortas y largas.

Irrigación e inervación

La parte anterior de la esclera se encuentra vascularizada por el plexo epiescleral. Su parte posterior, es irrigada por las ramas de las arterias ciliares largas y cortas.

La parte anterior de la esclera se encuentra inervada por los nervios ciliares largos, mientras que la parte posterior se encuentra inervada por los nervios ciliares cortos.

Función

La función de la esclera es proteger los contenidos internos del ojo del trauma mecánico. Además, su estructura rígida contribuye a mantener la forma del globo ocular manteniendo sus estructuras en el lugar adecuado, especialmente durante las contracciones de los músculos extraoculares.

Córnea

La córnea comprende el sexto anterior de la capa fibrosa del ojo. Es una capa circular transparente que cubre la pupila, iris y la cámara anterior del ojo. La córnea es notablemente más convexa hacia el exterior que la esclera; por esta razón, el limbo o unión esclerocorneal presenta un pequeño surco en su superficie, llamado surco escleral.

La córnea es más gruesa en su periferia, siendo gradualmente más delgada mientras se acerca a su centro. Histológicamente, la córnea está compuesta por proteínas y células organizadas en 5 capas, que desde superficial a profundo son:

• Epitelio corneal estratificado: tiene las 5 capas de células centralmente, mientras que en su periferia cuenta con 10 capas.
  
• Membrana de Bowman (capa): También conocida como lámina limitante anterior de la córnea. Es una capa acelular compuesta por una malla de fibrillas de colágeno organizadas de forma irregular.
  
• Sustancia propia (estroma corneal): Es la parte más gruesa de la capa corneal, siendo responsable del 90% del grosor de la córnea. Esta capa está compuesta por fibras de colágeno organizadas de forma paralela.
  
• Membrana de Descemet: también conocida como lámina limitante posterior de la córnea. Esta es la membrana basal del endotelio corneal subyacente y está compuesta por fibras de colágeno. En la periferia de la córnea, la membrana de Descemet tiene protrusiones que se proyectan hacia la cámara anterior del ojo. Estas proyecciones se conocen como cuerpos de Hassal-Henle. La membrana de Descemet es continua con la red trabecular del canal de Schlemm, y su unión es denominada “línea de Schwalbe”.
  
• El endotelio corneal está compuesto por una sola capa de células endoteliales. Cubre toda la superficie de la membrana de Descemet y se encuentra contiguo al endotelio del ángulo iridocorneal y la superficie anterior del iris. El endotelio corneal forma una barrera entre la córnea y las estructuras que la rodean, controlando el flujo de humor acuoso hacia la córnea y manteniendo una hidratación y nutrición adecuada al tejido. Nótese que las células del endotelio corneal no hacen mitosis, por lo tanto, si hay un daño directo, la superficie de la córnea puede permanecer opaca de manera permanente.

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Irrigación e inervación

La córnea es una estructura completamente avascular, lo cual significa que no recibe sangre arterial. En vez de esto, se nutre de los compuestos que ofrece el humor acuoso y recibe mediante el transporte activo que ejerce su capa endotelial. Las arterias ciliares anteriores terminan abruptamente en los márgenes corneales; de esta manera, la periferia de la córnea obtiene algunos nutrientes de estas mediante difusión.

La inervación de la córnea es dada por los nervios ciliares largos, cuyos ramos forman el plexo anular entre el espacio pericoroidal.

Función

La función principal de la córnea es la refracción de los rayos de luz. De hecho, la córnea es la estructura refractiva más importante del ojo ya que tiene el poder refractivo más alto (un poder dióptrico equivalente a 58 dioptrías). La refracción de luz ocurre en el centro de la córnea, donde su poder refractivo es significativamente mayor que aquel de la atmósfera.

Mantener la transparencia de la córnea es muy importante para que pueda continuar con su funcionamiento adecuado. En caso de daño al epitelio corneal, el fluido de la cámara anterior puede ingresar al estroma corneal y opacar la córnea.

Al ser parte de la capa más externa del ojo (la capa fibrosa), la córnea también cumple un papel protector, al proteger el ojo de objetos extraños.

Coroides

La coroides es una capa altamente vascularizada que es responsable de casi el 90% del total de flujo sanguíneo del ojo. Esta vascularización es la que genera la reflexión de "ojos rojos" visible en algunas fotografías con flash. Su componente vascular está formado por las ramas de las arterias ciliares posteriores cortas, y por las tributarias de las venas vorticosas. La superficie externa de la coroides se encuentra firmemente adherida a la superficie interna de la esclera, mientras que su superficie interna se adhiere a la retina. La coroides se extiende desde el sitio de salida del nervio óptico posteriormente, hacia el cuerpo ciliar anteriormente. Puede ser dividida en tres capas:

• Lámina vascular, la cual contiene una gran cantidad de melanocitos y vasos sanguíneos.
  
• Lámina coroidocapilar, también contiene una gran cantidad de melanocitos pero está compuesta por ramas más pequeñas de los vasos de la capa de vasos sanguíneos.
  
• Lámina basal (Membrana de Bruch): compuesta por cinco componentes distintivos. La membrana basal del endotelio de los capilares de la capa capilar, colágeno y fibras elásticas, y la membrana basal de la capa pigmentada de la retina.

La coroides está inervada por los ramos de los nervios ciliares cortos y largos; los cuales acceden a la coroides desde el espacio pericoroideo. La función de la coroides es proveer la irrigación sanguínea hacia las capas externas de la retina, y también actuar como vía de paso para los vasos sanguíneos que vienen desde la región posterior hacia la región anterior del ojo.

Cuerpo ciliar

El cuerpo ciliar yace profundo al espolón escleral y superficial a la ora serrata de la retina. Es contiguo a la coroides posteriormente y al iris anteriormente.

El cuerpo ciliar forma un anillo completo alrededor del iris. En un corte transversal, el cuerpo ciliar es triangular en forma. Su base estrecha está de cara a la periferia del iris, mientras que su ápice afronta posterolateralmente a la coroides. La base del cuerpo ciliar es rugosa y se conoce como pars plicata, mientras su superficie posterior es suave y se conoce como pars plana. La pars plicata tiene proyecciones delgadas llamadas procesos ciliares. Los intervalos entre los procesos ciliares sirven como sitios de unión para las fibras zonulares del cristalino.

Estructura

El cuerpo ciliar está compuesto por tres partes:

• Epitelio ciliar: es un epitelio cúbico de doble capa que cubre la superficie profunda del cuerpo ciliar. La capa interna contiene células no pigmentadas, las cuales se encuentran contiguas a la parte nerviosa de la retina en su aspecto posterior. La capa posterior consiste de células pigmentadas, las cuales se encuentran contiguas al epitelio pigmentario de la retina.
• El estroma ciliar está compuesto por tejido conectivo laxo rico en vasos sanguíneos que son ramas de las arterias y venas ciliares. Estos vasos forman el círculo arterial mayor en la base del cuerpo ciliar, adyacentes al margen periférico del iris.
• El músculo ciliar es un músculo liso incrustado en el estroma ciliar. Cuando este músculo se contrae, jala al cuerpo ciliar anteriormente. Esto lleva a que pierdan tensión las fibras zonulares del cristalino, permitiendo que el cristalino se encoja y se haga más convexo. Este proceso incrementa el poder refractivo del lente y juega un papel importante en el proceso de acomodación.

La inervación del cuerpo ciliar viene de los nervios ciliares cortos. Estos nervios cargan la información parasimpática del nervio oculomotor (tercer par craneal). Esto quiere decir que el músculo ciliar es controlado por el sistema nervioso parasimpático.

Funciones

El cuerpo ciliar tiene múltiples funciones importantes:

• Los procesos ciliares producen humor acuoso en la cámara posterior del ojo. El humor acuoso fluye a través de la pupila hacia la cámara anterior del ojo, donde es absorbido por el seno venoso escleral (el canal de Schlemm).
• El músculo ciliar permite la acomodación del ojo.
• Su superficie posterior se enfrenta al cuerpo vítreo y le proporciona glicosaminoglicanos.

Iris

El iris es una estructura circular, altamente pigmentada y contráctil. Funciona de forma similar al diafragma de una cámara. Contiene una gran cantidad de melanocitos, cuya concentración varía según cada individuo. Por este motivo, el color del iris, o simplemente el color de nuestros ojos, varía desde azul claro hasta café oscuro. Las personas con pocas concentraciones de melanina como por ejemplo el albinismo, tienen un iris que puede parecer rojo dado a que son fáciles de percibir los vasos sanguíneos del iris.

El iris representa el borde existente entre la cámara anterior y posterior del ojo. Se encuentra anterior al cristalino y posterior a la esclera, estando sumergido en humor acuoso. La periferia del iris es marcada como su raíz, o también denominada margen ciliar. El ángulo agudo que se forma por la raíz del iris y la esclera es conocido como ángulo iridocorneal (ángulo de filtración). Este ángulo contiene la malla trabecular que facilita el drenaje del humor acuoso dentro del canal de Schlemm, y como tal, es un punto muy importante para el pasaje del humor acuoso. Cualquier afectación del iris puede apretar el ángulo iridocorneal y obstruir el flujo de humor acuoso, lo cual puede llevar a una condición conocida como glaucoma de ángulo cerrado.

El iris contiene dos músculos lisos que le permite contraerse apropiadamente. Estos son el músculo esfínter o constrictor de la pupila y el músculo dilatador de la pupila. El centro del iris presenta una abertura circular llamada pupila. El margen interno del iris que delimita la pupila se llama margen pupilar. El tamaño de la pupila puede cambiar por la acción de los dos músculos pupilares y suele variar de 1 a 8 milímetros. El propósito de estos cambios en el tamaño de la pupila es controlar la cantidad de luz que puede ingresar al ojo.

Superficies

La superficie anterior del iris tiene elementos que componen su textura particular. Se divide en dos zonas; zona central (pupilar) y periférica (ciliar). El borde entre estas dos zonas está marcado por una línea ondulada llamada “collarete”, que se encuentra a unos 2 milímetros del margen pupilar y es la región más gruesa de la pupila.

La superficie anterior está marcada por las bandas radiales, que son bandas de fibras de colágeno que convergen hacia la pupila. Los intervalos entre las bandas son llamados criptas de Fuchs. La parte ciliar de la superficie anterior muestra varias líneas circulares llamadas surcos de contracción, resultado de la dilatación de de la pupila.

La superficie posterior del iris es negra y presenta múltiples pliegues de contracción radial, específicamente en la región de la pupila. La región ciliar está marcada por surcos de contracción, justo como la superficie anterior.

Irrigación e inervación

La raíz del iris contiene una red arterial anastomótica de forma circular llamada “círculo arterial mayor”, compuesta por arterias ciliares anteriores y posteriores. Este círculo proyecta unas ramas pequeñas que convergen en el margen pupilar del iris. A nivel del collarete, las arterias radiales se anastomosan entre ellas para formar el “círculo arterial menor del iris”.

El drenaje venoso funciona en espejo a la irrigación arterial; venas pequeñas del margen pupilar forman el círculo venoso menor, desde el cual las venas grandes surgen para llevar la sangre a las venas vorticosas.

El iris se encuentra sensorialmente inervado por los nervios ciliares largos y cortos, los cuales son ramos de la división oftálmica del nervio trigémino (quinto par craneal). Los dos músculos pupilares reciben inervación autonómica motora de la siguiente manera:

• El esfínter de la pupila es inervado por las fibras parasimpáticas del nervio oculomotor (III par), mediante los nervios ciliares cortos.
• Las fibras simpáticas que inervan el esfínter de la pupila vienen del ganglio cervical superior.

Función y movimientos pupilares

La función del iris es controlar el tamaño de la pupila mediante la acción del esfínter de la pupila y el músculo dilatador de la pupila.

• El término clínico para referirse a la dilatación de la pupila es midriasis. La midriasis ocurre como resultado de la contracción del músculo dilatador de la pupila. Ocurre cuando hay poca luz, y en momentos en los que nuestro cuerpo tiene una predominancia simpática (por ejemplo cuando tenemos miedo o nos encontramos exaltados).
• La contracción de la pupila se conoce como miosis. La miosis ocurre cuando el músculo esfínter de la pupila se contrae. La miosis ocurre cuando estamos en ambientes con mucha luz, cuando nuestros ojos convergen (movimiento simultáneo de los ojos hacia ellos mismos) y mientras dormimos.

Retina neural (retina propiamente dicha)

La retina neural consta de 6 tipos de células que se distribuyen en sus 9 capas correspondientes:

• Fotorreceptores. Conos y bastones. Los bastones son células cilíndricas adaptadas para absorber luz tenue, y son responsables de producir imágenes en escala de grises. Los conos por el otro lado, son células cónicas especializadas en interpretar luz de alta intensidad; estas permiten la visión a color. La distribución de conos y bastones varía dependiendo del sitio de la superficie de la retina; por ejemplo, no hay bastones en la fóvea central, pero van aumentando en cantidad y concentración hacia la periferia de la retina. Los conos son abundantes en la fóvea, y su concentración y cantidad baja mientras se llega a la periferia de la retina.
• Células bipolares. Estas células tienen axones en un extremo y un árbol dendrítico en el extremo opuesto de su cuerpo. Se orientan radialmente en la retina, con su extremo dendrítico haciendo sinapsis con los conos y bastones, mientras que el axón se dirige hacia las capas más profundas de la retina. Estas células son neuronas visuales de primer orden. Recolectan la información que proviene de las células fotorreceptoras y la pasan más abajo en la cadena a las células ganglionares.
• Células ganglionares. Estas células son neuronas visuales de segundo orden. Son células multipolares que hacen sinapsis con las células amacrinas bipolares. Tienen axones largos no mielinizados que surgen desde su extremo basal. Los axones luego toman un giro brusco horizontal para converger hacia el disco del nervio óptico. Por lo tanto, sus axones pasan por la lámina cribosa de la esclera; al salir de esta, se vuelven axones mielinizados. Son entonces los axones de las células ganglionares los que componen al nervio óptico.

• Células horizontales. Estas células se distribuyen alrededor de los ápices de los conos y bastones, haciendo sinapsis con ellos. Adicionalmente, tienen procesos alargados que hacen sinapsis con las células ganglionares. La función de estas células es liberar el neurotransmisor GABA, el cual inhibe a las células ganglionares distales. Este proceso permite al nervio óptico transmitir señales desde los fotorreceptores que se encuentran más excitados, contribuyendo a la formación de una imágen nítida y clara.
  
• Células amacrinas. Se encuentran dispersas cerca de las células ganglionares y hacen sinapsis con las dendritas de las células ganglionares y axones de las células bipolares. Las células bipolares estimulan a las células amacrinas, que a su vez estimulan las células ganglionares con las que hacen sinapsis. Por lo tanto, las células amacrinas actúan como conexión indirecta entre las células bipolares y ganglionares; siendo su función modular el proceso de fotorrecepción, asegurando que todas las células ganglionares relevantes sean estimuladas adecuadamente.
  
• Células de sostén. Las células de sostén más abundantes son las de Müller, las cuales se encuentran dispersas a través de toda la retina neural. Las células de Müller muestran múltiples procesos radiales que conectan con las células fotorreceptoras. Estas conexiones pueden percibirse como una capa gruesa conocida como membrana limitante externa. Las proyecciones de las células de Müller alcanzan la superficie anterior de la retina, en donde presentan dilataciones terminales cubiertas por membrana basal. Estas terminales forman una tira densa, conocida como membrana limitante interna. Aparte de las células de Müller, la retina presenta astrocitos retinianos, células gliales perivasculares y células de la microglia.

Los seis tipos de células descritas se distribuyen de manera organizada para formar las 9 capas de la retina neural:

1. La membrana limitante interna (descrita anteriormente)
2. La capa de fibras nerviosas: formada por los axones de las células ganglionares que convergen hacia el disco óptico.
3. La capa de células ganglionares: consta de los núcleos de las células ganglionares.
4. La capa plexiforme interna: compuesta por las sinapsis existentes entre las células bipolares, amacrinas y ganglionares.
5. La capa nuclear interna: formada por los núcleos de las células bipolares, horizontales, amacrinas y de Müller.
6. La capa plexiforme externa: compuesta por las sinapsis existentes entre los procesos terminales de los conos y bastones, células bipolares y horizontales.
7. La capa nuclear externa: formada por los núcleos de los conos y bastones.
8. La membrana limitante externa (descrita anteriormente)
9. La capa de conos y bastones que contiene células fotorreceptoras.

Epitelio pigmentario de la retina (EPR)

El epitelio pigmentario de la retina es la capa más profunda de la retina; y se encuentra reposada sobre la membrana de Bruch de la coroides. Está conformada por una capa de células cúbicas que se extiende desde el disco óptico hasta la ora serrata. Anteriormente, continúa con el epitelio pigmentado del cuerpo ciliar.

Las células del EPR contienen una gran concentración de pigmento oscuro. Su función es absorber la luz que atraviesa la retina y evitar que se refleje en la capa neurosensorial. Esta característica es de gran importancia para poder lograr una visión nítida. Además, las células del EPR aportan a la nutrición de la retina y forman la barrera hemato-retiniana. Esta barrera está compuesta por uniones estrechas entre las células del EPR, y su función es evitar la difusión de moléculas grandes y / o tóxicas desde la coroides hacia la retina.

Irrigación 

Las primeras seis capas de la retina son irrigadas por ramas de la arteria retiniana central, mientras que las capas 7-10 son irrigadas por capilares de la coroides.

Cristalino (lente)

El cristalino es una estructura circular biconvexa que se encuentra anterior al cuerpo vítreo y posterior al iris. El margen externo del cristalino (ecuador) divide al cristalino en una superficie anterior y otra posterior. Los puntos centrales de estas superficies se llaman polos y están conectados por una línea imaginaria llamada eje del cristalino.

Una característica esencial del cristalino es que tiene la capacidad de cambiar su poder dióptrico (refractivo) al modificar su forma, lo cual le da una característica única: su poder refractivo es flexible y variante. Aunque la córnea es la estructura con mayor capacidad refractiva, el lente contribuye hasta 15 dioptrías; característica que lo hace relevante para que el ojo pueda mantener una visión nítida.

El cristalino consta de 3 partes principales:

• La cápsula, que envuelve la superficie exterior del cristalino.
• El epitelio del cristalino: una capa de células epiteliales cúbicas localizadas profundamente en comparación a la cápsula del cristalino.
• Las fibras del cristalino: células epiteliales transformadas y alargadas. Comprenden la mayor parte de la estructura del cristalino.

El cristalino se mantiene en su lugar gracias a una serie de pequeñas bandas ligamentosas que se extienden desde los procesos ciliares hasta el ecuador del cristalino. Estas fibras se denominan fibras zonulares (zónula de Zinn). En conjunto, las fibras zonulares forman el ligamento suspensorio del cristalino.

Este ligamento juega un papel importante en el cambio de forma del cristalino para permitir el proceso de acomodación del ojo. En su estado de reposo, cuando una persona mira a lo lejos, el cuerpo ciliar se tensiona, haciendo que las fibras zonulares “aplanen” al cristalino. Cuando el enfoque cambia a objetos cercanos, los músculos ciliares se contraen, lo que resulta en la relajación del ligamento suspensorio del cristalino. Esto permite que aumente su curvatura anterior, dando como resultado un aumento del poder refractivo del cristalino. Dado a que la miosis de la pupila ocurre simultáneamente, los rayos de luz convergen para enfocarse y pasar a través de la parte central más gruesa del cristalino; dirigiéndose a su destino final, la retina.

Cuerpo vítreo

El cuerpo vítreo es la estructura más grande del globo ocular y ocupa cuatro quintas partes del ojo. Es posterior a la retina y encaja en la cavidad que esta forma. Su región anterior se adapta para encajar con la convexidad del cristalino. Esta concavidad resultante se denomina fosa hialoidea.

El cuerpo vítreo es una estructura gelatinosa, con una corteza densa que se adhiere a sus estructuras circundantes. Su núcleo es más laxo, y presenta un canal estrecho y algo oblicuo que se extiende desde el disco óptico hasta el polo posterior del cristalino. Este canal se conoce como canal hialoideo y sirve para alojar a la arteria hialoidea en la vida fetal, la cual irriga el cristalino durante este período de tiempo. El cuerpo vítreo contribuye al poder refractivo del ojo, aunque su índice dióptrico es significativamente menor que el de la córnea y el cristalino.

Humor acuoso

El humor acuoso es un fluido rico en nutrientes que llena la cámara posterior y anterior del ojo. La cantidad normal de humor acuoso que tiene un ojo humano sano es de 200 microlitros (μL). El humor acuoso es producido por los procesos ciliares y se vierte en la cámara posterior del ojo.

El humor luego pasa a través de las fibras zonulares y luego a través del iris, antes de llegar a la cámara anterior del ojo. Luego, el humor acuoso fluye a través de la malla trabecular del canal de Schlemm y se drena en esta. La función del humor acuoso es nutrir a la córnea y el cristalino, los cuales son avasculares.