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Músculos do assoalho pélvico

O assoalho pélvico é formado primariamente por músculos esqueléticos espessos juntamente com ligamentos próximos e suas fáscias de revestimento. É um diafragma muscular em formato de bacia que ajuda a sustentar o conteúdo visceral da pelve. O principal foco deste artigo será nos músculos do assoalho pélvico. Sobre esse tópico, existem várias perguntas importantes que precisam ser respondidas:

  • Quais músculos compõem o assoalho pélvico?
  • Quais artérias e nervos suprem os músculos do assoalho pélvico?
  • O que causa a disfunção do assoalho pélvico?
  • Qual o melhor exercício para o assoalho pélvico?
Fatos importantes sobre os músculos do assoalho pélvico
Anatomia macroscópica Uma membrana muscular de espessura variável denominada diafragma
Músculos levantadores do ânus (puborretal, pubococcígeo e iliococcígeo) e coccígeo 
Pubococcígeo pode ser adicionalmente dividido em - puboperineal, puboprostático (homens), pubovaginal (mulheres), puboanal
Inserções Lateralmente - inserido no arco tendinoso do levantador do ânus
Posterolateralmente - inserido na espinha isquiática
Posteriormente - inserido ao sacro caudal e cóccix
Anteriormente - inserido na superfície posterior do pubis
Linha média - fibras formam uma rafe levantadora mediana
Irrigação sanguínea Ramos da divisão anterior da artéria ilíaca interna: vesical inferior, pudenda, glútea inferior
Inervação Nervo pudendo (S2, S3)
Ramos diretos de S4 (nervo para o levantador do ânus)
Embriologia Divisão epiaxial do miótomo sacrococcígeo
Função Previne o prolapso de órgãos pélvicos
Parto - sustenta e guia a apresentação fetal
Ajuda a manter a continência (tanto urinária quanto fecal)
Relevância clínica Prolapso de órgãos pélvicos
Exercícios de Kegel

Essas e outras questões vão ser abordadas à medida que discutimos a anatomia macroscópica e as funções dos músculos do assoalho pélvico. Os músculos piriforme e obturador interno não serão discutidos em grande detalhe, uma vez que são músculos primariamente dos membros inferiores. Os músculos que estão em discussão são aqueles que formam o limite inferior da pelve verdadeira e têm inserções somente em estruturas da pelve óssea.

Anatomia macroscópica

A pelve constitui um importante ponto de transição entre a região toracoabdominal e os membros inferiores. Além de ser importante para a deambulação, ela também abriga órgãos dos sistemas urogenital e digestivo baixo, e age como um conduto para artérias, veias, vasos linfáticos e nervos que são necessários para o funcionamento diário do organismo. A pelve é uma estrutura musculoesquelética composta por ossos do quadril (anca) e sacrococcígeos, juntamente com várias camadas de músculos. Ela pode ser adicionalmente dividida em pelve maior (falsa) ou pelve menor (verdadeira). A pelve falsa é a área ampla imediatamente acima da entrada, entre as asas ilíacas, enquanto a pelve verdadeira é a área entre a entrada e a saída da pelve. Ela tem duas paredes laterais, uma parede posterior (ossos sacrococcígeos) e um assoalho muscular.

A parte inferior da pelve é fechada por um diafragma muscular e uma membrana perineal conhecidos como assoalho pélvico. Existem duas (homens) ou três (mulheres) aberturas que permitem a saída de componentes das vísceras pélvicas no assoalho pélvico. Os músculos do assoalho pélvico contribuem para a manutenção da continência e ajudam a prevenir que os conteúdos da cavidade pélvica caiam através da sua abertura.

Músculos

Os músculos do assoalho pélvico são coletivamente referidos como músculo levantador do ânus e músculo coccígeo. Eles formam uma grande camada de músculo esquelético que é mais espessa em algumas áreas do que em outras. Os músculos estão inseridos ao longo da parte interna da pelve verdadeira até uma parte mais densa da fáscia obturatória conhecida como arco tendíneo do músculo levantador do ânus. Eles podem ser subdivididos baseado em seus pontos de inserção, assim como nos órgãos pélvicos com os quais eles se associam. Observe que o levantador do ânus é composto pelos músculos puborretal, pubococcígeo e iliococcígeo. O coccígeo (também conhecido como isquiococcígeo) não faz parte do levantador do ânus.

Diagrama dos Músculos do assoalho pélvico

A superfície pélvica do levantador do ânus é separada dos órgãos viscerais através das suas fáscias associadas. A superfície perineal atua como as paredes superior e medial da fossa isquioanal e seu recesso anterior, respectivamente. Há tecido conjuntivo frouxo entre a margem posterior do músculo e o cóccix. Finalmente, a saída dos órgãos viscerais separam a margem medial dos dois músculos.

Resumo dos músculos do assoalho pélvico
Puborretal Origem: Superfície posterior dos corpos dos ossos púbicos
Inserção: nenhuma (forma uma alça puborretal posterior ao reto)
Inervação: nervo para o levantador do ânus (S4)
Pubococcígeo Origem: superfície posterior dos corpos dos ossos púbicos (lateral ao puborretal)
Inserção: ligamento anococcígeo, cóccix, corpo perineal e musculatura da próstata/vagina
Inervação: nervo para o levantador do ânus (S4), ramos através dos ramos inferiores retais/perineais do nervo pudendo (S2-S4)
Iliococcígeo Origem: arco tendíneo da fáscia do obturador interno, espinha isquiática
Inserção: ligamento anococcígeo, cóccix
Inervação: nervo para o levantador do ânus (S4)
Coccígeo (Isquiococcígeo) Origem: espinha isquiática
Inserção: extremidade inferior do sacro, cóccix
Inervação: ramo anterior dos nervos espinhais S4-S5

Coccígeo (isquiococcígeo)

Algumas vezes considera-se que o músculo coccígeo (isquiococcígeo) faz parte do complexo do levantador do ânus, ao invés de ser um músculo separado por si só. Entretanto, na verdade esse músculo é uma estrutura separada que está situada na região mais posterosuperior do complexo muscular.

É uma bainha triangular de músculo com seu ápice inserido na superfície pélvica da ponta a espinha isquiática e a base inserida no quinto segmento sacral e nas margens laterais do cóccix. As fibras remanescentes do músculo convergem na linha média. O músculo se situa anteriormente à superfície pélvica do ligamento sacroespinhoso.

Iliococcígeo

A parte iliococcígea do levantador do ânus é anteroinferior ao músculo coccígeo e posterosuperior ao pubococcígeo. O músculo se estende lateralmente ao arco tendíneo do levantador do ânus. As fibras posterolaterais têm inserções na espinha isquiática (imediatamente inferior e anterior à inserção do músculo coccígeo), enquanto as fibras anterolaterais se inserem no canal obturatório. As fibras médias posterior se inserem à parte inferior do sacro e do cóccix.

A maioria das fibras o iliococcígeo se encontra com as fibras da metade contralateral do músculo para formar uma rafe mediana. A rafe - um sulco onde as duas metades do músculo se unem - é contínua com o ligamento anococcígeo e oferece um forte ponto de adesão posterior ao assoalho pélvico.

Pubococcígeo

O pubococcígeo é a parte intermediária dos músculos do levantador do ânus. As fibras anteriores surgem da superfície posterior do arco púbico e seguem posteriormente no plano horizontal. As fibras então decussam para se encontrar com as fibras do lado contralateral, para formar uma alça em torno das partes distais dos órgãos pélvicos. O pubococcígeo pode ser adicionalmente dividido baseado nas estruturas com as quais suas fibras estão intimamente relacionadas:

  • Puboperineal - as fibras mais internas seguem adjacentes à uretra e ao esfíncter associado à medida em que ela sai do assoalho pélvico. Em algumas ocasiões o músculo é chamado de pubouretral, uma vez que ele está associado à metade proximal da uretra e forma parte do complexo esfinceteriano.
  • Puboprostático (homens) e pubovaginal (mulheres) - outro grupo de fibras musculares passa ao redor da porção inferior da próstata (em homens) ou da parede posterior da vagina (em mulheres).
  • Puboanal - algumas fibras atravessam para o outro lado e se fundem com as fibras e a fáscia dos músculos retais longitudinais para formar a camada longitudinal conjunta do canal anal.

Puborretal

O puborretal passa atrás do reto ao longo da rafe do levantador como uma alça muscular se curvando ao redor da junção anorretal. Coletivamente, as subdivisões do pubococcígeo e o músculo puborretal são referidos como pubovisceral. Precisa de um reforço extra? Verifique os materiais abaixo sobre os músculos do assoalho pélvico.

Irrigação sanguínea

A divisão anterior da artéria ilíaca interna é responsável por irrigar o grupo de músculos do levantador do ânus com sangue oxigenado, rico em nutrientes. Seus três ramos terminais - as artérias pudenda, glútea inferior e vesical inferior - acessam e perfuram esses músculos para suprí-los. A drenagem venosa é realizada por veias de nomes similares. Aprenda mais sobre o suprimento de sangue arterial e sobre a drenagem venosa do assoalho pélvico com estes recursos!

Inervação

Ramos do plexo sacral contribuem para a inervação do grupo de músculos do levantador do ânus. O nervo pudendo, que se origina do segundo ao quarto segmentos sacrais (S4-S4), inerva diretamente o músculo pubococcígeo. Ramos diretos que se originam do quarto segmento sacral formam o nervo para o levantador do ânus (S4), que também inerva o pubococcígeo.Os músculos remanescentes coccígeo e iliococcígeo são inervados por ramos diretos do quarto e do quinto segmentos (S4 e S5) do plexo sacral. Verifiqueos recursos em baixo para consolidar o seu conhecimento sobre o plexo sacral e a inervação dos músculos do assoalho pélvico.

Função

Os músculos do assoalho pélvico são essencialmente estruturas de sustentação. Eles ajudam a manter as vísceras pélvicas no lugar e evitam que elas sejam empurradas para fora da pelve durante o esforço. Eles realizam essa tarefa através da sua contração involuntária no repouso, e também podem se contrair voluntariamente nos momentos de aumento da pressão intra-abdominal (vômito, espirro, tosse, carregamento de objeto pesado ou expiração forçada).

A contração dos músculos do levantador do ânus também fornece oclusão adicional aos excrementos das vísceras pélvicas. Em outras palavras, os músculos ajudam a manter tanto a continência urinária quanto a fecal até que o esvaziamento da bexiga e do intestino, respectivamente, sejam convenientes. O músculo puborretal é o que melhor demonstra essa função. Lembre-se que ele é uma alça muscular em formato de “U” que forma um arco ao redor da junção anorretal. Quando essa parte do músculo contrai, ela traciona a junção anorretal anteriormente, formando um ângulo de 90 graus entre o reto e o ânus. Dessa forma, o conteúdo fecal não consegue fluir livremente do reto. Para que a diurese (micção) e a defecação ocorra, os músculos do levantador do ânus precisam estar relaxados.

Os músculos do assoalho pélvico também providenciam sustentação adicional à apresentação fetal durante o parto - ou seja, a parte fetal mais perto da saída do útero. Eles mantém o feto estável enquanto o colo uterino dilata e se contrai. Eles também mantém a apresentação fetal no plano anteroposterior da saída da pelve para auxiliar no processo do parto.

Histologicamente, a maior parte dos músculos do assoalho pélvico é composta por fibras musculares de contração lenta, ou fibras musculares tipo I. A quantidade de fibras tipo I é importante devido à função dos músculos do assoalho pélvico descrita acima. Lembre-se que fibras tipo I são ideais para longos períodos de contração, enquanto as fibras tipo II são necessárias para respostas rápidas a mudanças fisiológicas.

Embriologia

Os músculos do assoalho pélvico podem se contrair voluntariamente, logo são músculos esqueléticos. Isso significa que essas fibras musculares se originam de dermomiótomo dos somitos e sofrem um processo de transição de epitelial para mesenquimal. Vários fatores de transformação promovem a conversão das células mesenquimais para mioblastos (células musculares primitivas).

Mioblastos são caracterizados por núcleos e corpos celulares mais longos em comparação com suas células precursoras. Alguns desses mioblastos se fundem para formar os miotubos - células cilíndricas multinucleadas. À medida que a fusão acontece, miofibrilas ou outras organelas musculares esqueléticas aparecem no citoplasma da célula. À medida em que mais mioblastos vão sendo formados, eles migram de seus miótomos para formar grupos musculares não segmentados. Os do assoalho pélvico se originam da divisão epiaxial dos miótomos sacrococcígeos.

Notas clínicas

O papel do assoalho pélvico é providenciar sustentação estrutural para ajudar a manter a continência. Dessa forma, qualquer transtorno nesses músculos resulta em instabilidade dos órgãos pélvicos (prolapso) e incontinência. Transtornos do assoalho pélvico são mais comumente encontrados em mulheres do que em homens. Isso se deve ao fato de que a maioria dos fatores de risco (causas obstétricas e frouxidão ligamentar relacionada a hormônios) ocorrem exclusivamentes em mulheres. Entretanto, tanto homens como mulheres podem apresentar incontinência urinária ou fecal por diferentes motivos. Por sua vez, o prolapso de órgãos consiste em um problema principalmente ginecológico. Uma das complicações mais angustiantes de desordens da musculatura do assoalho pélvico é o prolapso de órgãos pélvicos.

Prolapso de órgãos pélvicos

O prolapso de órgãos pélvicos é essencialmente a herniação da víscera pélvica através de uma abertura. Por exemplo, prolapso uterino através do orifício vaginal ou prolapso retal através do ânus. A doença está associada com o enfraquecimento do assoalho pélvico. Esse enfraquecimento pode ser desencadeado pela distensão exagerada dos músculos ao longo do tempo. Os fatores de risco para o desenvolvimento de disfunção do assoalho pélvico, e consequentemente prolapso dos órgãos pélvicos, podem ser não-obstétricos (tosse crônica, obesidade, tabagismo, etnia, idade, história de doença do tecido conjuntivo) ou obstétricos (multiparidade, parto prolongado, parto precipitado, parto vaginal operatório). Uma história ocupacional sugestiva de carregamento de peso a longo prazo também pode aumentar o risco de desenvolvimento de enfraquecimento do assoalho pélvico e consequentemente prolapso de órgãos.

Mulheres que apresentam prolapso de órgãos pélvicos podem sentir uma massa saindo da abertura vaginal. Elas podem ter um prolapso de parede anterior associada a um prolapso da bexiga (cistocele), causando sintomas de retenção urinária. Ela também podem ter prolapso de parede posterior associada a um abaulamento da parede retal (retocele), levando à constipação. Outras podem apresentar prolapso uterino, no qual o colo se estende através da abertura vaginal. Até mulheres que já tiveram seus úteros removidos (histerectomia) podem ter prolapso por uma abertura vaginal mal sustentada.

Tanto homens quanto mulheres podem apresentar prolapso retal. Esta é uma condição debilitante na qual parte da mucosa retal ou todo o reto podem descender através do ânus. Também é mais prevalente em mulheres do que em homens. A maioria dos fatores pré-disponentes para prolapso de órgãos pélvicos também pode aumentar o risco de prolapso retal.

Exercícios de Kegel

Além do prolapso retal ou de órgãos pélvicos, o enfraquecimento dos músculos do assoalho pélvico também podem levar à incontinência. Existem alguns exercícios que podem ajudar a melhorar os sintomas de perda urinária e o movimento intestinal. As mulheres geralmente são instruídas a realizar os exercícios de Kegel, também conhecidos como exercícios do assoalho pélvico, durante a gravidez e após o parto, para prevenir a incontinência urinária e para evitar que as mulheres tenham dificuldade de ter orgasmo após uma gestação.

Instruções para o exercício de Kegel 

O objetivo dos exercícios de Kegel é isolar e treinar os músculos do assoalho pélvico. Uma boa maneira de isolar esses músculos é tentar interromper o processo de micção do meio do jato urinário. Os músculos que são ativados durante esse processo são os músculo do assoalho pélvico. Esses também são os músculos utilizados para evitar a saída de flatos.

Antes de começar o exercício, primeiro esvazie a sua bexiga. A seguir, deite de costas e contraia os músculos do assoalho pélvico identificados anteriormente. Agora segure a contração durante 5 segundos, depois relaxe 5 segundos. Repita esse processo 4 a 5 vezes, até 3 vezes ao dia. Quando você se sentir confortável mantendo a contração durante 5 segundos, aumente o tempo para 10 segundos em cada contração e relaxamento.

Evite ativar os músculos abdominais, da coxa ou das nádegas durante esse processo e certifique-se de respirar livremente. Mas cuidado para não usar os exercícios de Kegel para iniciar e interromper o fluxo urinário de forma regular. Fazer esses exercícios enquanto você esvazia a sua bexiga pode na verdade enfraquecer os músculos, o que pode causar esvaziamento vesical incompleto e aumentar o risco de infecções do trato urinário.

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“Eu diria honestamente que o Kenhub diminuiu o meu tempo de estudo para metade.” – Leia mais. Kim Bengochea Kim Bengochea, Universidade de Regis, Denver

Mostrar referências

Referências:

  • Iglesia, C., & Smithling, K. (2017). Pelvic Organ Prolapse. Am Fam Physician, 96(3), 179-185. Retrieved from https://www.aafp.org/afp/2017/0801/p179.pdf
  • Moore, K., Agur, A., & Dalley, A. (2006). Clinically Oriented Anatomy (5th ed.). Philadelphia: LippincottWilliams&Wilkins.
  • Moore, K., Persaud, T., & Torchia, M. (2013). The Developing Human (9th ed.). Philadelphia, PA: Elsevier-Saunders.
  • Netter, F. (2014). Atlas of Human Anatomy (6th ed.). Philadelphia: Elsevier Saunders. 
  • Rakinic, J., & Poritz, L. (2018). Rectal Prolapse: Background, Anatomy, Pathophysiology. Retrieved from https://emedicine.medscape.com/article/2026460-overview#a7
  • Standring, S., & Gray, H. (2008). Gray's Anatomy (40th ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier.

Autores:

  • Lorenzo Crumbie
  • Alexandra Osika
  • Adrian Rad

Ilustrações:         

  • Músculo puborretal - vista superior - Liene Znotina
  • Músculo coccígeo - vista superior - Liene Znotina
  • Músculo iliococcígeo - vista superior - Liene Znotina
  • Músculo pubococcígeo - vista superior - Liene Znotina
  • Diagrama dos Músculos do assoalho pélvico - Liene Znotina
  • Músculo coccígeo - vista medial - Liene Znotina
  • Ligamento anococcígeo - vista inferior - Samantha Zimmerman
  • Plexo sacral - vista anterior - Yousun Koh
  • Nervo pudendo - vista inferior - Rebecca Betts
  • Nervo para os músculos levantador do ânus e coccígeo - vista anterior - Begoña Rodriguez

Tradução para português e layout:

  • Rafaela Ervilha Linhares
  • Catarina Chaves
© Exceto expresso o contrário, todo o conteúdo, incluindo ilustrações, são propriedade exclusiva da Kenhub GmbH, e são protegidas por leis alemãs e internacionais de direitos autorais. Todos os direitos reservados.

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