AnatomiaNeuroanatomiaMeninges, sistema ventricular e espaço subaracnóideoMeninges do encéfalo e da medula espinal

AnatomiaNeuroanatomiaMeninges, sistema ventricular e espaço subaracnóideoMeninges do encéfalo e da medula espinal

Meninges do encéfalo e da medula espinal

Autor: Dra. Lívia Lourenço do Carmo • Revisor: Dr. Rafael Lourenço do Carmo
Última revisão: 30 de Outubro de 2023
Tempo de leitura: 20 minutos

Meninges do cérebro

As meninges são as três membranas que revestem o encéfalo e a medula espinal e os separam das paredes ósseas que os protegem (crânio e coluna vertebral). Baseado na sua localização, as meninges são chamadas de meninges cranianas, que revestem o encéfalo, e de meninges espinais, que revestem a medula espinal. Entretanto, as meninges cranianas e espinais são contínuas entre si e são formadas pelas mesmas três camadas. De superficial para profundo as meninges são:

Dura-máter, também conhecida como paquimeninge
Aracnoide
Pia-máter

Essas camadas formam três importantes espaços potenciais: o espaço epidural, o espaço subaracnóideo e o espaço epidural. A função das meninges é proteger o encéfalo e a medula espinal de traumas mecânicos, fornecer suporte aos vasos sanguíneos e formar uma cavidade contínua preenchida por líquido cefalorraquidiano (LCR). Especificamente, o LCR está entre as duas camadas meníngeas internas (aracnoide e pia-máter), que juntas são denominadas leptomeninges.

Este artigo vai discutir a anatomia e a função das meninges cranianas e espinais.

Informações importantes sobre as meninges
Definição	Três camadas membranosas que revestem o encéfalo e a medula espinal
Meninges e espaços meníngeos	Meninges: Dura-máter, aracnoide e pia-máter Espaços meníngeos: Espaço epidural, espaço subdural, espaço subaracnóideo
Função	Proteção mecânica do encéfalo e da medula espinal, suporte aos vasos sanguíneos cerebrais e medulares, passagem para o líquido cefalorraquidiano (LCR)

Conteúdo

Dura-máter
Aracnoide
1. Granulações aracnóideas
2. Cisternas subaracnóideas
Pia-máter
Meninges espinais
Espaços meníngeos
Notas clínicas
Referências

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Dura-máter

A dura-máter craniana é a camada meníngea mais externa, formada por tecido conjuntivo denso irregular. Ela é formada por duas camadas:

A camada superficial é a dura craniana periosteal. Ela reveste internamente os ossos da abóbada craniana, agindo como um periósteo do crânio.
A camada profunda é a dura craniana meníngea, que é superficial à aracnoide.

As duas camadas estão firmemente aderidas entre si, exceto nos locais em que elas se separam para formar os seios venosos durais. Nesses locais a camada meníngea se projeta internamente, em direção ao tecido cerebral, formando septos fibrosos que separam parcialmente a cavidade craniana. Esses septos fibrosos dentro do crânio são:

A foice do cérebro, que é o maior septo fibroso. Ela se estende ao longo da linha média na superfície interna da calvária, desde a crista etmoidal até a protuberância occipital interna. Ela separa os hemisférios cerebrais direito e esquerdo e forma os seios sagitais superior e inferior. Posteriormente, a foice do cérebro se conecta ao tentório do cerebelo.
O tentório do cerebelo, que se expande em um plano transversal a partir da superfície interna do osso occipital. Ele separa o cérebro do cerebelo e forma os seios transverso, reto e petroso superior. O tentório divide o espaço intracraniano nos compartimentos supratentorial e infratentorial, que contêm o prosencéfalo e o rombencéfalo, respectivamente.
A foice do cerebelo, que se projeta a partir da linha média do osso occipital. Ela separa os hemisférios do cerebelo e forma o seio occipital.
O diafragma da sela, que é uma membrana plana que reveste a glândula hipófise e forma um teto sobre a fossa hipofisária. Aqui são encontrados os seios intracavernosos anterior e posterior.

A dura-máter reveste o gânglio trigeminal, formando um compartimento conhecido como cavo trigeminal (cavo de Meckel).

Aracnoide

A aracnoide craniana é uma camada que se assemelha a uma teia de aranha e se localiza entre a dura-máter e a pia-máter. O espaço potencial entre a aracnoide e a dura-máter é chamado de espaço subdural e, de acordo com alguns autores, contém uma camada muito fina de fluido. O espaço entre a aracnoide e a pia-máter é chamado de espaço subaracnóideo e é preenchido por líquido cefalorraquidiano (LCR), também conhecido como líquor. além disso, as artérias e veias cerebrais se localizam neste espaço.

A superfície externa da aracnoide se conecta à dura-máter, formando uma barreira que previne o vazamento do LCR para o espaço subdural. No local em que a dura-máter forma os seios venosos, a aracnoide possui protrusões com aparência de cogumelos chamadas de granulações aracnóideas. A superfície interna da aracnoide possui projeções fibrosas chamadas de trabéculas aracnóideas que atravessam o espaço subaracnóideo e se conectam à superfície externa da pia-máter. Por causa de suas semelhanças embrionárias e celulares a pia-máter a aracnoide são, juntas, chamadas de leptomeninges.

Granulações aracnóideas

As granulações aracnóideas (corpos de Pacchioni) são protrusões da aracnoide que perfuram a dura-máter e se insinuam no lúmen dos seios venosos durais. O centro de cada granulação aracnóidea é contínuo com o espaço subaracnóideo e, portanto, contém líquido cefalorraquidiano.

O LCR se difunde através das granulações aracnóideas e alcança os seios venosos durais. Por isso, a função das granulações aracnóideas é permitir uma drenagem contínua do fluido cefalorraquidiano do espaço subaracnóideo para o sistema vascular. É importante que a drenagem do LCR esteja em balanço com sua produção, que é feita pelo plexo coroide, permitindo a manutenção de uma quantidade constante de LCR no encéfalo (normalmente cerca de 150 mililitros). Como o crânio é rígido, um aumento da quantidade de LCR no encéfalo aumenta a pressão intracraniana e pode causar várias alterações neurológicas (ex: hidrocefalia).

Cisternas subaracnóideas

A aracnoide não segue de forma precisa o contorno do encéfalo. Na verdade, em certos locais ela se separa completamente da pia-máter, formando assim as expansões do espaço subaracnóideo, que são chamados de cisternas subaracnóideas. Existem 10 cisternas subaracnóideas principais no encéfalo que são contínuas entre si pelo espaço subaracnóideo. São elas:

Cisterna magna (cisterna cerebelobulbar)
Cisterna pré-pontina
Cisterna quiasmática
Cisterna quadrigeminal
Cisterna (ou fossa) interpeduncular
Cisterna ambiente (ou ambiens)
Cisternas crural e carotídea
Cisterna da fossa cerebral lateral (cisterna de Sylvius)
Cisterna cerebelopontina (ou cisterna do ângulo pontocerebelar)
Cisterna da lâmina terminal

Aprenda mais sobre as cisternas subaracnóideas com videoaulas, testes, artigos e diagramas.

Pia-máter

A pia-máter craniana é uma membrana altamente vascularizada que segue intimamente o contorno do encéfalo. Ela não reveste diretamente a superfície do encéfalo, mas está separada dele por um fino espaço chamado de espaço subpial formado pelos podócitos dos astrócitos. Muitos vasos sanguíneos superficiais do encéfalo estão relacionados à pia-máter. Entretanto, como ela é uma membrana muito fina, esses vasos sanguíneos estão em parte dentro da espessura da pia-máter e em parte suspensos pelo trabeculado aracnóideo.

A função da pia-máter é separar fisicamente o tecido neural dos vasos sanguíneos no espaço subaracnóideo, aumentando a eficácia da barreira hemato-encefálica. Além disso, ela contribui na degradação dos neurotransmissores, prevenindo sua ação prolongada no tecido nervoso.

Complete o teste abaixo para avaliar seu conhecimento sobre as meninges e vasos superficiais do encéfalo.

Meninges espinais

Dura-máter espinal

A dura-máter da medula espinal se difere daquela do encéfalo por só conter uma única camada, a camada meníngea. A camada periosteal não existe, pois o canal vertebral, ao contrário do crânio, possui seu próprio periósteo. A dura-máter espinal se conecta à membrana tentorial e ao ligamento longitudinal posterior superiormente. Inferiormente ela se estende até o nível da vértebra S2, se estendendo portanto abaixo da terminação da medula espinal (L1-L2).

O espaço entre a dura-máter espinal e o periósteo da coluna vertebral é chamado de espaço epidural. Ele é preenchido por tecido conjuntivo frouxo e tecido adiposo e é atravessado pelos plexos venosos vertebrais internos anterior e posterior.

Aracnoide espinal

A aracnoide da medula espinal é contínua com aquela do encéfalo. Entre ela e a dura-máter espinal existe um fino espaço subdural existindo entre elas, estando elas bem próximas. Profundamente a aracnoide está a pia-máter espinal e entre a aracnoide e a pia-máter existe o espaço subaracnóideo. Esse espaço se expande ao nível do cone medular da medula espinal, formando a cisterna lombar.

A cisterna lombar se estende de L1-S2 e contém as raízes dorsais e ventrais dos nervos espinais L2-Co (cauda equina). Ela é clinicamente significativa, pois é o local de punção lombar (extração de líquido cefalorraquidiano para análises bioquímica, microbiológica e citológica ou local de aplicação de certos medicamentos).

Pia-máter espinal

A pia-máter espinal se continua com a pia-máter craniana ao nível do forame magno. Ela reveste intimamente a medula espinal, contendo plexos vasculares para o tecido da medula espinal. Do ápice do cone medular, a pia-máter dá origem a projeções fibrosas chamadas de filo terminal (filum terminale). O filo terminal se estende cerca de 20 centímetros inferiormente e se conecta ao periósteo da primeira vértebra coccígea.

Começando ao nível do forame magno até o nível da vértebra T12, a pia-máter espinal mostra 21 pares de projeções ligamentares laterais que passam através da aracnoide e se fixam à dura-máter espinal. Essas projeções são chamadas de ligamentos denticulados (ou denteados). Cada par de ligamento denticulado se localiza na metade do caminho entre o par subsequente de nervos espinais. A função dos ligamentos denticulados é posicionar e manter a medula espinal no lugar.

Espaços meníngeos

Os espaços meníngeos são os espaços entre as camadas meníngeas. Existem três espaços meníngeos clinicamente significativos: epidural, subdural e subaracnóideo. Nós descrevemos a anatomia de cada uma desses espaços no texto acima, mas gostaríamos de recapitular as informações mais importantes e resumi-las nos próximos parágrafos.

Espaço epidural

“Epi”é um prefixo que quer dizer “acima”. Assim, deve ser fácil se lembrar que o espaço epidural craniano é um espaço potencial entre a camada superficial da dura máter e a calvária. Por outro lado, o espaço epidural espinal está localizado entre a dura máter espinal e os tecidos que revestem o canal vertebral.

O espaço epidural é o local de aplicação da anestesia epidural. O procedimento pode ser feito em qualquer nível vertebral e a escolha depende da região do corpo que se quer anestesiar para um procedimento obstétrico/cirúrgico. O anestésico aplicado (ex: lidocaína) age nas raízes espinais locais, resultando em analgesia (alívio da dor).

Espaço subdural

“Sub” é um prefixo que quer dizer “ abaixo”. Então o espaço subdural é um espaço potencial entre a dura-máter e a aracnoide. O espaço subdural espinal é contínuo com o espaço subdural craniano. Ambos são estreitos e provavelmente contêm um pequeno filme de fluido.

Espaço subaracnóideo

O espaço subaracnóideo é o espaço entre a aracnoide e a pia-máter. Ele contém líquido cefalorraquidiano (LCR) e grandes vasos sanguíneos e faz expansões conhecidas como cisternas. Os espaços subaracnóideos do crânio e da coluna vertebral são contínuos entre si, criando uma rota fechada para circulação de LCR. Vamos recapitular a rota do líquido cefalorraquidiano para entendermos a continuidade do espaço subaracnóideo.

O LCR é formado pelas células do plexo coroide dentro das paredes dos ventrículos cerebrais. O líquido passa dos ventrículos laterais para o terceiro ventrículo e então para o quarto ventrículo.
Do quarto ventrículo, o LCR passa para o canal central da medula espinal e pelas cisternas interpeduncular e quadrigeminal.
O LCR então chega no espaço subaracnóideo do encéfalo e da medula espinal, circulando nele.
Finalmente, o LCR é reabsorvido nos seios venosos durais por difusão pelas granulações aracnóideas no espaço subaracnóideo craniano.

Notas clínicas

Hemorragia epidural

A hemorragia epidural é uma condição rara causada pela ruptura de um dos vasos meníngeos. Normalmente a fonte do sangramento é a artéria meníngea média ou, raramente, um dos seios venosos durais. O sangramento epidural geralmente ocorre por causa de uma fratura da região parieto-temporal do crânio que, frequentemente leva à ruptura dos vasos sanguíneos mencionados anteriormente. A hemorragia separa a dura-máter periosteal do crânio, formando um hematoma entre a calvária e a dura-máter.

A hemorragia epidural geralmente afeta a população jovem, pois com a idade, a dura periosteal vai se tornando mais firmemente aderida ao díploe. O hematoma epidural é diagnosticado na TC, onde ele é visto como uma formação hiperdensa biconvexa. A forma biconvexa normalmente é causada por uma firme conexão da dura às suturas cranianas, limitando o sangramento. Se tratado cirurgicamente e a tempo, o indivíduo geralmente se recupera completamente dentro de dois dias.

Hemorragia subdural

A hemorragia subdural se refere ao processo de acúmulo de sangue dentro do espaço subdural, entre a dura-máter e a aracnoide. Normalmente ela é causada por uma lesão traumática da cabeça com ruptura das veias em ponte que conectam as veias superficiais do encéfalo com os seios venosos durais. O hematoma subdural normalmente se localiza nas convexidades do crânio. Ele geralmente é diagnosticado na TC de crânio, na qual é visto como uma formação de alta densidade em forma de crescente. O hematoma subdural é dividido em agudo e crônico, dependendo do tempo de sua formação.

O hematoma subdural agudo geralmente é causado por um forte golpe, que rompe as veias em ponte, tem crescimento progressivo e frequentemente está associado a lesão encefálica subjacente. Se ele comprimir o encéfalo deve ser cirurgicamente tratado com drenagem. Casos pequenos e assintomáticos podem ser manejados com conduta expectante.
Hematomas subdurais crônicos podem ser secundários a traumas insignificantes ou fracos da cabeça. Normalmente ocorrem em indivíduos idosos. Outros fatores de risco são abuso de álcool, convulsões, shunts de LCR, coagulopatias e pacientes sob risco de queda (ex: hemiparesia por AVE). o paciente normalmente não se lembra de nenhum trauma que possa ter causado o sangramento subdural, já que ele geralmente ocorre durante quedas que não são percebidas como significativas. O sangramento subdural crônico e a formação do hematoma subdural é bem lenta. Os sintomas só aparecem quando o hematoma atinge um tamanho crítico e começa a pressionar o tecido encefálico abaixo. O sangramento subdural crônico normalmente é diagnosticado com a ajuda de uma TC, na qual ele é visto como uma formação em forma de crescente com uma cápsula fibrosa. O tratamento é o mesmo do hematoma subdural agudo, ou seja, procedimento neurocirúrgico.

Hemorragia subaracnóidea

Hemorragia subaracnóidea (HSA) é o sangramento pós-traumático mais comum. Observe que ela também pode ser não-traumática, relacionada à ruptura de um aneurisma intracraniano ou malformação arterial.

O principal sintoma desta condição é o início súbito de uma cefaleia que o paciente descreve como a pior que ele já teve em toda a sua vida. Outros sintomas incluem a queda na consciência (confusão mental, estorpor ou até mesmo coma) e sinais meníngeos positivos. Seu diagnóstico é feito com angio-TC, angiografia clássica ou punção lombar. O tratamento é orientado por três princípios:

Suporte às funções vitais - respiração e frequência cardíaca
Tratamento da causa de sangramento - fechamento neurocirúrgico do vaso sanguíneo roto.
Prevenção do vasoespasmo devido a degradação do sangue e reflexo de vasoconstrição.

Referências

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Standring, S. (2016). Gray's Anatomy (41st ed.). Edinburgh: Elsevier Churchill Livingstone

Ilustrações:

Meninges - Paul Kim

Tradução e revisão:

Lívia Lourenço do Carmo
Rafael Lourenço do Carmo

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Kim Bengochea, Universidade de Regis, Denver

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