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Radiografía de tórax: interpretación paso a paso

La radiografía de tórax (también conocida como rx de tórax o placa de tórax) es un estudio imagenológico muy común, tanto así que es el estudio más solicitado en los Estados Unidos. Casi siempre es el primer examen en solicitarse para evaluar las patologías del tórax, aunque se pueden necesitar más imágenes, laboratorios o evaluaciones físicas para confirmar un diagnóstico.

Los rayos X son emitidos por una máquina, viajan a través del paciente, y son captados por un receptor del otro lado del paciente. Algunos de estos rayos son absorbidos más que otros dependiendo del tipo de tejidos que tienen que atravesar. Esta absorción diferente de los rayos nos permite crear una imagen en una película radiográfica. En esta imagen, el aire es negro, los huesos son blancos, y el resto de tejidos se encuentran en un rango intermedio en la escala de grises.

Puntos clave sobre la interpretación de radiografía de tórax
Determinando la proyección Posteroanterior (PA, estándar): el paciente se ubica en bipedestación a aproximadamente 2 metros de la fuente de rayos X mirando al receptor
Lateral
: el paciente se ubica en bipedestación con sus brazos elevados y gira 90 grados para que su costado izquierdo mire al receptor
Anteroposterior (AP): el paciente se acuesta sobre el receptor para que los rayos X atraviesen al paciente de adelante hacia atrás
Determinando la calidad Rotación: compara las posiciones de las articulaciones esternoclaviculares izquierda y derecha con el proceso espinoso entre ambas, debe ser equidistante
I
nspiración
: cuenta las costillas anteriores (normal: 5 a 7) o posteriores (normal: 8 a 10) visibles en las imágenes de los pulmones
P
enetración
: los cuerpos vertebrales detrás de la silueta cardíaca deben ser apenas visibles

MNEMOTECNIA - RIP
Análisis sistemático Aire, vía aérea, ápices (vértices pulmonares)
B
ones (huesos en inglés)
C
orazón, sistema cardiovascular
D
iafragma
E
fusiones, tejidos Extratorácicos y los bordes
F
orastero (cuerpos extraños)
G
ástrico, burbuja gástrica, grandes vasos
H
ilios
I
mpresión

MNEMOTECNIA - Alfabeto (ABCDEFGHI)
Contenidos
  1. Paso 1: determina la proyección
  2. Paso 1: determinando la calidad
    1. Rotación
    2. Inspiración
    3. Penetración
  3. Paso 3: siguiendo un abordaje sistemático
    1. Aire, vía Aérea, Ápices
    2. Bones (huesos en inglés)
    3. Corazón, sistema Cardiovascular
    4. Diafragma
    5. Efusiones, tejidos Extratorácicos y los bordes
    6. Forastero (cuerpos extraños)
    7. Gástrico, burbuja Gástrica, Grandes vasos
    8. Hilio
    9. Impresión
  4. Correlaciones clínicas
    1. Disección aórtica
    2. Enfisema
    3. Sarcoidosis
    4. Nódulo pulmonar
    5. Tumor de Pancoast
    6. Síndrome de distrés respiratorio del adulto
    7. Tuberculosis
    8. Caso clínico
  5. Bibliografía 
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Paso 1: determina la proyección

Cuando se nos presenta una radiografía de tórax, lo primero que debemos hacer es determinar qué proyección estamos observando, la posición del paciente y de la máquina, y por ende la trayectoria de los rayos X relativas al paciente. Las proyecciones de las radiografías simples de tórax son:

  • Posteroanterior (PA)
  • Lateral
  • Anteroposterior (AP)

Estos términos hacen referencia a la posición del paciente y por lo tanto nos dice por donde atraviesan los rayos X al mismo. Las radiografías PA son las más comunes: el paciente se encuentra en bipedestación o sentado derecho a una distancia aproximada de 2 metros de la fuente de rayos X, dándole la espalda y mirando al receptor en el otro lado. La radiografía se toma cuando el paciente se encuentra en inspiración máxima, es decir cuando el paciente toma aire lo más que puede. Para tomar radiografías laterales izquierdas, el paciente se posiciona en bipedestación o sentado derecho con sus brazos elevados y hace un giro de 90 grados para que su costado izquierdo mire al receptor; esto permite a los rayos X atravesar al paciente de derecha a izquierda hasta alcanzar el receptor al otro lado.

Radiografía posteroanterior de tórax (borde del atrio izquierdo de verde)

Si un paciente no puede ponerse de pie o sentarse derecho (pacientes críticos), la imagen puede tomarse con el paciente acostado sobre el receptor, de esta manera los rayos X atraviesan al paciente desde adelante hacia atrás (radiografía AP). Estas radiografías pueden tomarse en el departamento de radiología, pero por lo general se suelen tomar en la cama del paciente con máquinas portátiles. Las radiografías en AP no tienen la misma calidad que las imágenes en PA por varias razones, por ejemplo, para los pacientes críticos puede ser difícil realizar una inspiración máxima, limitando la expansión de los pulmones y por ende disminuyendo la calidad de la imagen. Otra característica a mencionar de las radiografías de tórax en AP es la apariencia ensanchada del corazón y mediastino.

Radiografía lateral de tórax

Tomémonos un segundo para entender por qué el corazón parece más grande de lo normal en una radiografía en AP. Imagina que estás sosteniendo una linterna apuntándola hacia una pared blanca a 30 centímetros de tí. Ahora imagina que sostienes un lápiz al frente de la linterna, creando una sombra en la pared. Si sostienes el lápiz muy cerca de la linterna, ¿la sombra es grande o pequeña? En este caso la sombra es grande, mucho más grande que el lápiz. Por otro lado, ¿qué pasa si sostienes el lápiz lo más lejos posible, casi tocando la pared? En este caso la sombra es muy pequeña y es una representación más precisa del verdadero tamaño del lápiz.

¿Ahora entiendes la importancia del ejemplo? Lo mismo que le sucede a la sombra del lápiz cuando lo acercas a la linterna y lo alejas de la pared, le sucede a la imagen del corazón creada por los rayos X en una radiografía en AP. Anatómicamente el corazón se localiza en la parte anterior de la cavidad torácica, así es que cuando una persona se posiciona mirando a la máquina de rayos X, el corazón se encuentra más cerca de la máquina y más lejos de la película (el receptor) detrás del paciente. Y si una persona le da la espalda a la máquina de rayos X, el corazón se encuentra más lejos de la máquina y más cerca del receptor. La luz de la linterna es una metáfora para el haz de rayos X emitido por la máquina, y el lápiz es una metáfora para corazón; así que tiene sentido que la sombra que deja el corazón en la radiografía es más grande si los rayos X atraviesan al paciente desde adelante, sobreestimando el tamaño del corazón y mediastino.

Todo esto puede ser un poco abrumador, además, ¿cómo podemos saber si una radiografía es PA o AP solo mirándola? ¿Qué pasa si el paciente tiene cardiomegalia? ¿Cómo podemos diferenciar una verdadera cardiomegalia de una “sombra” cardíaca aumentada? Buenas noticias: en la vida real hospitalaria, las radiografías por lo general vienen marcadas, ya sea en la propia imagen o en el reporte, en especial si la radiografía se tomó de manera portátil.

Paso 1: determinando la calidad

Cuando analizamos una radiografía de tórax hay mucho para tener en cuenta y mucho para buscar. Para esto sirven las mnemotecnias, por ejemplo R.I.P, que significa rotación, inspiración y penetración.

Rotación

Para evaluar si una radiografía se encuentra rotada, dirige tu atención hacia el aspecto medial de las clavículas y compara las posiciones de las articulaciones esternoclaviculares izquierda y derecha con el proceso espinoso que se encuentra entre ellas. Si el paciente se encuentra centrado, es decir sin ninguna rotación significativa con respecto a los rayos X, la distancia entre los márgenes mediales de ambas clavículas con el proceso espinoso central debe ser aproximadamente la misma.

Si el paciente se encuentra rotado hacia la derecha, la distancia entre el márgen medial de la clavícula derecha y el proceso espinoso será mayor que la distancia entre dicho proceso y el márgen medial de la clavícula contraria. Lo mismo sucede del otro lado si el paciente se encuentra rotado hacia la izquierda, la distancia entre la clavícula izquierda y el proceso espinoso será mayor.

Radiografía de clavícula y articulación esternoclavicular (vista anterior)

Inspiración

En una buena radiografía de tórax, la imagen se habrá tomado durante la inspiración máxima del paciente (los pulmones están lo más lleno posibles). Esto puede evaluarse contando las costillas visibles en los campos pulmonares. Si el paciente presentó un adecuado esfuerzo inspiratorio (si tomó aire profundo y lo sostuvo durante el estudio), debes poder contar entre 8 y 10 costillas posteriores o entre 5 y 7 costillas anteriores aproximadamente antes de llegar al diafragma, que marca el límite inferior de la cavidad torácica.

Penetración

La penetración describe el grado en que los rayos X atraviesan el cuerpo, permitiendo la creación de una imagen con características claras. En una radiografía con adecuada penetración, los cuerpos vertebrales son apenas visibles detrás del corazón y el diafragma se puede trazar hasta la columna vertebral bilateralmente.

Paso 3: siguiendo un abordaje sistemático

Una vez que hayamos evaluado la calidad de la imagen, podemos iniciar la interpretación de la misma. Es importante analizar detenidamente todas las porciones en busca de alguna patología, de lo contrario podemos pasar por alto muchas cosas, lo que puede ser perjudicial para nuestro paciente. Por este motivo, te recomendamos realizar un abordaje sistemático al examinar cualquier imagen médica. La manera más fácil de hacer esto es, nuevamente, usando una mnemotecnia. Existen muchas mnemotecnias sobre este tema, una común y simple es usando el alfabeto.

¿Quieres poner a prueba tu conocimiento antes de profundizar con la mnemotecnia a continuación?¡Comencemos!

Aire, vía Aérea, Ápices

Cuando te imaginas una radiografía de tórax, ¿qué es lo primero que se te viene a la mente? Si tu respuesta fue “los pulmones”, esa es una respuesta bastante sólida, ya que la necesidad de evaluar los pulmones es una de las razones principales por las que se solicita una radiografía de tórax. En una placa de tórax el aire es negro, así que cuando los pulmones están sanos se debe ver así, negro; no negro del todo porque aún así existe algo de tejido, pero si bastante negro.

Si los pulmones parecen tener zonas de mayor densidad en su interior, debes anotarlo. Debes preguntarte, ¿éstas densidades son localizadas (por ejemplo solo en ciertas partes del pulmón, como en un lóbulo o en las bases) o difusas (por todo el campo pulmonar)? ¿Borran el diafragma? Tal vez quieras revisar la historia clínica del paciente y su examen físico. Si el paciente presenta tos, fiebre, o disnea (dificultad para respirar) y uno de sus lóbulos pulmonares aparece más denso de lo normal (más gris o blanco), el paciente puede tener una neumonía. Si la densidad que viste en uno de sus lóbulos es bien definida y el paciente presenta tos y pérdida de peso, tal vez se trate de una neoplasia (masa maligna). Si los pulmones presentan líneas difusas que parecen seguir a la circulación pulmonar hasta la periferia, el paciente puede estar presentando congestión vascular, la cual puede deberse a falla cardíaca. No puedes olvidarte de las fisuras, ya que estas pueden demostrar engrosamiento o exceso de líquido.

Incluso si no puedes ver densidades marcadas, no quiere decir que el pulmón esté libre de enfermedad, por ejemplo, un paciente con enfisema puede tener los pulmones aparentemente sanos, pero si miramos detenidamente podemos notar que se ve más negro de lo normal, y esto se debe a que el enfisema es una enfermedad atrapadora de aire. Lo discutiremos con detalle más adelante, en las correlaciones clínicas.

Al examinar los campos pulmonares también debes estar en busca de lucencias: ¿Parece haber una burbuja negra en el vértice pulmonar (la porción más superior), posiblemente representando la rotura de una bulla (burbuja en el tejido pulmonar) con la posterior formación de un neumotórax (aire libre en la cavidad torácica)? Si un neumotórax es lo suficientemente grande incluso puede llevar al colapso pulmonar, en este caso podrás ver los bordes pulmonares muy cerca del mediastino en el centro del tórax, mientras que la región que lo rodea es casi negra, ya que es solo aire, sin ningún tejido.

Examinar la tráquea también es muy importante, querrás estar seguro de que la tráquea se encuentra centrada, en caso contrario debes buscar cuerpos extraños cerca a los bronquios, desviación de otras estructuras en el mediastino, neumotórax a tensión o signos de atelectasias (colapso de zonas pulmonares). No te puedes olvidar de la región hiliar (donde se bifurca la tráquea, formando los bronquios principales izquierdo y derecho). Si el paciente presenta linfadenopatía hiliar bilateral (ganglios aumentados de tamaño en ambos lados del mediastino), deberías ser capaz de verlo en la radiografía simple de tórax. Este hallazgo puede indicar la presencia de un trastorno llamado sarcoidosis (ve a correlaciones clínicas para más información).

Bones (huesos en inglés)

Cuando examinamos los huesos, evaluar la simetría tal vez sea la forma más fácil de hacerlo: ver huesos asimétricos al comparar los dos lados puede ser la manera más simple de reconocer que algo está mal. Cuando miras los huesos, quiero que estés atento a las lesiones: ¿ves áreas que parecen parcheadas? Una región que parece parcheada puede representar una fractura antigua con la posterior formación de hueso esclerótico. Si ves un punto particularmente oscuro o claro en alguno de los huesos, tal vez sea una lesión lítica o blástica, respectivamente. (Conocer los antecedentes médicos del paciente puede ser útil en este contexto.)

También debes buscar masas, crecimientos o cualquier otra irregularidad del hueso. Siempre debes seguir los bordes del hueso detalladamente, los bordes más brillantes (blancos) representan el hueso cortical, el cual debe ser fácil de seguir por toda la superficie. Si la corteza tiene alguna interrupción o elevación, esto puede significar la presencia de fractura e incluso cáncer (como el osteosarcoma).

Corazón, sistema Cardiovascular

Una de las primeras cosas que debes hacer al evaluar el corazón es mirar su ubicación. Esto puede parecerte una tontería, ya que probablemente te enseñaron que el corazón se encuentra en el lado izquierdo del tórax, pero es importante tener en cuenta que algunos pacientes tienen el corazón del otro lado, es decir en el hemitórax derecho, a esto se le llama “dextrocardia”. Esto puede o no ser un hallazgo aislado, es decir que la persona puede tener el corazón del lado derecho y todo lo demás en el lugar correcto, o que sus órganos internos pueden estar en el lado contrario de lo normal (por ejemplo tener el hígado en el lado izquierdo en lugar del derecho, y el estómago y bazo en el lado derecho en lugar del izquierdo), a esto se le llama “situs inversus”. ¡Esto no se te puede pasar! Mientras algunas personas tienen situs inversus de manera aislada, otros pueden tener esto debido a trastornos genéticos, como el síndrome de Kartagener (o discinesia ciliar primaria), que también se presenta con infecciones de senos paranasales y pulmonares a repetición e infertilidad.

Lo siguiente que debes evaluar en el corazón es su tamaño. En una placa de tórax PA, la silueta cardíaca debe medir menos del 50% del diámetro del tórax. Si parece ser más grande que esto, el paciente puede tener cardiomegalia debido a una enfermedad subyacente (o puede deberse a ser una radiografía en AP, acuérdate de revisar).

Mientras analizas el corazón y los grandes vasos, dale un vistazo al mediastino. Si se encuentra ensanchado, puede ser que el responsable de esto sea una masa, un aneurisma o una disección de la aorta.

Diafragma

La forma del diafragma también puede darnos bastante información en cuanto al estado actual del paciente. Normalmente, la silueta del diafragma es curva y el hemidiafragma derecho es un poco más elevado que el izquierdo, gracias al hígado que lo “empuja” hacia arriba. Si el diafragma se encuentra aplanado, puede ser que el paciente tenga asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) empujándolo hacia abajo por hiperinsuflación de los pulmones. También es muy importante descartar la presencia de aire por debajo del diafragma, ya que esto indica perforación gástrica o intestinal, una emergencia quirúrgica.

Efusiones, tejidos Extratorácicos y los bordes

Al evaluar una radiografía de tórax, es vital examinar los ángulos costofrénicos (en los bordes periféricos del diafragma), ya que el borramiento de estos ángulos (que pierdan su apariencia puntiaguda y se vean cóncavos) puede significar la presencia de derrame pleural (colección de algún líquido entre la pleura y el tejido pulmonar). Los derrames pleurales no siempre son fáciles de ver, así que es importante mirar atentamente. Un pequeño derrame pleural puede verse más fácilmente en la radiografía lateral que en la PA.

Costophrenic angle: Anterior view

Forastero (cuerpos extraños)

Ya habíamos mencionado los cuerpos extraños antes, la “F” en la mnemotecnia (F de forastero) es solo para que recuerdes de estar alerta ante la presencia de cuerpos extraños. Muchos pacientes tendrán tubos o dispositivos médicos, entre los cuales se encuentran las sondas nasogástricas u orogástricas, tubos endotraqueales, los electrodos para monitoreo cardíaco, marcapasos, y más. Recuerda siempre buscar tales dispositivos y reportar: qué está presente, dónde, y si se encuentran correctamente posicionados.

Gástrico, burbuja Gástrica, Grandes vasos

Mira la burbuja gástrica (el aire dentro del estómago), asegúrate que esté presente y en el lugar normal, el lado izquierdo. Si no es así, tenlo en cuenta e investiga. Si no examinaste los grandes vasos cuando veías el corazón, usa la “G” de la mnemotecnia para acordarte de hacerlo ahora.

Hilio

Cuando evaluamos los hilios (las zonas pulmonares que contienen los vasos sanguíneos, bronquios y linfáticos), es importante buscar adenopatías, calcificaciones y como mencionamos anteriormente en la “A” de la mnemotecnia, buscar masas.

Impresión

Finalmente lo último que querrás hacer es proporcionar una conclusión de tus hallazgos. Aquí no se incluye cada uno de los hallazgos, si no los más relevantes, en especial aquellos que se correlacionen con la enfermedad actual y examen físico del paciente.

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