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Appendix vermiformis (Wurmfortsatz)

Inhalt

Überblick

Der Appendix vermiformis (Wurmfortsatz, klinisch: Appendix) ist ein lymphatisches muskuläres Hohlorgan. Er ist zwar Teil des Verdauungssystems, seine primäre Funktion ist jedoch die Bereitstellung eines immunaktiven Milieus. An der Resorption von Wasser bzw. Nährstoffen ist er nicht beteiligt, daher wird er auch als Darmtonsille bezeichnet.

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Aufbau

Der Appendix ist ein etwa 7 bis 8 cm langer, bleistiftdicker, blind endender Anhang des Caecums. Beide sind über eine Schleimhautfalte, die Gerlach-Klappe (Ostium appendicis vermiformis), verbunden. Die blind endende Lage ist der Grund für die häufig fälschliche Bezeichnung als "Blinddarm", unter dem das Caecum selbst zu verstehen ist.

Die drei Tänien des Colons bzw. Caecums vereinigen sich kurz vor dem Übergang zum Appendix zu einer einheitlichen Muskelschicht, sodass diese hier nicht mehr sichtbar sind, was als makroskopisches Unterscheidungsmerkmal gilt. Auch die für das Colon typische Haustren, Plicae semilunares und Appendices epiploicae fehlen.

Projektion und Topographie

Projektion

In normaler Lage erfolgt die Projektion länglich-flächig auf die Berührstelle des Planum interspinale mit der Medioklavikularlinie, bei Abweichungen von der Norm ist diese entsprechend verändert.

Topographie

Normalerweise liegt der Appendix vermiformis intraperitoneal hinter dem Caecum (= retrozäkal) in aufsteigender Lage und besitzt ein eigenes Gekröse, die Mesoappendix vermiformis. Er liegt in etwa 30° Neigung zur Körpermitte und verläuft einige Zentimeter parallel mit dem terminalen Ileum. Bei der Frau besteht häufig eine enge topographische Nähe zum rechten Ovar. Es sind jedoch zahlreiche Größen- und Lagevariationen bekannt: präzäkal, parazäkal, retroperitoneal, absteigend sowie mit deutlicher Abweichung von der Größennorm (Größen von 1 bis 30 cm sind bekannt). Des Weiteren werden gelegentlich Fälle mit mittiger oder linksseitiger Lage beobachtet sowie mit Abstieg bis in das Becken.

Versorgung und Lymphabfluss 

Bei intraperitonealer Lage verlaufen die Leitungsbahnen (Arterie, Vene, Lymphgefäße, Nerv) im Mesoappendix vermiformis. Liegt jedoch eine der zahlreichen extraperitonealen Lagevariationen vor, sind die Gefäße freiliegend.

Arterien

Die Versorgung mit arteriellem Blut erfolgt über die A. appendicularis. Diese ist ein Ast der A. ileocolica, welche aus der A. mesenterica superior entspringt. Es handelt sich um eine funktionelle Endarterie, Gefäßarkaden wie beim Dünndarm, werden nicht ausgebildet.

Venen

Venöses Blut fließt über die gleichnamige V. appendicularis in die V. ileocolica ab, von dort weiter in die V. mesenterica superior und anschließend in die Pfortader (V. portae hepatis). Da im Appendix keine Resorptionsvorgänge stattfinden, ist das Blut nährstoffarm.

Lymphabfluss

Obwohl sich im Appendix keine Lymphknoten befinden, verhält er sich funktionell wie einer. Im Regelfall fließt die Lymphe direkt in die Nll. mesenterici superiores, von dort weiter in die Trunci intestinales, die Cisterna chyli und letztendlich in den Ductus thoracicus. Eigene Lymphknoten, Nll. appendiculares, sind inkonstant vorzufinden.

Innervation

vegetative Innervation

Der Appendix wird sympathisch und parasympatisch über Nerven des Plexus mesentericus superior versorgt, die vegetative Innervation entspricht somit der des Caecums. Darüber hinaus ist er mit sensiblen Fasern verbunden, die zum Rückenmarksegment Th10 ziehen und ihn sehr schmerzempfindlich machen.

Schmerzprojektion

Schmerzen des Appendix werden relativ unabhängig von der Lage auf eine Fläche bestehend aus dem rechten Anteil der Regio umbilicalis sowie die Regio abdominalis lateralis dextra projiziert. Im Falle einer akuten Appendizitis zeigt sich eine Druckschmerzempfindlichkeit auf dem Schnittpunkt von Planum intertuberculare und Medioklavikularlinie (McBurney-Punkt) sowie auf dem Schnittpunkt von Planum interspinale und Parasternallinie (Lanz-Punkt). Diese ist jedoch abhängig von der Lage des Appendix, sodass bei Lagevariationen hier kein Druckschmerz ausgelöst werden kann.

Histologie

Der Appendix vermiformis ist ein epitheliales Organ mit starkem lymphatischen Besatz. Sein Aufbau entspricht dem Grundaufbau des Magen-Darm-Traktes: auf eine luminale Tunica mucosa folgt eine Schicht glatter Muskultur, Tunica muscularis, welche durch eine Tunica serosa bei intraperitonealer Lage bzw. Tunica adventitia bei retroperitonealer Lage abgeschlossen wird. Auf Grund seines auch beim Menschen zumeist geringen Durchmessers ist das Lumen in situ praktisch nicht mehr auszumachen und erst im lichtmikroskopischen histologischen Präparat (Querschnitt) zu erkennen.

Tunica mucosa

Die Tunica mucosa, die Schleimhaut, besteht aus einer Lamina epithelialis, einer darunter liegenden Lamina propria sowie eine Lamina muscularis mucosae. 

Die Lamina epithelialis wird durch ein einschichtiges hochprismatisches Epithel mit Becherzellen gebildet, das auf einer Basalmembran aufsitzt. Obwohl der Appendix Teil des Magen-Darm-Kanals ist, werden seine Epithelzellen normalerweise nicht als Enterozyten bezeichnet. Dies rührt vor allem daher, dass hier keine Resorptionsvorgänge von Nahrungsbestandteilen stattfinden. In der Lamina epithelialis zeigen sich tubulöse Einsenkungen (Lieberkühn-Krypten), die im Caecum und Colon eine Vergrößerung der Resorptionsfläche bewirken. Beim Appendix dagegen dienen sie der Vergrößerung der Anhaftfläche für körpereigene physiologische Darmbakterien, die Berührung mit lymphatischen Zellen suchen sowie für Antigene. Daher sind sie auch weit weniger stark und weniger häufig als im Caecum.

Unter der Basalmembran findet sich die Lamina propria, eine Schicht lockeren kollagenen Bindegewebes, gefolgt von der Lamina muscularis mucosae, welche aus glatter Muskulatur besteht und sehr zart angelegt ist.

Die gesamte Tunica mucosa ist stark von lymphatischen Zellen durchsetzt. Diese liegen in der Regel in Form sekundärer Lymphfollikel (Nll. lymphatici aggregati) vor. Sie haben in der Lamina propria ihren Ursprung, erweitern sich aber in alle Richtungen, sodass sie die gesamte Tunica mucosa durchspannen können. Auf Grund dessen ist die Lamina muscularis mucosae daher häufig nicht mehr zu erkennen. Unter den Gipfeln der Follikel fehlen die Krypten, an dieser Stelle liegt das "Domepithel" mit M-Zellen (microfold cells), welche Antigene aus dem Lumen aufnehmen .

Auf die Tunica mucosa folgt die Tela submucosa, welche den Übergang zur Tunica muscularis darstellt und die Ganglienzellen des Plexus submucosus (Meissner-Plexus) enthält. In dieser finden sich häufig einzelne oder in kleinen Gruppen angelegte Adipozyten.

Tunica muscularis

Die mittlere Schicht besteht aus einer inneren Ring- und einer äußeren Längsmuskelschicht. Da im Appendix im Wesentlichen kein Chymus passieren muss, ist diese hier schwächer ausgeprägt als im Caecum. Zwischen beiden findet sich eine schmale Schicht lockeren kollagenen Bindegewebes, welche die Ganglienzellen des Plexus myentericus (Auerbach-Plexus) enthält. Anders als im Caecum ist die Längsmukulatur hier jedoch nicht in Tänien gegliedert, sondern bildet einen zusammenhängenden Mantel.

Auf die Muskelschicht folgt eine schmale Schicht lockeren kollagenen Bindegewebes, die Tela subserosa (bei intraperitonealer Lage).

Tunica serosa / Tunica adventitia

Bei Normlage (intraperitoneal) wird die äußerste Schicht durch ein einschichtiges Plattenepithel gebildet. Bei retroperitonealer Lage entfällt eine gesonderte Tela subserosa und die Tunica adventitia, welche aus Bindegewebe besteht, umschließt das Organ.

Embryologie

Da der Appendix eine Erweiterung des Caecums ist, entspricht seine Entwicklung während der embryonalen Phase weitestgehend der des Caecums. Er zeigt sich ab der 8. Fetalwoche und rotiert mit der Drehung des fetalen Darmrohrs in den rechten unteren Quadranten.

Funktion

Die primäre Funktion ist die Bereitstellung eines vergleichsweise abgeschotteten immunaktiven Milieus. Durch die Trennung vom Caecum durch die Gerlach-Klappe wird eine solche Isolation erreicht. Im Falle von Durchfallerkrankungen können physiologisch vorkommende Bakterien hier geschützt durch Abwehrzellen überleben. Des Weiteren können Erreger, die den Magen-Darm-Trakt erreichen, hier abseits des normalen Flusses an Chymus bekämpft werden.

Die Entfernung des Appendix bewirkt bei gesunden Menschen keine herabgesetzte Immunfunktion oder eine höhere Anfälligkeit gegenüber Magen-Darm-Erkrankungen. Unter hygienisch schwierigen Bedingungen und bei zusätzlichen Belastungen des Organismus kann sich die Leistungsfähigkeit des Darmimmunsystems jedoch nach einer Appendektomie verschlechtern.

Bildgebende Darstellung

Sonographie

Im Rahmen des Verdachts auf eine Appendizitis wird häufig eine Ultraschalluntersuchung vorgenommen. Der Normalbefund einer sonographischen Darstellung zeigt eine homogene Struktur.

Endoskopie

Die endoskopische Darstellung kann während einer Koloskopie (Spiegelung des Colons bis zum terminalen Ileum) durchgeführt werden. Die Gerlach-Klappe ist jedoch endoskopisch schwierig zu erreichen und das Lumen muss mit Hilfe des Endoskopes selbst leicht geweitet werden.

Magnetresonanztomographie (MRT)

Ebenfalls bei Verdacht auf eine Appendizitis kann ein MRT durchgeführt werden, dabei wird vor allem das umliegende Weichteilgewebe beurteilt. Die Normalbefundung zeigt eine kleine (z.T. winzig-schmale) wurmartige Konfiguration im Winkel zwischen Caecum und terminalem Ileum.

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Quellen:

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  • M. Schünke, E. Schulte, U. Schumacher et al.: Prometheus - Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 2. Auflage (überarbeitet), Thieme (2007), S. 36 f.
  • B. Kolster, M. Voll: Lehmanns FACTs! Anatomie, 5. Auflage, Lehmanns Media (2010), S. 23
  • J. Kirsch. C. A. May, D. Lorke et. al: Taschenlehrbuch Anatomie, Thieme (2011), S. 931
  • M. Schünke, E. Schulte, U. Schumacher et al.: Prometheus - Innere Organe, 3. Auflage, Thieme (2012), S. 410
  • R. Lüllmann-Rauch: Taschenlehrbuch Histologie, 3. Auflage, Thieme (2009), S. 389
  • T. Sadler: Medizinische Embryologie, 11. Auflage, Thieme (2008), S. 295
  • R. S. Snell: Clinical anatomy by regions, 9. Auflage, Lippincott Williams & Wilkins (2012), S. 182
  • J. Maa, K. S. Kirkwood: Townsend - Sabiston Textbook of Surgery, http://www.expertconsultbook.com/expertconsult/op/linkTo?type=bookPage&isbn=978-1-4160-3675-3&eid=4-u1.0-B978-1-4160-3675-3..50053-8--cesec1 (abgerufen am 20. Juli 2014)

Autor:

  • Andreas Rheinländer

Illustratoren: 

  • Appendix vermiformis - Begoña Rodriguez
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