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Pathologien am Kniegelenk

Das Kniegelenk stellt die Verbindung zwischen Ober- und Unterschenkel dar. Dieses kann auf unterschiedliche Art und Weise erkranken.

Zu den typischen Pathologien zählen dabei der Kreuzbandriss, die Meniskusläsion, der Morbus Osgood-Schlatter und die Osteochondrosis dissecans.

Knie - ventrale Ansicht

Kreuzbandriss

Eine häufige Pathologie des Kniegelenkes ist die Verletzung der Kreuzbänder, die in einer Vielzahl der Fälle traumatisch bedingt ist. Dabei wird zwischen Läsionen des vorderen und des hinteren Kreuzbandes unterschieden. Klinisch relevant sind ganz überwiegend nur Rupturen der Kreuzbänder. Läsionen, bei denen das Band nach wie vor intakt ist, sind klinisch nur schwer diagnostizierbar und gehen oft mit geringen Funktionseinschränkungen, aber durchaus starkem Schmerz, einher.

Eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes (VKB-Ruptur) beruht sehr häufig auf einem Innenrotationstrauma der Tibia gegenüber dem Femur, in der Regel bedingt durch eine Drehbewegung während des Laufens oder beim Springen sowie kombinierten Valgus-Außenrotations-Bewegungen (z.B. beim Skifahren). Zumeist ist das mediale Kollateralband, ggf. auch einer der Menisken betroffen.
In aller Regel geht mit der Verletzung ein Gelenkerguss einher. Allerdings kann dieser wiederum bei besonders schweren Verletzungen fehlen und zwar dann, wenn auch die Kapsel des Kniegelenkes betroffen ist und damit ein Ergussraum fehlt. Stattdessen kommt es dann zu einer diffusen Flüssigkeitsverteilung in den Weichteilen. Die VKB-Ruptur wird klinisch diagnostiziert (vordere Schublade im Lachman-Test bzw. stabiler Lachman-Test), MRT-Untersuchungen werden nur bei nicht eindeutigen Untersuchungsergebnissen durchgeführt. Röntgenaufnahmen des Kniegelenkes dienen dem Ausschluss von Frankturen, aber nicht der Bandbeurteilung, da diese nicht röntgendicht sind. Arthroskopien sind in der Diagnostik von VKB-Rupturen ohne größere Bedeutung.
Therapeutisch steht die operative Rekonstruktion im Vordergrund, begleitet durch physiotherapeutische Verfahren. Eine starre Altersgrenze für diese Operationen gibt es nicht. Ziel ist die Wiederherstellung oder der weitgehende Erhalt der Funktionsfähigkeit des Kniegelenkes.

Rupturen des hinteren Kreuzbandes kommen eher im Rahmen von Verkehrsunfällen vor, Sportverletzungen machen den geringeren Anteil aus. Daher werden sie – wegen anderer, deutlich schwererer Verletzungen – häufig übersehen. Eine typische Verletzungsmechanik ist das Knieanpralltrauma ("dashboard injury") mit dorsaler tibialer Translation in Beugestellung.
Diagnostisch steht, wie bei der VKB-Ruptur, die klinische Untersuchung im Vordergrund (hintere Schublade), die MRT kann bei unklaren Befunden oder offenen Fragen, vor allem zu Begleitverletzungen, indiziert sein. Therapeutisch wird in der Regel ein Ersatz des Kreuzbandes durchgeführt.
Wegen der – vor allem für den ungeübten Untersucher – leichten Verwechselbarkeit von vorderer und hinterer Schublade, gilt eine vordere Schublade nur dann als solche, wenn der Beweis erbracht wurde, dass eine hintere ausgeschlossen wurde und umgekehrt.
Chronische, nicht-traumatische Kreuzbandrupturen können auch degenerativ bedingt sein oder in seltenen Fällen als pathologische Läsion ohne adäquates Trauma aufg Grund einer bestehenden Grunderkrankung vorkommen.

Neben den Kreuzbändern sind auch Läsionen der Seitenbändern häufig anzutreffen, bei denen vor allem die Ruptur als Pathologie von klinischer Bedeutung ist.

Vorderes Kreuzband (Lig. cruciatum anterius, grün) - ventrale Ansicht

Eine Ruptur des medialen Seitenbandes gehört zu den häufigsten Sportunfällen (vor allem beim Fußballspiel und Skifahren) und wird durch Valgusstress auf das Kniegelenk verursacht. Eine solche Ruptur ist häufig von knöchernen Bandausrissen begleitet sowie einer vorderen Kreuzbandruptur oder einem Riss des Innenmeniskus. Sind alle drei Strukturen betroffen, wird dies als "unhappy triad" bezeichnet.
Diagnostisch richtungsweisend ist die gründliche Anamnese. Klinisch finden sich im Bereich des medialen Kniegelenkes Schmerzen und ein Gefühl der Instabilität sowie Schwellung, Hämatom und Druckschmerzhaftigkeit. Letztere ist sehr exakt lokalisierbar. Isolierte Rupturen des medialen Seitenbandes führen zu einer Aufklappbarkeit des Kniegelenkes. Bei Verdacht auf weitere Verletzungen ist eine MRT indiziert.
Anders als bei Verletzungen des lateralen Seitenbandes sowie der Kreuzbänder steht therapeutisch die konservative Versorgung mit Tragen einer Orthese für mehrere Wochen im Vordergrund. Operative Ansätze sind bei knöchernen Ausrissen mit Verlagerung des Fragmentes um mehr als 3 mm indiziert.
Die Ruptur des lateralen Seitenbandes findet sich bei erheblicher Gewalteinwirkung, wobei dann normalerweise auch Kapsel- und / oder Bandapparat in Mitleidenschaft gezogen sind. Isolierte Läsionen des lateralen Bandes sind absolute Raritäten.
In der körperlichen Untersuchung findet sich eine Aufklappbarkeit, die zumeist auch gleichzeitig Ausdruck der Verletzung der anderen Strukturen ist. Therapeutisch erfolgt die Versorgung operativ, da es sich normalerweise um komplexe Verletzungen handelt.

Meniskusläsionen

Im Gegensatz zu den Verletzungen der Kreuz- und Seitenbänder, spielen bei Verletzungen der Menisken nicht nur Rupturen, sondern auch kleinere Risse eine klinisch bedeutsame Rolle. Zudem sind diese nicht nur durch Unfälle bedingt. Häufig sind auch Risse der Menisken, die degenerativ vorgeschädigt sind und nur eines kleinen Auslösers wie einer ungewohnten Bewegung oder einer kurzzeitigen Belastung bedürfen. Die degenerative Vorschädigung kann altersbedingt sein oder auf einer Arthrose, Fehlstellung (gleich welcher Genese) oder chronischen Instabilität beruhen.
Klinisch zeigt sich ein Druckschmerz über dem Gelenkspalt und, der gut abgrenzbar ist, meist auch ein Gelenkerguss sowie Schmerzen bei Bewegung und Belastung.
Die Diagnose erfolgt vorwiegend klinisch. Bei korrekter Durchführung bieten die Tests nach Steinmann (Steinmann I und Steinmann II) eine hohe Zuverlässigkeit der Diagnosestellung. In unklaren Fällen wird die Diagnose durch eine MRT bestätigt. Rein diagnostische Arthroskopien sind obsolet, da die MRT Befunde erheben kann, die in der Arthroskopie nicht gesehen werden. Die Therapie richtet sich nach Ursache und Beschwerden und reicht von kühlenden Maßnahmen und Gabe von Schmerzmitteln bis zu chirurgischen Eingriffen. Eine operative Therapie erfolgt zumeist arthroskopisch, offene Resektionen werden nur noch in besonderen Fällen vorgenommen, insbesondere bei Vorliegen weiterer Befunde.

Innenmeniscus (Meniscus medialis) - ventrale Ansicht

Morbus Osgood-Schlatter

Zu Erkrankungen des Kniegelenkes, die vor allem Kinder und Jugendliche betreffen und nicht traumatisch bedingt sind, gehört die aseptische Knochennekrose der Tibiaapophyse (Morbus Osgood-Schlatter). Sie tritt gehäuft beidseitig auf und befällt vor allem Jungen im Wachstumsalter. Die Ätiologie ist unbekannt, es sind jedoch Risikofaktoren bekannt. Zu diesen zählen allerdings vor allem Einflüsse, die bei Heranwachsenden selten sind: Alkoholismus, durchgemachte Strahlentherapien, häufige und lange andauernde Behandlung mit systemischen Corticosteroiden oder systemische Chemotherapie. Bei denjenigen Kindern und Jugendlichen, die diesen Einflüssen ausgesetzt sind, tritt die Erkrankung jedoch bei weitem nicht immer sehr stark gehäuft auf.
In der klinischen Untersuchung zeigt sich eine Schwellung und Schmerzen im Bereich der Tuberositas tibiae, im Röntgen ist der Apophysenkern typischerweise aufgelockert und fragmentiert.
Die Therapie erfolgt in der Regel konservativ durch Entlastung mit Hilfe von Unterarmgehstützen. Sie ist jedoch langwierig (Monate, manchmal deutlich über ein Jahr), zudem ist die Einschränkung für die Betroffenen mitunter erheblich, weil sportliche Betätigung, die bei Kindern und Jugendlichen zur Vermeidung von Adipositas empfohlen wird, vermieden werden soll.
Zumeist verheilt die Erkrankung mit dem Abschluss des Knochenwachstums aus, gelegentlich mit Deformierung der Tuberositas tibiae. Im Erwachsenenalter kann die knöcherne Deformität operativ korrigiert werden.

Osteochondrosis dissecans

Eine Erkrankung vor allem des jüngeren Menschen ist die Osteochondrosis dissecans (Morbus König), die zu den aseptischen Knochennekrosen gehört. Es kommt zur subchondralen Störung der Durchblutung mit Osteolyse und bedingt durch Mikrotraumen (z.B. durch Belastung) zur Ablösung eines Knorpel-Knochenfragments (freier Gelenkkörper, Dissekat, „Gelenkmaus“, Arthrolith). Der freie Gelenkkörper führt dann zu Einklemmungserscheinungen, welche die Gelenkfunktion behindert. Die genaue Ätiologie ist ungeklärt, die mechanische Belastung ist ein Auslöser, aber nicht die Ursache. Anderenfalls würden viel mehr Kinder und Jugendliche, die sich falsch belasten, was bei Kindern häufig vorkommt, an dieser Erkrankung leiden.
Wird der abgestoßene freie Körper ausgestoßen, kann er überall im Gelenk auftauchen und seine Position auch verändern. Das kann zu Einklemmungserscheinungen, Reizzuständen und Bewegungseinschränkungen führen.
Aufgrund der Inkongruenz der Gelenkflächen stellt dDer Defekt im medialen Femurkondylus stellt eine präarthrotische Deformität dar, augf Grund der Inkongruenz der Gelenkflächen. Ohne weitere Behandlung entsteht eine Arthrosis deformans.
Eine Osteochondrosis dissecans kann auch im oberen Sprung-, Ellenbogen- und Hüftgelenk auftreten, jedoch ist sie am häufigsten im Kniegelenk.
Die Symptomatik besteht aus spontanen und belastungsabhängigen Schmerzen, zumeist kommt es zur Schmerzentwicklung bei dem Versuch das Knie voll zu strecken, da der freie Gelenkkörper die Bewegung blockiert.
Die Diagnostik erfolgt im Röntgen, zur Feststellung des freien Gelenkkörpers und mit Hilfe der MRT zur Beurteilung des umgebenden Gewebes und etwaigers entzündlicher Reizzustände des Gelenkes bzw. der Gelenkkapsel. Obwohl die Beschwerden vergleichsweisde typisch sind, ist die Osteochondrosis dissecans eine rein radiologische Diagnose.
Eine kausale Therapie gibt es nicht. Die Therapie erfolgt konservativ und operativ. Konservativ steht das Vermeiden von Belastung, aber ohne Ruhigstellung im Vordergrund. Operativ kann, sofern die Knorpeldecke noch geschlossen ist (Befundung in der MRT), der Herd angebohrt und mit Spongiosa aufgefüllt werden. Bei freiem Gelenkkörper erfolgt die Fixierung oder Entfernung und, der Defektherd kann mit Spongiosa aufgefüllt werden.
Primäres Ziel der Therapie ist die Verhinderung oder deutliche Verzögerung der Arthrosis deformans, die mit einer Vielzahl von Folgeproblemen behaftet ist.

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Quellen anzeigen

Quellen:

  • J. R. Siewert, H. J. Stein: Chirurgie, 9. Auflage, Springer (2012), S. 960 ff.

    K. Buckup, J. Buckup: Klinische Tests an Knochen, Gelenken und Muskeln, 5. Auflage, Thieme (2012), S. 284 ff.

  • A. Benninghoff, D. Drenkhahn: Anatomie - Band 1, 16. Auflage, Urban & Fischer (2003), S. 365 ff.

  • G. Aumüller, G. Aust, A. Doll et al.: Duale Reihe – Anatomie, 2. Auflage, Thieme (2010), S. 318 ff.

  • M. Schünke, E. Schulte, U. Schumacher et al.: Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem – Prometheus, 2. Auflage, Thieme (2007), S. 434 ff.

  • G.-H. Schumacher, G. Aumüller: Topographische Anatomie des Menschen, 7. Auflage, Urban & Fischer (2004), S. 357 ff.

  • J. Grifka, J. Krämer: Orthopädie Unfallchirurgie, 9. Auflage, Springer (2013), S. 327 ff.

  • N. Harasser, R. v. Eisenhardt-Rothe, P. Biberthaler: Facharztwissen Orthopädie Unfallchirurgie, Springer (2016), S. 432 ff.

Autor: Andreas Rheinländer
Review: Marie Hohensee

Illustratoren: 

  • Knie - ventrale Ansicht - Liene Znotina 
  • Vorderes Kreuzband (Lig. cruciatum anterius) - ventrale Ansicht - Liene Znotina
  • Innenmeniscus (Meniscus medialis) - ventrale Ansicht - Liene Znotina
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