Video: Plexus brachialis

Hallo, ich bin Cuco von Kenhub und ich begrüße euch zu einem neuen Tutorial.
Heute geht es um den Plexus brachialis.

In diesem Tutorial möchte ich euch die Anatomie, die Funktionen und die klinische Bedeutung des Plexus brachialis, dem Armgeflecht, vorstellen. Hier auf der Abbildung ist er grün dargestellt.

Der Plexus brachialis ist ein Nervengeflecht des peripheren Nervensystems, das sich aus den vorderen Ästen der Spinalnerven C5-C8 und TH1 zusammensetzt. Seine Bedeutung wird einem bewusst, wenn man bedenkt, dass seine Äste die gesamte sensible und motorische Innervation der oberen Extremität, der Schulter und eines großen Teils der Brust übernehmen.

Den Aufbau der aus ihm hervorgehenden Nerven zu kennen ist klinisch relevant, um zu verstehen, warum die Läsion einer bestimmten Nervenwurzel eine typische Ausfallsymptomatik der oberen Extremität hervorruft. Am Ende des Tutorials werde ich euch einige klinische Symptome vorstellen, die bei Läsionen des Plexus brachialis auftreten können.

Bevor wir uns die verschiedenen Anteile des Plexus brachialis ansehen, möchte ich euch zunächst kurz zeigen, wo genau er lokalisiert ist. Der Ursprung des Plexus brachialis liegt im hinteren Halsdreieck zwischen der Clavicula und dem kaudo-dorsalen Rand des M. sternocleidomastoideus. In den beiden Bildern, die ihr hier seht wurde der M. sternocleidomastoideus entfernt, damit der Plexus brachialis besser zu erkennen ist. Rechts seht ihr, dass der Plexus brachialis dorsal der medialen 2/3 der Clavicula verläuft und auch dorsal der suprascapulären Gefäße liegt. Von dort zieht er nach kaudal Richtung Axilla.
Der Plexus brachialis wird in verschiedene anatomische Anteile unterteilt. Die Abbildung rechts zeigt einen Schnitt in der Frontalebene, der die lateralen Anteile der Hals- und Brustwirbelbögen und die Austrittsstellen der Bestandteile des Plexus brachialis sichtbar macht.

Ich werde euch den komplexen Aufbau der Einteilung nun etwas genauer erklären: Die Nervenwurzeln stammen meist aus fünf Rückenmarkssegmenten und bilden zunächst fünf Rami. Diese vereinigen sich dann zu drei Trunci, dem Truncus superior, medius und inferior. Die drei Trunci teilen sich in sechs Divisiones, drei hintere und drei vordere, aus denen wiederum drei Faszikel hervorgehen. Das sind der Fasciculus lateralis, medialis und posterior. Im weiteren Verlauf entspringen diesen Fasciculi fünf Nerven.

Diese Zeichnung hier soll diese komplexen Strukturen des Plexus brachialis schematisch darstellen. Keine Sorge, wenn euch auch diese Abbildung noch unübersichtlich erscheint - wir werden die fünf eben schon angesprochenen Abschnitte zunächst einzeln betrachten, dann wird das Ganze wirklich viel einfacher. Erst besprechen wir also die Rami, dann die Trunci, gefolgt von den Divisiones und den Fasciculi und zum Schluss die Nervi. Also wiederholen wir gleich noch einmal: Die Rami oder auch Nervenwurzeln des Plexus brachialis stammen aus den Rami anteriores der Spinalnerven C5-C8 und Th1. Aus den Rami gehen drei Trunci, die Stämme, hervor: Der Truncus superior, der Truncus medius und der Truncus inferior. Im weiteren Verlauf gibt dann jeder Truncus einen ventralen und einen dorsalen Ast ab, die Divisiones anteriores et posteriores. In dieser Zeichnung sind die ventralen Divisiones in schwarz und die dorsalen Divisiones in grau dargestellt. Die Divisiones bilden dann wiederum die Fasciculi lateralis, posterior et medialis, die Bündel. Zuletzt seht ihr hier die Nervi: den N. musculocutaneus, den N. axillaris, den N. medianus, den N. radialis und den N. ulnaris.
Wie ihr in dieser Zeichnung erkennen könnt, bilden die Rami den ersten Abschnitt des Plexus brachialis. Sie gehen aus den Rami anteriores der letzten vier zervikalen und des ersten thorakalen Spinalnerven hervor. Der erste Ramus entspringt also dem fünften kranialen Spinalnerven, der kranial des fünften zervikalen Wirbelkörpers aus dem Wirbelkanal tritt. In der Abbildung seht ihr hier den fünften Spinalnerv oberhalb des fünften zervikalen Wirbelkörpers.
Der nächste Ramus ist die Fortsetzung des sechsten zervikalen Spinalnervs, der kranial des sechsten Wirbelkörpers hervorgeht.

Genau so sieht das auch beim siebten zervikalen Spinalnerven aus, der den nächsten Ramus des Plexus brachialis bildet.

Der achte Spinalnerv, der hier in grün markiert ist, tritt kranial des ersten Brustwirbels hervor.
Der letzte Ramus des Plexus brachialis geht aus dem ersten thorakalen Spinalnerv hervor, der – aufgepasst - kaudal des ersten Brustwirbels verläuft. Merkt euch, dass alle Spinalnerven kaudal des ersten thorakalen Spinalnervs kaudal ihres jeweiligen Wirbels hervorgehen.

Ursächlich ist, dass es einen achten zervikalen Spinalnerven gibt, aber nur sieben Halswirbel.
Weiter geht’s es jetzt mit dem zweiten Abschnitt des Plexus brachialis, den Trunci. Die drei Trunci des Plexus brachialis gehen aus den Rami hervor und verlaufen lateral über die erste Rippe, um von dort in die Axilla einzutreten. Der erste der drei Trunci ist der Truncus superior plexus brachialis, der obere Stamm des Armgeflechts. Hier ist er grün markiert. Er entsteht aus der Vereinigung der Nervenfasern der Segmente C5 und C6. Aus dem Truncus superior gehen in diesem Bereich bereits der N. subclavius und der N. suprascapularis hervor. In dieser Abbildung seht ihr eindeutig, dass C5 und C6 zusammen den Truncus superior bilden.

Der zweite Truncus des Plexus brachialis ist der Truncus medius plexus brachialis, der mittlere Stamm des Armgeflechts. Er ist ein alleiniger Abgang des Segments C7. Der letzte Truncus, der Truncus inferior plexus brachialis oder unterer Stamm des Armgeflechts, geht wie der Truncus superior aus den Nervenfasern zweier Segmente hervor, nämlich C8 und Th1.

Bisher haben wir uns die Rami und Trunci des Plexus brachialis angesehen. Die Divisiones sind weitere Aufteilungen der Trunci und stellen den dritten Abschnitt des Nervengeflechts dar. Aus dieser Abbildung geht hervor, dass jeder der genannten Trunci zwei Divisiones abgibt, die Divisiones anteriores et posteriores.

Die drei Divisiones anteriores des Plexus brachialis geben später die peripheren Nerven ab, die den ventralen Arm versorgen, während die Divisiones posteriores die Nerven bilden, die den dorsalen Arm innervieren.
Der vierte Abschnitt des Plexus brachialis wird von den Fasciculi gebildet. Sie sind nach ihrer Lagebeziehung zur A. axillaris benannt, also liegt der Fasciculus lateralis lateral, der Fasciculus posterior posterior und der Fasciculus medialis medial dieser Arterie. In diesem Schema könnt ihr erkennen, dass der Fasciculus lateralis von den Divisiones anteriores des Truncus superior und medius gebildet wird. Der Fasciculus posterior geht aus den Divisiones posteriores aller drei Trunci hervor. Der Fasciculus medialis ist eine Fortsetzung der ventralen Division des Truncus inferior. Der Fasciculus lateralis, medialis und posterior unterteilen sich dann in ihre jeweiligen Endäste und verlaufen nach distal entlang der oberen Extremität, um dort verschiedene Strukturen zu innervieren.

Jetzt besprechen wir die Fasciculi einzeln. Links seht ihr den Fasciculus lateralis, das seitliche Bündel. Kurze Wiederholung: Er wird von den Divisiones anteriores des Truncus superior und medius gebildet. In der Mitte ist der Fasciculus posterior, das hintere Bündel, abgebildet. Er entsteht aus den Divisiones posteriores aller drei Trunci. Ganz rechts ist die Abbildung des Fasciculus medialis, des mittleren Bündels, der ja eine Fortsetzung der ventralen Division des Truncus inferior darstellt. Die Fasciculi gliedern sich wiederum in zahlreiche Nervenäste auf, die den Arm und Teile des Schultergürtels versorgen.

Aus den Fasciculi gehen wichtige Nerven der oberen Extremität hervor, nämlich der N. musculocutaneus, der N. axillaris, der N. medianus, der N. radialis und der N. ulnaris. Diese Nerven betrachten wir jetzt etwas genauer.

Der N. musculocutaneus, der Muskel-Haut-Nerv, entspringt dem Fasciculus lateralis und enthält daher Nervenfasern aus den Segmenten C5, C6 und C7. Er innerviert den M. coracobrachialis, den M. brachialis und den M. biceps brachii. In seinem weiteren Verlauf wird er zum N. cutaneus antebrachii lateralis. Wie wir vorher bereits gesehen haben, erhält der Nervus musculocutaneus ausschließlich Fasern aus den anterioren Divisiones, dementsprechend liegen die von ihm versorgten Muskeln auf der Vorderseite des Arms.

Der nächste Endast des Plexus brachialis ist der N. axillaris, der Achselnerv. Dieser Nerv geht aus dem Fasciculus posterior hervor und enthält Nervenfasern aus den Segmenten C5 und C6. Der N. axillaris verläuft von dorsal um den chirurgischen Hals des Humerus und innerviert den M. deltoideus und den M. teres minor. Man bezeichnet diese Stelle als „chirurgischen“ Hals des Oberarmknochens, weil hier die größte mechanische Schwachstelle liegt, an der Brüche gehäuft vorkommen. Außerdem gibt der N. axillaris den N. cutaneus brachii lateralis superior ab, der die sensible Innervation der über dem M. deltoideus gelegenen Haut der seitlichen Schulter gewährleistet.

In dieser Abbildung ist der N. axillaris grün markiert. Der M. deltoideus wurde hier entfernt, aber ihr seht die Äste, die diesen Muskel versorgen würden und die Äste, die den M. teres minor innervieren.

Der N. medianus, der Mittelarmnerv, wird durch den Zusammenschluss des Fasciculus lateralis und medialis gebildet und enthält daher Fasern der Segmente C6 bis Th1. Er zieht ventral der A. brachialis zur oberen Extremität und über den Oberarm zum Unterarm. Der motorische Anteil des N. medianus innerviert den Großteil der Flexoren des ventralen Unterarms – Ausnahmen sind hier der M. flexor carpi ulnaris und Teile des M. flexor digitorum profundus – diese werden beide vom N. ulnaris versorgt. Der N. medianus innerviert auch über seinen sensiblen R. cutaneus palmaris die laterale Handfläche und die palmare Fläche des Daumen, Zeigefingers und Ringfingers sensibel.

Der größte Endast des Fasciculus posterior ist der N. radialis, der Speichennerv. Er enthält Nervenfasern Segmente C5 bis Th1 und verläuft von der Axilla zum dorsalen Arm. Hier innerviert er die folgenden Muskeln: den M. triceps brachii, den M. supinator, den M. anconeus, den M. brachioradialis und die Extensoren des Unterarms. Außerdem sorgt er für die sensible Innervation des dorsalen Arms, der Streckseite des Unterarms und der dorsolateralen Hand.
Der letzte Endast des Plexus brachialis ist der N. ulnaris, der Ellennerv. Das ist ein großer Ast des Fasciculus medialis, der nahe seines Ursprung oft noch einen Ast vom N. medianus mit Fasern des siebten zervikalen Spinalnervs aufnimmt. Er enthält also Fasern aus den Segmenten C8 und Th1. Der N. ulnaris innerviert folgende Muskeln: den M. flexor carpi ulnaris, die zwei medialen Bäuche des M. flexor digitorum profundus, die intrinsischen Handmuskeln mit Ausnahme der Thenarmuskulatur und die zwei lateralen Mm. lumbricales.

Der N. ulnaris versorgt außerdem die palmare und dorsale Haut der ulnaren eineinhalb Finger und der zugehörigen Handinnenfläche sensibel.

Jetzt haben wir die anatomischen Abschnitte und die Endäste des Plexus brachialis besprochen. Neben diesen Nerven gibt der Plexus brachialis in seinem Verlauf noch weitere Äste ab, die prä-terminalen Äste. Einer dieser prä-terminalen Äste, den wir uns in diesem Tutorial aber nicht ansehen werden, ist der N. phrenicus. Er entspringt den Rami des Plexus brachialis und enthält Nervenfasern des Segments C5. Zudem weist er viele Fasern des dritten und vierten zervikalen Spinalnervs auf und wird manchmal auch dem Plexus cervicalis zugeordnet. Im Gegensatz zu den anderen Ästen des Plexus brachialis versorgt er nicht die obere Extremität – daher gehe ich hier nicht genauer auf diesen Nerven ein. Lasst uns nun also die anderen prä-terminalen Äste des Plexus brachialis besprechen.

Der N. scapularis dorsalis, der rückseitige Schulterblattnerv, entspringt aus den Rami des Plexus brachialis und enthält Nervenfasern der Segmente C4 und C5. Er innerviert den M. rhomboideus und den M. levator scapulae.

Der N. thoracicus longus, der lange Brustkorbnerv, geht ebenfalls aus den Rami des Plexus brachialis hervor. Er nimmt seinen Ursprung von den Rami anteriores der Segmente C5-C7. Dieser Nerv verläuft vertikal den Hals hinunter zum Apex der Axilla und innerviert den M. serratus anterior.

Der N. suprascapularis, auf Deutsch der Oberschulterblattnerv, ist ein Ast des Truncus superior. Er verläuft lateral durch das hintere Halsdreieck und gelangt von dort in die dorsale Scapularegion. In dieser Abbildung erkennt ihr, dass er Nervenfasern der Segmente C5 und C6 enthält. Er innerviert den M. supraspinatus und den M. infraspinatus. Aus dem Truncus superior geht auch der N. subclavius, der Unterschlüsselbeinnerv, hervor. Das ist ein kleiner Nerv, der den fünften und sechsten zervikalen Spinalnerven entspringt. Wie sein Name schon verrät, innerviert er den M. subclavius.

Über den N. musculocutaneus haben wir ja bereits gesprochen, er geht aus dem Fasciculus lateralis hervor. Andere Nerven haben dort auch ihren Ursprung, unter anderem der N. pectoralis lateralis, der seitliche Brustnerv. Er verläuft zusammen mit der A. thoracoacromialis nach lateral und innerviert vor allem den M. pectoralis major und partiell auch den M. pectoralis minor.

Aus dem Fasciculus medialis entspringt der N. pectoralis medialis, der mittlere Brustnerv. Spiegelbildlich zum N. pectoralis lateralis innerviert er hauptsächlich den M. pectoralis minor und partiell den M. pectoralis major. Jetzt sehen wir uns den N. cutaneus brachii medialis, den mittleren Armhautnerv, genauer an. Er hat seinen Ursprung im Fasciculus medialis und innerviert den oberen Teil der medialen Haut des Oberarmes und den Boden der Axilla. Er ist der erste der zwei rein kutanen Nerven des Plexus brachialis.

Der zweite rein kutane Nerv ist der N. cutaneus antebrachii medialis, der mittlere Unterarmhautnerv. In dieser Abbildung seht ihr, dass dieser Nerv seinen Ursprung nur knapp distal des N. cutaneus brachii medialis hat, den ihr hier seht. Er verlässt die Axilla, verläuft dann nach distal den Arm hinab und innerviert die Haut des medialen Unterarms.

Ein weiterer prä-terminaler Ast des Plexus brachialis ist der N. subscapularis superior, der obere Unterschulterblattnerv. Er entspringt dem Fasciculus posterior und enthält Nervenfasern der Segmente C5 und C6. Dieser Nerv innerviert den kranialen Teil des M. subscapularis. Auch der N. subscapularis inferior, der untere Unterschulterblattnerv geht aus dem Fasciculus posterior hervor. Er enthält ebenfalls Fasern der fünften und sechsten zervikalen Spinalnerven und innerviert den kaudalen Teil des M. subscapuaris und den M. teres major.

In dieser Abbildung seht ihr den N. thoracodorsalis, der Brustkorb-Rücken-Nerv. Er liegt zwischen dem N. subscapularis superior und dem N. subscapularis inferior und wird daher auch als N. subscapularis medius bezeichnet. Dieser Nerv geht aus dem Fasciculus posterior hervor und enthält Fasern der Segmente C6 bis C8. Er innerviert den M. latissimus dorsi.

Wie versprochen gehe ich zum Ende des Tutorials auf verschiedene Läsionen des Plexus brachialis und deren Klinik ein. Verletzungen des Plexus brachialis sind meist Folgen von stumpfen Traumata, die zu Schädigungen der Nerven führen. Eine Läsion des Plexus brachialis kann mit einer genauen Anamnese und Untersuchung, sowie einem guten anatomischen Verständnis klinisch diagnostiziert und sogar differenziert werden. Die zwei häufigsten Krankheitsbilder, die mit einer Läsion des Plexus brachialis verbunden sind, sind die Duchenne-Erb- und die Klumpke-Lähmung.

Die Duchenne-Erb-Lähmung des Arms entsteht durch eine Verletzung des Truncus superior des Plexus brachialis. Hier sind also Fasern der Segmente C5 und C6 betroffen. Die häufigste Ursache einer solchen Läsion ist eine Zerrung des Plexus unter der Geburt, zum Beispiel wenn der Kopf und Hals des Neugeborenen zur selben Seite gezogen werden, während die Schultern geboren werden. Von der Lähmung betroffen sind der M. deltoideus, der M. supraspinatus, der M. infaspinatus und der M. biceps brachii. Der Arm hängt schlaff herab und ist innenrotiert, der Unterarm gestreckt und proniert.

Die Klumpke-Lähmung entsteht durch eine Läsion des Truncus inferior des Plexus brachialis und betrifft die Nervenfasern der Segmente C8 und Th1. Auch zu dieser Verletzung kommt es bei schwierigen vaginalen Geburten. Hier kommt es zu einer Lähmung der intrinsischen Handmuskeln, so dass die Hand eine Krallenstellung einnimmt.