Articulação do ombro (glenoumeral)

Superfícies articulares

A articulação glenoumeral é a articulação entre a cabeça do úmero, que tem formato esférico, e a fossa glenoide da escápula. Como se trata de uma articulação sinovial, ambas as superfícies articulares são recobertas por cartilagem hialina.

A fossa glenoide é uma fossa com formato de uma pêra no ângulo superolateral da escápula. A superfície articular com a cabeça do úmero não é completamente congruente, já que a concavidade da glenoide não é suficiente para abrigar a convexidade da cabeça umeral. A congruência é um pouco aumentada pela presença do labrum glenoidal, um anel fibrocartilaginoso que se insere nas margens da fossa. O labrum atua aumentando discretamente a profundidade da fossa glenoide. Possui formato triangular e é mais espesso anteriormente do que inferiormente. A superfície da cabeça do úmero é três a quatro vezes maior que a superfície da fossa glenoide, ou seja, somente um terço da cabeça umeral está em contato com a fossa e o labrum a cada momento.

Essa anatomia óssea incongruente permite uma ampla gama de movimentos na articulação do ombro, mas também é o motivo pelo qual essa articulação não é muito estável. Assim, a articulação é mantida na sua posição somente pela presença de estruturas de partes moles: a cápsula fibrosa, os ligamentos e os músculos do ombro e seus tendões.

Cápsula articular

O ombro é envolvido por uma cápsula fibrosa frouxa. Ela se estende entre a escápula e o úmero, envolvendo a articulação por todos os lados. A superfície interna da cápsula é revestida por uma membrana sinovial.

A cápsula se insere no colo anatômico do úmero. Na escápula a cápsula possui dois pontos de inserção. O primeiro é nas faces anterior e inferior, onde a cápsula se insere no colo da escápula, posteriormente ao labrum glenoidal. O segundo é nos aspectos superior e posterior, onde a cápsula se funde diretamente com o labrum glenoidal. Ali a cápsula forma um arco sobre o tubérculo supraglenóideo e a inserção da cabeça longa do músculo bíceps braquial, o que torna essas estruturas intra-articulares.

A frouxidão da cápsula permite uma grande mobilidade do membro superior. A estabilização articular depende de ligamentos e tendões que fornecem reforço. A parte anterior da cápsula é espessada pelos três ligamentos glenoumerais, enquanto os tendões dos músculos do manguito rotador se espalham sobre a cápsula, se misturando com a sua superfície externa. Esses tendões formam um revestimento contínuo ao redor da cápsula, composto pelo supra-espinal, superiormente, pelo infra-espinal e redondo menor, posteriormente, pelo subescapular, anteriormente e pelo tendão da cabeça longa do tríceps braquial, inferiormente.

Existem dois pontos fracos nessa cápsula reforçada. O primeiro é o intervalo dos rotadores, uma área de cápsula não reforçada que existe entre os tendões subescapular e supra-espinal. O segundo é o aspecto inferior da cápsula, que é o seu ponto mais frágil. A parte inferior da cápsula é bastante frouxa, e forma uma prega quando o braço se encontra na posição anatômica. Essa prega se estica e perde seu suporte quando o braço é abduzido.

A cápsula possui duas aberturas:

• Entre os tubérculos maior e menor do úmero, através da qual cursa o tendão da cabeça longa do bíceps braquial.
• Entre os ligamentos glenoumerais superior e médio, através da qual a bursa subescapular se comunica com a cavidade articular.

O líquido sinovial que preenche as bursas ajuda na mobilidade da articulação. A bursa subacromial-subdeltóidea está localizada entre a cápsula articular e o acrômio ou o músculo deltoide, respectivamente. De forma semelhante, as bursas subcoracoides são encontradas entre a cápsula e o processo coracoide da escápula. A bursa subescapular situa-se entre a cápsula e o tendão subescapular, enquanto a bursa coracobraquial está localizada entre os músculos subescapular e coracobraquial. Essas bursas permitem que as estrutruas do ombro deslizem umas sobre as outras.

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Ligamentos

Vários ligamentos limitam o movimento da articulação glenoumeral, impedindo a luxação do úmero. Estes ligamentos são o coracoumeral, os glenoumerais e o ligamento transverso do úmero. Os ligamentos glenoumerais e transverso do úmero são ligamentos capsulares, enquanto o ligamento coracoumeral é um ligamento acessório.

O ligamento transverso do úmero se estende horizontalmente entre os tubérculos do úmero. Ele recobre o sulco intertubercular e o tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial, impedindo o deslocamento do tendão para fora do sulco. O ligamento coracoumeral se estende entre o processo coracoide da escapula e os tubérculos do úmero e ligamento transverso do úmero, oferecendo suporte para a parte superior da articulação. Ele atua limitando a translação inferior e rotação externa excessivas do úmero.

Os ligamentos glenoumerais superior, médio e inferior oferecem suporte para a parte inferior da articulação. Eles não são estabilizadores fortes, e atuam limitando a amplitude máxima de certos movimentos do braço:

• Os três ligamentos são tensionados durante a rotação externa (lateral) do úmero, e relaxam durante a rotação interna (medial). Eles resistem também à translação anterior da cabeça do úmero.
• Os ligamentos médio e inferior são tensionados durante a abdução, enquanto o superior é relaxado.

O ligamento glenoumeral superior se estende do tubérculo supraglenóideo da escápula até o aspecto proximal do tubérculo menor do úmero. Juntamente com o ligamento coracoumeral, ele oferece suporte para o intervalo dos rotadores, e impede a translação inferior da cabeça do úmero, especialmente durante a adução do ombro.

O ligamento glenoumeral médio se insere ao longo da margem anterior da glenoide da escápula, logo inferiormente ao ligamento glenoumeral inferior. Ele se estende até o tubérculo menor do úmero. Esse largo ligamento se encontra profundo ao tendão do músculo subescapular, com o qual ele se mistura. Ele estabiliza a parte anterior da cápsula, limitando a rotação externa, especialmente quando o braço está em posição de abdução (abdução de 45º a 60º).

O ligamento glenoumeral inferior é um ligamento em alça se estendendo entre o labrum glenoidal e a parte inferomedial do colo do úmero. Ele é dividido em duas bandas, anterior e posterior, entre as quais se encontra o recesso axilar. Esse é o mais forte dos três ligamentos glenoumerais, já que é mais espesso e mais longo que os outros dois. Suas duas bandas estabilizam a cabeça do úmero quando o braço é abduzido em um ângulo maior que 90º. A banda anterior limita a rotação externa do braço, enquanto a banda posterior limita sua rotação interna.

Inervação

A articulação glenoumeral é inervada pelo nervo subescapular (C5-C6), um ramo do fascículo posterior do plexo braquial.

• O nervo supraescapular inerva os aspectos posterior e superior
• O nervo axilar inerva a parte anteroinferior da cápsula
• O nervo peitoral lateral inerva a parte anterossuperior da cápsula e os tendões do manguito rotador adjacentes

Vascularização

A vascularização da articulação do ombro vem das artérias umeral circunflexa, escapular circunflexa e subescapular.

Movimentos

A articulação glenoumeral possui uma amplitude de movimento maior do que qualquer outra articulação do corpo. Por ser uma articulação esferoidal, ela permite movimentos em três graus (amplitude máxima de movimento da articulação glenoumeral mostrada entre parênteses):

1. Flexão (110°) - extensão (60°)
2. Abdução (120°) - adução (0°)
3. Rotação interna (90°) - rotação externa (90°)

A combinação desses movimentos gera a circundução.

As atividades do braço dependem não apenas do movimento da articulação glenoumeral, mas também das articulações acromioclavicular, esternoclavicular e escapulotorácica. Juntas, essas três articulações modificam a posição da fossa glenoide em relação à parede torácica, reposicionando a articulação glenoumeral e o membro superior. Isso permite uma maior amplitude de movimentos no ombro:

1. Flexão (180°) - extensão (90°)
2. Abudção (180°) - adução (30°)
3. Rotação interna (90°) - rotação externa (90°)

Os movimentos acessórios de giro e deslizamento também estão disponíveis na articulação glenoumeral.

Músculos que atuam na articulação glenoumeral

Os músculos escapuloumerais e toracoumerais são responsáveis por produzir movimentos na articulação glenoumeral.

Os principais flexores da articulação glenoumeral são os músculos deltoide (fibras anteriores) e peitoral maior (fibras claviculares). O coracobraquial e a cabeça longa do bíceps braquial auxiliam como músculos flexores fracos.

A extensão é realizada pelos músculos latíssimo do dorso, redondo maior, peitoral maior (fibras esternocostais) e pela cabeça longa do bíceps braquial. É importante notar que esses músculos possuem uma ação mais forte quando atuam na extensão do braço flexionado.

Os principais abdutores do braço são os músculos supra-espinal e deltoide. Tradicionalmente, acreditava-se que o supra-espinal era importante para iniciar o movimento de abdução, enquanto o deltoide participava a partir de 20º de abdução, até a abdução completa de 180º. Entretanto, evidências mais recentes sugerem que ambos os músculos são ativados durante todo o movimento de abdução. A contração do músculo deltoide aplica uma importante força de translação sobre o úmero, que é balanceada pela ação dos músculos do manguito rotador, impedindo luxação superior do úmero.

A adução é produzida pelos músculos peitoral maior, latíssimo do dorso e redondo maior. Esses músculos são conhecidos em conjunto como “músculos da escalada”, já que são poderosos adutores. Alternativamente, eles podem levantar o tronco em direção ao braço, quando este está fixado. Os músculos coracobraquial, redondo menor, a cabeça curta do bíceps, a cabeça longa do tríceps e o deltoide (fibras posteriores) também estão ativos durante esse movimento, dependendo da posição do braço. Os músculos adutores acessórios atuam principalmente para balancear a forte rotação interna produzida pelo peitoral maior e latíssimo do dorso.

A rotação interna é realizada principalmente pelos músculos subescapular e redondo maior. O peitoral maior, o deltoide (fibras anteriores) e o latíssimo do dorso também são capazes de produzir esse movimento. Os principais rotadores laterais são o infra-espinal e o redondo menor, com ajuda das fibras posteriores do músculo deltoide. A rotação externa do úmero move o tubérculo maior para fora do arco do acrômio, permitindo que a abdução livre do braço ocorra.

Manguito rotador

Os músculos do manguito rotador são quatro músculos que formam uma unidade musculotendínea ao redor da articulação do ombro. Esses músculos são o supra-espinal, o infra-espinal, o redondo menor e o subescapular. A função desse aparato musculotendíneo é produzir movimentos na articulação do ombro, enquanto mantém a cabeça do úmero estável e centralizada na cavidade glenoide.

Os quatro músculos estão firmemente aderidos ao redor da articulação. Individualmente, cada músculo promove um movimento principal, enquanto juntos eles criam uma compressão sobre a concavidade da glenoide. Esse mecanismo de compressão do úmero sobre a glenoide impede a luxação do úmero.

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