Anatomia do olho

Função

A função da cápsula de Tenon é proteger o globo ocular, posicioná-lo dentro da órbita e permitir a ação dos músculos extraoculares. Apesar de existir um espaço virtual entre a cápsula de Tenon e a esclera, essas duas camadas oculares movem-se praticamente juntas dentro da gordura orbitária.

Esclera

A esclera é uma camada opaca e branca que reveste externamente os cinco sextos posteriores do globo ocular. A esclera é mais espessa posteriormente e torna-se mais delgada anteriormente. O polo posterior da esclera é perfurado pelo nervo óptico em um local conhecido como forame escleral posterior. Aqui, os dois terços externos da esclera são contínuos com a bainha dural do nervo óptico.

O terço interno da esclera é perfurado por numerosas fibras do nervo óptico formando uma estrutura semelhante a uma peneira, conhecida como lâmina crivosa. Além dos axônios do nervo óptico, a lâmina crivosa dá passagem à artéria e à veia centrais da retina.

A esclera possui mais algumas aberturas em sua região anterior, média e posterior:

• As quatro aberturas anteriores se localizam nas inserções dos músculos retos e dão passagem às artérias ciliares anteriores.
• As 4 a 5 aberturas mediais são encontradas posteriormente ao equador do olho e transmitem as veias vorticosas.
• As numerosas aberturas posteriores são encontradas ao redor do forame escleral posterior e dão passagem às artérias ciliares posteriores curtas e longas, bem como às veias e aos nervos ciliares.

A margem anterior da esclera é contínua com a córnea. A linha onde elas se unem é chamada de junção corneoescleral ou limbo. Posteriormente ao limbo e dentro da superfície interna da esclera existe um canal circular chamado de sulco escleral interno, que contém o seio venoso da esclera ou canal de Schlemm. A borda posterior do sulco escleral interno possui uma projeção interna anterior chamada de esporão escleral, que é o local de fixação para o músculo ciliar.

Estrutura

A maioria dos autores divide a esclera em três camadas:

• A episclera é a camada mais externa, formada por tecido conjuntivo. Superficialmente ela se conecta à cápsula de Tenon, enquanto sua superfície profunda reveste o estroma escleral. A porção mais anterior da episclera contém um plexo arterial formado pelos ramos das artérias ciliares anteriores. Esse plexo normalmente não é visível, entretanto durante processos inflamatórios ele se torna congesto, justificando a aparência de “olho vermelho”.
• O estroma escleral é formado por tecido conjuntivo denso que dá à esclera sua cor branca característica. Alterações na cor da esclera podem indicar processos patológicos. Uma esclera amarelada, por exemplo, pode indicar doenças que cursam com hiperbilirrubinemia, como as hepatites.
• A lâmina fusca é a camada mais interna da esclera e seu nome vem do fato de ela possuir muitos melanócitos. A lâmina fusca fica sobre a coroide, a camada mais externa do trato uveal. O espaço virtual entre a lâmina fusca e a coroide é chamado de espaço supracoroidal e é por ele que as artérias e nervos ciliares posteriores curtos e longos passam.

Vascularização e inervação

A parte anterior da esclera é irrigada pelo plexo episcleral, enquanto a parte posterior é irrigada pelos ramos das artérias ciliares posteriores curtas e longas.

A parte anterior da esclera é inervada pelos nervos ciliares longos, e sua porção posterior pelos nervos ciliares curtos.

Função

A função da esclera é proteger o conteúdo interno do olho de traumas mecânicos. Além disso, sua estrutura rígida contribui na manutenção da forma do globo ocular e mantém as estruturas oculares em seu devido lugar, especialmente durante a contração dos músculos extraoculares.

Córnea

A córnea forma o sexto anterior da túnica fibrosa do globo ocular. É uma camada circular transparente, localizada anteriormente à pupila, à íris e à câmara anterior. A córnea tem uma superfície mais convexa do que a esclera. Por isso, a junção corneoescleral forma um sulco raso em sua superfície externa chamado de sulco escleral externo.

A córnea é mais espessa em sua periferia e se torna mais fina no centro. Ela é formada por proteínas e células organizadas em cinco camadas que, de superficial para profundo, são:

• Epitélio estratificado da córnea: formado por 5 camadas de células em sua região central, enquanto na periferia pode conter até 10 camadas.
• Camada de Bowman: também conhecida como lâmina limitante interna da córnea. É uma camada acelular constituída por uma rede de fibrilas colágenas dispostas de maneira irregular.
• Estroma: é a camada mais espessa da córnea e é responsável por cerca de 90% de sua espessura. Essa camada é formada por fibras colágenas dispostas paralelamente entre si.
• Membrana de Descemet: também conhecida como lâmina limitante posterior da córnea. Ela é, na verdade, a membrana basal do endotélio corneano que se encontra logo abaixo e é formada por fibras colágenas. A membrana de Descemet é contínua com a rede trabecular do canal de Schlemm e o local onde se unem é chamado de linha de Schwalbe.
• Endotélio corneano: formado por uma camada única de células. Ele reveste toda a superfície interna da membrana de Descemet e é contínuo com o endotélio do ângulo iridocorneano e da superfície anterior da íris. O endotélio corneano forma uma barreira entre a córnea e a câmara anterior, controlando o fluxo de substâncias do humor aquoso para a córnea, mantendo sua hidratação e nutrição. As células endoteliais corneanas não sofrem mitose, de forma que se forem lesionadas, a córnea pode se tornar permanentemente opaca.

Vascularização e inervação

A córnea é uma estrutura completamente avascular, o que quer dizer que ela não recebe suprimento arterial. Ela é suprida por substâncias provenientes do humor aquoso, que passam pelo endotélio corneano por transporte ativo. As artérias ciliares anteriores terminam abruptamente nas margens da córnea, de forma que a periferia corneana recebe alguns nutrientes desses vasos por difusão.

A inervação da córnea vem dos nervos ciliares longos, cujos ramos formam o plexo anular no espaço supracoroidal.

Função

A principal função da córnea é participar da refração da luz. Na verdade a córnea é a principal estrutura refrativa do olho e possui o maior índice de refração com um poder dióptrico de 42 dioptrias. A refração da luz ocorre no centro da córnea, que possui um poder refrativo significativamente maior do que o ar atmosférico.

A preservação da transparência corneana é muito importante para a manutenção de sua função. Em casos de lesões do epitélio corneano, o fluido da câmara anterior pode entrar no estroma corneano, fazendo com que a córnea se torne opaca. Como a córnea faz parte da camada mais externa do olho, ou túnica fibrosa, ela também tem um papel de proteger a delicada estrutura ocular contra corpos estranhos.

Coroide

A coroide é uma camada altamente vascularizada que é responsável por quase 90% do fluxo sanguíneo do olho. Seu componente vascular é formado por ramos das artérias ciliares posteriores curtas e longas, bem como por tributárias das veias vorticosas. A superfície externa da coroide está firmemente aderida à superfície interna da esclera, enquanto sua superfície interna se conecta à retina. A coroide vai do local de saída do nervo óptico do olho, posteriormente, até o corpo ciliar, anteriormente. Ela é dividida em três camadas:

• A camada vascular, que possui muitos melanócitos e vasos sanguíneos.
• A camada capilar, que possui muitos melanócitos e pequenos ramos de vasos sanguíneos.
• A membrana de Bruch, que é formada por cinco componentes distintos: a membrana basal do endotélio da camada capilar, fibras colágenas externas e internas, fibras elásticas e a membrana basal do epitélio pigmentado da retina.

A coroide é inervada por ramos dos nervos ciliares curtos e longos, que chegam até ela através do espaço supracoroidal.

A função da coroide é fornecer suprimento sanguíneo para as camadas externas da retina, bem como dar passagem para os vasos sanguíneos que se originam na região posterior do olho, mas chegam até sua porção anterior.

Corpo ciliar

O corpo ciliar se localiza profundamente ao esporão escleral e superficialmente à ora serrata da retina. Ele é contínuo com a coroide posteriormente e com a íris anteriormente.

O corpo ciliar forma um anel completo ao redor da íris. No corte transversal, tem um formato triangular, sua base está voltada para a periferia da íris, enquanto seu ápice segue posterolateralmente, sendo contínuo com a coroide. A base do corpo ciliar é rugosa e chamada de coroa ciliar ou pars plicada, enquanto sua superfície posterior é lisa e conhecida como pars plana. A pars plicada dá origem a finas projeções chamadas de processos ciliares e os intervalos entre esses processos servem como pontos de inserção para as fibras zonulares do cristalino.

Estrutura

O corpo ciliar possui três partes:

• O epitélio ciliar é formado por uma dupla camada de células cúbicas que revestem a superfície do corpo ciliar. A camada interna contém células não pigmentadas que são contínuas com a parte neurosensorial da retina posteriormente. A camada posterior é formada por células pigmentadas que são contínuas com o epitélio pigmentado da retina.
• O estroma ciliar é formado por tecido conjuntivo frouxo e é rico em vasos sanguíneos, mais especificamente ramos das artérias e veias ciliares. Esses vasos formam o círculo arterial maior da íris na base do corpo ciliar, adjacente à margem periférica da íris.
• O músculo ciliar é um músculo liso cujas fibras se localizam no estroma ciliar. Quando esse músculo se contrai, ele traciona o corpo ciliar anteriormente. Isso faz com que as fibras zonulares do cristalino se afrouxem, permitindo que o cristalino se torne mais convexo. Esse processo aumenta o poder refrativo do cristalino e é importante no processo de acomodação visual.

A inervação do corpo ciliar é feita pelos nervos ciliares curtos. Esses nervos possuem fibras parassimpáticas do nervo oculomotor (NC III), logo, o músculo ciliar é controlado pelo sistema nervoso parassimpático.

Funções

O corpo ciliar tem várias funções importantes:

• Os processos ciliares produzem humor aquoso na câmara posterior. O humor aquoso passa pela pupila para chegar até a câmara anterior, onde será drenado para o seio venoso escleral (canal de Schlemm).
• O músculo ciliar permite a acomodação do olho, que consiste na mudança do foco de visão de longe para perto.
• Sua superfície posterior está voltada para o corpo vítreo e fornece a ele glicosaminoglicanos.

Íris

A íris é um diafragma contrátil altamente pigmentado e circular, análogo ao diafragma de uma câmera fotográfica. Ela possui muitos melanócitos, cujo número varia entre indivíduos. Por isso, a cor da íris, ou seja, a cor dos olhos, varia de azul claro a castanho escuro. Em pessoas que não possuem melanina devido a certas condições patológicas (ex: albinismo) a íris tem aparência vermelha, por causa dos seus vasos sanguíneos e do reflexo da luz na retina.

A íris representa o limite entre as câmaras anterior e posterior do olho. Ela se localiza anteriormente ao cristalino e posteriormente à córnea, estando imersa em humor aquoso. O ângulo agudo formado pela raiz da íris e a córnea é chamado de ângulo iridocorneano. Esse ângulo contém a rede trabecular que facilita a drenagem do humor aquoso até o canal de Schlemm e, por isso, é um ponto importante na via de drenagem do humor aquoso. Uma lesão na íris pode reduzir o ângulo iridocorneano e obstruir o fluxo de humor aquoso, o que leva a uma condição chamada de glaucoma de ângulo fechado.

A íris contém dois músculos lisos que permitem sua contração, que são: o esfíncter da pupila e o dilatador da pupila. O centro da íris possui uma abertura circular chamada de pupila. A margem interna da íris, que circunda a pupila, é chamada de margem pupilar. O tamanho da pupila pode mudar pela ação dos dois músculos pupilares, e normalmente varia entre 1 a 8 milímetros. A função dessas alterações no tamanho da pupila é controlar a quantidade de luz que entra no olho.

Superfícies

A superfície anterior da íris possui vários elementos. Ela é dividida em duas zonas: zona central (pupilar) e zona periférica (ciliar). O limite entre as duas é formado por uma linha ondulada chamada de colarete, que representa a região mais espessa da pupila e está localizada cerca de 2 milímetros ao redor da margem pupilar.

A superfície anterior é marcada por estrias radiais, que são feixes de fibras colágenas que convergem até a pupila. Os intervalos entre as estrias são chamados de criptas de Fuchs. A parte ciliar da superfície anterior apresenta várias linhas circulares que são chamadas de sulcos de contração, causados pela dilatação da pupila.

A superfície posterior da íris é preta e possui várias pregas de contração radiais, especialmente na região pupilar. A região ciliar é marcada por sulcos de contração, assim como na superfície anterior.

Vascularização e inervação

A raiz da íris contém uma rede arterial anastomótica chamada de círculo arterial maior da íris, formado pelas artérias ciliares anteriores e posteriores. Esse círculo dá origem a ramos radiais menores que convergem em direção à margem pupilar. Ao nível do colarete da íris, as artérias radiais se anastomosam entre si e formam o círculo arterial menor da íris.

A drenagem venosa é semelhante ao suprimento arterial. Pequenas veias na margem pupilar formam um círculo venoso menor, a partir do qual veias maiores drenam para as veias vorticosas.

A inervação sensitiva da íris vem dos nervos ciliares curtos e longos, ramos da divisão oftálmica do nervo trigêmeo (NC V1). Os dois músculos pupilares recebem inervação motora autônoma:

• O esfíncter da pupila é inervado por fibras parassimpáticas do nervo oculomotor (NC III) através dos nervos ciliares curtos.
• O dilatador da pupila é inervado por fibras simpáticas que se originam no gânglio cervical superior.

Função e movimentos pupilares

A função da íris é controlar o tamanho da pupila pela ação dos músculos esfíncter e dilatador da pupila.

• A dilatação da pupila é chamada de midríase. Ela ocorre quando a intensidade da luz está baixa e também nos estados de medo ou excitação (predominância dos sistema nervoso simpático).
• A contração da pupila é chamada de miose. Ela é o resultado da contração do esfíncter da pupila. A miose ocorre em condições de alta intensidade luminosa, convergência (movimento simultâneo dos olhos para dentro, um em direção ao outro) e sono.

Retina neurossensorial

A retina neurossensorial contém 6 tipos de células que estão distribuídas em nove camadas:

• Fotorreceptores. São os cones e os bastonetes. Os bastonetes são células cilíndricas adaptadas para a absorção da luz difusa, sendo responsáveis por produzir imagens em escala de cinza. Já os cones são células especializadas na absorção de luz de alta intensidade e permitem a visão de cores. A distribuição de cones e bastonetes varia de acordo com o local da retina. Os bastonetes estão ausentes na fóvea central e aumentam sua densidade em direção à periferia, enquanto os cones são mais abundantes na fóvea e reduzem seu número em direção à periferia.
• Células bipolares. Essas células possuem um axônio em uma extremidade e uma árvore dendrítica na extremidade oposta. Elas são orientadas radialmente dentro da retina, com a árvore dendrítica fazendo sinapse com os cones e bastonetes e o axônio se dirigindo para as camadas mais profundas da retina. Essas células são os neurônios de primeira ordem da via visual, já que coletam informações dos fotorreceptores e as transmitem para as células ganglionares.
• Células ganglionares. Essas células são os neurônios de segunda ordem da via visual. Elas são células multipolares que fazem sinapse com as células bipolares e amácrinas através de seus dendritos. Elas possuem longos axônios amielínicos que se originam de suas extremidades basais. Os axônios passam pela lâmina crivosa da esclera e a partir daí se tornam mielinizados. Os axônios das células ganglionares formam o nervo óptico.
• Células horizontais. Essas células estão distribuídas ao redor dos ápices dos bastonetes e cones e fazem sinapse com eles. Além disso, elas têm longos processos que fazem sinapse com células ganglionares mais distantes. Sua função é liberar o neurotransmissor inibitório GABA, que inibe as células ganglionares. Esse processo permite que o nervo óptico transmita sinais daqueles fotorreceptores que estão mais estimulados, contribuindo assim para a formação de uma imagem mais nítida.
• Células amácrinas. Estão dispersas perto das células ganglionares e fazem sinapse com os seus dendritos e com os axônios das células bipolares. As células bipolares estimulam as células amácrinas, que por sua vez estimulam as células ganglionares. Portanto, as células amácrinas formam uma conexão indireta entre as células bipolares e as ganglionares, e sua função é modular o processo de fotorrecepção, garantindo que todas as células ganglionares relevantes sejam estimuladas.
• Células de sustentação. As células de sustentação mais abundantes são as células de Müller, que estão dispersas por toda a retina neurossensorial. As células de Müller possuem vários processos radiais que se conectam com as células fotorreceptoras. Essas conexões são vistas como uma densa camada, conhecida como membrana limitante externa. Os processos das células de Müller chegam até a superfície anterior da retina, onde possuem uma dilatação terminal revestida por membrana basal. Essas dilatações terminais formam outra faixa densa conhecida como membrana limitante interna. Além das células de Müller, a retina possui astrócitos retinianos, células gliais perivasculares e células microgliais.

Esses seis tipos de células estão distribuídos de maneira a formar as 9 camadas da retina neurossensorial:

1. Membrana limitante interna (descrita acima).
2. Camada de fibras nervosas: formada pelos axônios das células ganglionares que convergem em direção ao disco óptico.
3. Camada de células ganglionares: formada pelos núcleos das células ganglionares.
4. Camada plexiforme interna: formada pelas sinapses entre as células bipolares, amácrinas e ganglionares.
5. Camada nuclear interna: formada pelos núcleos das células bipolares, horizontais, amácrinas e de Müller.
6. Camada plexiforme externa: formada pelas sinapses entre os processos terminais dos cones e bastonetes, as células bipolares e as horizontais.
7. Camada nuclear externa: formada pelos núcleos dos cones e bastonetes.
8. Membrana limitante externa (descrita acima).
9. Camada de fotorreceptores: contendo os segmentos externos dos cones e bastonetes.

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Epitélio pigmentado da retina (EPR)

O epitélio pigmentado da retina é a camada mais profunda da retina e fica acima da membrana de Bruch da coroide. Ele é formado por uma camada de células cúbicas que se estendem do disco óptico até a ora serrata. Anteriormente é contínuo com o epitélio pigmentado do corpo ciliar.

As células do EPR contêm uma grande quantidade de pigmento escuro. Sua função é absorver a luz que passa pela retina e prevenir que ela se reflita novamente na retina neurossensorial, o que é de extrema importância para uma visão de qualidade. Além disso, as células do EPR contribuem para a nutrição da retina e formam a barreira hemato-retiniana. Essa barreira é formada por junções de oclusão entre as células do EPR e tem como função prevenir a difusão de moléculas grandes e/ou tóxicas da coroide para a retina.

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Vascularização

As camadas 1 a 6 da retina (retina interna) são irrigadas pelos ramos da artéria central da retina, enquanto as camadas 7 a 10 (retina externa) são supridas pelos capilares da coroide.

Cristalino

O cristalino é uma estrutura circular e biconvexa, encontrada anteriormente ao corpo vítreo e posteriormente à íris. A margem externa do cristalino (equador) divide-o em suas superfícies anterior e posterior. Os pontos centrais dessas superfícies são chamados de pólos, que estão conectados por uma linha imaginária chamada de eixo cristaliniano.

Uma característica interessante do cristalino é que ele pode mudar sua potência dióptrica ao alterar seu formato, o que faz com que o seu potencial refrativo seja flexível, ao contrário dos outros meios refrativos do olho. Apesar da córnea ser a estrutura de maior poder refrativo, a contribuição do cristalino de cerca de 21 dioptrias faz com que ele seja muito importante para manter uma boa acuidade visual.

O cristalino é formado por três partes:

• A cápsula, que reveste a superfície externa do cristalino.
• O epitélio do cristalino, que é uma camada de células cúbicas abaixo da porção anterior da cápsula.
• As fibras cristalinianas, que na verdade são células epiteliais modificadas e alongadas que formam a maior parte da substância do cristalino.

O cristalino é mantido em seu lugar por várias pequenas faixas ligamentosas que se estendem dos processos ciliares até o equador do cristalino. Essas faixas são conhecidas como fibras zonulares (zônula de Zinn). Coletivamente as fibras zonulares são chamadas de ligamento suspensor do cristalino.

Esse ligamento tem um papel importante na alteração do formato do cristalino no processo de acomodação do olho. No estado de repouso, quando a pessoa está olhando para longe, o corpo ciliar mantém a tensão das fibras zonulares que, por sua vez, mantêm o cristalino “achatado”. Quando o foco da visão muda de longe para perto, os músculos ciliares se contraem, resultando no relaxamento do ligamento suspensor do cristalino. Isso permite que o cristalino aumente sua curvatura anterior, aumentando o seu poder refrativo. Como a miose da pupila ocorre simultaneamente, os raios de luz passam pela parte mais espessa e central do cristalino e são dirigidas para a retina.

Corpo vítreo

O corpo vítreo é a maior estrutura do globo ocular, ocupando quatro quintos de todo o olho. Ele vai da face posterior do cristalino até a superfície da retina. Sua concavidade anterior está adaptada à convexidade posterior do cristalino e é chamada de fossa hialóidea.

O corpo vítreo é uma estrutura gelatinosa com um córtex denso que se conecta às estruturas adjacentes. Sua região central é mais frouxa e possui um canal estreito e oblíquo que se estende do disco óptico até o polo posterior do cristalino. Esse canal é chamado de canal hialóideo, ou canal de Cloquet, e tem como função permitir a passagem da artéria hialóidea na vida fetal, que supre o cristalino nesse período. A função do vítreo é contribuir com a refração da luz, apesar de seu poder dióptrico ser significativamente menor do que o da córnea e o do cristalino.

Humor aquoso

O humor aquoso é um fluido rico em nutrientes que preenche as câmaras anterior e posterior do olho. A quantidade de humor aquoso em um indivíduo saudável é cerca de 200 mililitros. O humor aquoso é produzido pelos processos ciliares na câmara posterior do olho.

O humor aquoso passa entre as fibras zonulares, e depois através da pupila, para alcançar a câmara anterior do olho. Depois, o humor aquoso passa pela rede trabecular e é drenado no canal de Schlemm. A função do humor aquoso é nutrir o cristalino e a córnea que, devido a sua necessidade de serem transparentes, são estruturas avasculares.