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Vulva

Vulva - Darstellung von anterior

Als Vulva (Pudendum femininum) werden die primären äußeren Geschlechtsorgane der Frau bezeichnet. Vulva und Vagina bilden zusammen den unteren Genitaltrakt. Beide Anteile werden von Plattenepithel bedeckt.

Da das verhornende Plattenepithel der Vulva ebenso von Erkrankungen betroffen sein kann, wie andere von Haut bedeckte Körperareale, betrifft die Notwendigkeit entsprechender Anatomiekenntnisse nicht nur Gynäkologen, sondern auch Dermatologen. Dabei ist sie für Inspektionen und diagnostische Untersuchungen besonders gut zugänglich.

Die Vulva umfasst mehrere Strukturen, die in Form und Größe höchst individuell ausgebildet sind. Ihre Optik und Funktionalität verändern sich im Lauf des Lebens z.B. während der Pubertät oder Schwangerschaft und Geburt.

Kurzfakten
zugehörige Strukturen

Schamhügel

Große und kleine Schamlippen

Klitoris

Bulbi vestibulares

Vestibulum vaginae

Hymen

Blutversorgung Äste der A. pudenda interna
Innervation

N. pudendus

N. ilioinguinalis

N. genitofemoralis

Funktion

Sexuelle Empfindungsfähigkeit

Lubrikation

Klinischer Zusammenhang Vulvodynie

Aufbau

Zur Vulva zählen sieben Strukturen. Dazu gehören:

  • Schamhügel (Mons pubis)
  • die großen und kleinen Schamlippen (Labia majora et minora)
  • Klitoris
  • Bulbi vestibulares
  • Vestibulum vaginae
  • Hymen

Schamhügel und Schamlippen

Ventral der Symphysis pubica befindet sich ein subkutanes Fettpolster, durch den der Schamhügel (Mons pubis) entsteht. Dorsokaudal des Hügels beginnen die großen Schamlippen (Labia majora). Hier endet auch das Ligamentum rotundum, das vom Fundus uteri ausgeht, im subkutanen Fettgewebe.

Die Größe und Form der großen Schamlippen wird durch den Fettgehalt des subkutanen Polsters bestimmt. Sie verlaufen als zwei longitudinale 2-3 cm breite Hautfalten seitlich an der Scheidenöffnung, wobei sie vorne durch die vordere und nach etwa 7-8cm, unmittelbar vor dem Perineum, durch die hintere Kommissur (Commissura labiorum pudendi) verbunden sind. Meist wird auch das Perineum zu den Strukturen der Vulva gezählt.
Der Spalt zwischen den Schamlippen, in dem das Vestibulum liegt, wird als Rima pudenda bezeichnet. Lateral werden die großen Schamlippen von Genitokruralfalten begrenzt.

Auffallend ist außerdem die dunklere Pigmentierung der Haut an den großen Schamlippen im Vergleich zur umliegenden Region. Die Haut im Bereich des Schamhügels und der großen Schamlippen enthält Talg- und Schweißdrüsen, Haarfollikel und ist üblicherweise mit beginnender Pubertät behaart. Dabei entsteht typischerweise eine Dreiecksform. Mitunter kann die Behaarung nach kranial über den Schamhügel hinaus und bis auf die Oberschenkel ausgeweitet sein. 

Die kleinen Schamlippen (Labia minora) liegen medial der Labiae majorae beidseits des Vestibulum vaginae und werden oft von den großen Schamlippen bedeckt. Auch sie weisen große Variabilität hinsichtlich ihrer Größe und Form auf. Messungen ergaben Längen von 2-10 cm und Breiten von 1-5 cm. Beide Labia minora teilen sich am kranialen Pol jeweils in eine untere und eine obere Lamelle auf. Während die zwei unteren die Frenula clitoridis bilden, entsteht durch die oberen das Praeputium clitoridis. 

Die kleinen Schamlippen sind nicht wie die großen von einem Fettpolster untersetzt, sondern besitzen subkutan ein dicht vaskularisiertes Bindegewebe, wodurch sie erektile Eigenschaften erhalten. Zusätzlich sind zahlreiche sensible Nervenenden vorhanden, die maßgeblich an der sexuellen Sensibilität beteiligt sind.

Ähnlich wie die großen Schamlippen sind auch die kleinen sowie der lateral der Frenula clitoridis verlaufende Sulcus interlabialis von mehrschichtigem verhornenden Plattenepithel bedeckt. Allerdings sind sie haarlos; stattdessen sind viele Talgdrüsen vorhanden. Das verhornende Plattenepithel geht nach medial (an den Innenseiten der großen Schamlippen), wenn das Vestibulum vaginae beginnt, in ein nicht verhornendes Plattenepithel über. Die Grenze zwischen beiden Epithelarten wird als Hart-Linie bezeichnet.

Klitoris

Die Klitoris spielt die Hauptrolle bei der weiblichen Lustempfindung. Zu ihr gehören die vom Praeputium clitoridis teilweise oder vollständig bedeckte Glans clitoridis sowie zwei erektile Strukturen (Schwellkörper).

Die Glans ist normalerweise nur maximal 0,6 cm lang und von schwach verhornendem Plattenepithel bedeckt, welches viele sensible Nervenenden enthält. Sie ist das äußere Ende des Corpus clitoridis. Dieses entsteht aus den Schwellkörpern (Corpora cavernosa), die als Crura beidseits entlang der Rami ossis pubis verlaufen und kaudal der Symphyse zusammentreffen. Das Corpus clitoridis ist unerrigiert ca. 1-3 cm lang. Die Crura sind zur oberflächlichen Vulva hin von den Mm. ischiocavernosi bedeckt. Sie sind von der Tunica albuginea umhüllt und durch das Ligamentum suspensorium mit dem Arcus pubicus und der Symphyse verbunden.

Bulbi vestibulares

Die Bulbi vestibularis sind nicht erektile Schwellkörper medial der kleinen Schamlippen im anterioren Teil des Vestibulums. Sie bestehen als Venengeflechte unterhalb des M. bulbospongiosus und sind etwa 3-4 cm lang und 1-2 cm breit. Nach hinten ziehen sie bis zur Mitte des Introitus vaginae, direkt unter dem Corpus clitoridis vereinigen sie sich ventral. Mitunter werden die Bulbi vestibulares als Teil der Klitoris betrachtet.

Vestibulum vaginae

Das Vestibulum vaginae befindet sich zwischen den kleinen Schamlippen. In diesem Bereich werden die weiblichen Strukturen von nicht verhornendem Plattenepithel bedeckt. Die Haut enthält keine Schweiß- und Duftdrüsen oder Haarfollikel. 

Solange die kleinen Schamlippen aneinander liegen, ist nur die Rima pudendi als Trennung der Hautfalten sichtbar. Beim Spreizen der kleinen Schamlippen ergibt sich eine freie Sicht in das Vestibulum vaginae und eine mandelförmige Kontur wird erkennbar. Weiterhin sind dann die einmündenden Gänge ersichtlich.

In das Vestibulum münden nach außen die Urethra (etwa 2-3 cm unter der Glans clitoridis), die Vagina, die Bartholin-Drüsen (Glandula vestibulares majores) und Ausführungsgänge der Paraurethraldrüsen. Außerdem ist der Hymenalsaum am Eingang der Vagina sichtbar.

Bartholin-Drüsen

Die paarig vorhandenen Bartholin-Drüsen sind mit etwa 0,5-1 cm Durchmesser die größten Drüsen des Vestibulums. Sie liegen auf beiden Seiten unterhalb der Bulbi vestibulares und der Mm. bulbospongiosi in der Tiefe am kaudalen Pol der großen Schamlippen. Die Ausführungsgänge münden im dorsalen Bereich der Vaginaöffnung, direkt proximal befindet sich der Hymenalsaum.

Mündung der Bartholin-Drüsen - Ansicht von inferior

Auch wenn die Bartholin-Drüsen die größten Drüsen im Vestibularbereich sind, können sie eigentlich nicht getastet werden. Nur bei pathologischen Vergrößerungen z.B. Zysten oder Tumoren ist dies unter Umständen möglich.

Neben den Bartholin-Drüsen sind noch weitere kleinere Vestibulardrüsen entlang der Hart-Linie eingelagert. Allen Vestibulardrüsen obliegt die Aufgabe Sekret zur Lubrikation während des Koitus zu produzieren.

Paraurethraldrüsen

Im paraurethralen Bereich des Vestibulums münden viele kleine Drüsen (Paraurethraldrüsen), wobei die beiden größten Skene-Drüsen genannt werden. Die Ausführungsgänge bilden ein komplexes Geflecht, das die distale Urethra umgibt und teilweise in sie einmündet.

Hymen

Das Hymen befindet sich am Scheideneingang und besteht aus dünner Schleimhaut mit wenigen Blutgefäßen. Diese Haut ist von Plattenepithel bedeckt. Für gewöhnlich ist das Hymen perforiert, wobei es große Variationen bezüglich seiner Ausprägung gibt. Von siebartig löchrig bis ringförmig sind viele Formen möglich, mitunter fehlt es auch gänzlich oder ist komplett verschlossen. 

Traditionell ist ein eher verschlossenes Hymen ein Zeichen für Jungfräulichkeit, wohingegen kleine “Hautreste” (Carunculae myrtiformes) sexuell aktiven Frauen zugeschrieben werden. Dies muss jedoch nicht der Fall sein. Auch nach sexuellem Kontakt kann das Hymen bestehen.

Das Hymen kann chirurgisch rekonstruiert oder plastisch aufgebaut werden. Wegen der Vermutung, dass ein intaktes Hymen Jungfräulichkeit bedeute, ist ein solcher operativer Aufbau in manchen Kulturkreisen stark nachgefragt. 

Blutversorgung und Innervation

Die Blutversorgung der Vulva erfolgt durch Äste der Arteria pudenda interna:

  • die tiefliegende A. clitoridis profunda sowie dorsalis versorgen die Bulbi vestibulares und die Klitoris
  • die oberflächlich verlaufende A. perinealis versorgt die Mm. bulbospongiosi und ischiocavernosi
  • oberflächliche Rami labialis aus der A. pudenda interna versorgen die großen Schamlippen

Für den venösen Abfluss sorgen gleichnamige Venen, die über die V. pudenda interna zur V. iliaca interna führen. Sie bilden ein Venengeflecht, das zusätzlich mit der V. pudenda externa verbunden ist. Die Venen, die Blut aus der Klitoris abführen, verfügen auch über Verbindungen zum Plexus vesicalis.

Die Vulva wird hauptsächlich durch den N. pudendus innerviert. Dabei erreichen motorische Fasern auch die Mm. bulbospongiosi, ischiocavernosi und den M. sphincter ani externus. Zusätzlich wird das vordere Drittel der großen Schamlippen vom N. ilioinguinalis sensibel versorgt. Auch der N. genitofemoralis gibt Fasern in die Region ab.

Funktion

Die Vulva spielt hauptsächlich eine Rolle bei der sexuellen Empfindungsfähigkeit. Durch die somatische und autonome Innervation wird zum einem die regionale Muskulatur als auch die Durchblutung z.B. der Schamlippen gesteuert. Zahlreiche Nervenenden und Rezeptoren, besonders in der Klitoris, besitzen protopathische und epikritische Qualität und sprechen auf Berührungen, aber auch Schmerz und Temperaturschwankungen an. Die in den Epithelien eingelagerten Drüsen einschließlich der Bartholinschen Drüsen werden durch die dadurch erzeugte sexuelle Erregung in ihrer Aktivität gesteuert. 

Bei Erregung kommt es zum einen zum Anschwellen der Schamlippen sowie der Klitoris, da die Blutgefäße mit Blut gefüllt werden. Zum anderen produzieren die Vestibulardrüsen ein natürliches Gleitmittel, das einen schmerzfreien Koitus ermöglicht. 

Videoempfehlung: Uterus und Vagina
Die Strukturen des Uterus und der Vagina von ventral.

Neben der Sexualität ist die Vulva auch im Rahmen des Geburtsprozesses von Bedeutung. Hierbei müssen die Schamlippen, die sonst schützend vor dem Scheideneingang liegen der Dehnung der Vagina nachgeben bzw. ihr folgen, wobei eine hohe Elastizität der Haut von Vorteil ist. Dennoch kommt es häufig zu Einrissen der Haut, zumeist am Perineum.

Post partum sorgt ein hoher Östrogenspiegel außerdem für eine stärkere Schwellung der großen Schamlippen, der Klitoris und des Hymens. Diese Schwellung nimmt mit nachlassender Hormoneinwirkung ab. Allerdings ist bei stillenden Frauen der Östrogenspiegel meist dauerhaft erhöht, was auch zu einer zeitweisen Einschränkung der Aktivität der Vestibulardrüsen führen kann.

Embryonale Entwicklung

Die geschlechtsspezifische Differenzierung beginnt am Ende der Embryonalzeit. Dabei sind alle Keimblätter (Endo,- Meso- und Ektoderm) an der Ausbildung der Vulva-Strukturen beteiligt. Epitheliale, leicht zugängliche und somatisch innervierte Anteile gehen aus Ektoderm hervor, wohingegen die anderen Strukturen vom Endoderm stammen. 

Die Entwicklung der Vulva wird von der Entwicklung der Harnwege und des oberen Genitaltrakts beeinflusst. Grund ist die Verbindung über die Kloakenstrukturen. Die Kloake, in welche die primitiven Harnwege münden, wird nach außen von einer zweischichtigen Membran abgegrenzt. Innen befindet sich endodermales Kloakenepithel, außen ektodermale Epidermis. Letztere steht im direkten Kontakt zur ektodermalen perinealen Oberfläche.

Nachdem während der Entwicklung (5. Woche) die Kloake in einen ventralen (urogenitalen) und dorsalen (Anorektalkanal) Teil getrennt wurde, bilden sich im ventralen Teil das Vestibulum vaginae sowie die nach außen mündenden oben beschriebenen Gänge. Die folgende Ruptur dieses ventralen Teils der Kloakenmembran leitet die Interaktion zwischen Ento- und Ektoderm ein.

Etwa zeitgleich (6. Entwicklungswoche) mit der Ruptur der Membran gehen aus der perinealen Oberfläche Erhebungen hervor: der kranial liegende Genitalhöcker sowie rechts und links der Membran befindliche Urethralfalten und Labioskrotalwülste. Aus diesen Erhebungen entstehen im weiteren Verlauf die großen und kleinen Schamlippen sowie die Klitoris. Der Schamhügel geht später aus der Vereinigung der Labioskrotalwülste hervor.

Veränderungen der Vulva im Laufe des Lebens 

Die Vulva besteht während des gesamten Lebens aus den gleichen Strukturen. Diese verändern sich von der Kindheit bis hin zum Alter hauptsächlich aufgrund hormoneller Einflüsse.

In den ersten Lebenswochen erscheinen die Schamlippe und die Klitoris durch das einwirkende mütterliche Östrogen geschwollener. Dies geht mit nachlassender Hormoneinwirkung zurück, ebenso nimmt die Dicke der Haut und der Fettgehalt ab. Vor und während der Pubertät ist die Vulva weiterhin in das allgemeine Wachstum der Mädchen eingeschlossen. 

Mit der Pubertät gibt es jedoch auch strukturelle Veränderungen, die mit der Reifung der Nebennieren und Keimdrüsen und der folglichen Hormonproduktion einhergehen. Die Dicke der Haut sowie die Vaskularisation, Pigmentierung und das subkutane Polster nehmen zu. Die Klitoris tritt deutlicher hervor, die Vestibulardrüsen werden aktiv und der Scheideneingang vergrößert sich. Zusätzlich beginnt der Haarwuchs.

Veränderungen der Vulva während des Lebens
in den ersten Lebenswochen

Direkt nach der Geburt vorhandene Schwellung von Schamlippen und Klitoris sowie Dicke der Haut und Fettgehalt nehmen ab.

Pubertät

Einsetzende Hormonproduktion bewirkt Zunahme der Hautdicke, Vaskularisation und Pigmentierung sowie Aktivierung der Drüsentätigkeit

Haarwuchs

Schwangerschaft

und Geburt

Stärkere Durchblutung, Lockerung von Bindegwebe und Entspannung der Muskulatur

Mögliches Klaffen der Rima pudendi nach Geburtsprozess

Menopause

Abanhme des Fettpolsters der Schamlippen sowie des Haarwuchses und Hautdicke

Verringerte Sekretion der Drüsen

Bei erwachsenen Frauen treten deutliche Veränderungen der Vulva vor allem im Rahmen von Schwangerschaften und der Geburt auf. Zunächst erscheint sie durch eine stärkere Durchblutung dunkler und geschwollener. Dadurch kann auch die Sensibilität gesteigert sein. Das Bindegewebe wird lockerer und die Muskulatur entspannter.
Nach der Geburt kann durch das schwächere Gewebe und die Dehnungsbelastung dauerhafte Einsicht in das Vestibulum vaginae bestehen. 
Dieses Klaffen der Rima pudendi ist auch bei Scheidensenkungen möglich, die bis zu einem Prolaps führen können. Davon sind nicht nur Frauen nach Entbindung, sondern auch ältere Frauen mit schwächer werdendem Bindegewebe betroffen. 

Nach der Menopause wird das Fettpolster der Schamlippen geringer und Hautdicke sowie Dichte des Haarwuchses nehmen ab. Ebenso vermindert sich die Sekretion der Drüsen. Das schwächere Bindegewebe kann auch bei Frauen, die keine Geburt erlebt haben, zu Scheiden- und Gebärmuttersenkungen führen, wodurch die Rumi pudendi klafft oder gar ein Prolaps möglich ist.

Die Vulva ist ein wichtiger Teil des unteren Genitaltrakts der Frau. Ihre Funktion steht in unmittelbarem Zusammenhang mit der Vagina und den weiteren weiblichen Geschlechtsorganen. Möchtest du mehr darüber erfahren, empfehlen wir dir die folgenden Lernmedien.

Klinik

Neben den am häufigsten vorkommenden entzündlichen, nicht-infektiösen und infektiösen Erkrankungen der Vulva mit eindeutig sichtbaren Veränderungen, klagen manche Frauen über chronische Schmerzen, die klinisch keinen entzündlichen, infektiösen, neoplastischen oder neurologischen Prozessen zuzuordnen sind. 

Unter der Bezeichnung Vulvodynie werden zwei Hauptgruppen der Schmerzen unterschieden, die generalisierten und umschriebene lokalisierte Schmerzen. Eine weitere Klassifizierung (provozierbar, nicht-provoziert, ständiger bei Berührung intensiver werdender Schmerz) gibt Aufschluss über das Auftreten des Phänomens.

Während provozierbare, lokalisierbare Schmerzen am Scheideneingang vor allem bei jungen Frauen auftreten, erscheinen generalisierte Schmerzen hauptsächlich bei älteren.

Problematisch ist bei diesem Erkrankungsbild vor allem die schwierige Diagnosestellung. Es erfordert vom Arzt großes Feingefühl, trotz fehlender offensichtlicher Hinweise auf die Herkunft der Schmerzen, Möglichkeiten der Schmerzbeseitigung zu finden. Zumeist empfiehlt sich bei der Behandlung die Zusammenarbeit zwischen Gynäkologen und Schmerztherapeuten, Psychosomatikern oder Spezialisten der Psychiatrie.

Da therapeutisch zahlreiche Möglichkeiten (Schmerzgele, Antidepressiva, physikalische Therapien, Neurostimulation u.a.) in Betracht zu ziehen sind, die mitunter häufige erfolglose Rückschläge bedeuten, ist die exakte Anamnese und Klassifikation der Schmerzen von entscheidender Bedeutung. So kann unter Umständen eine Ursache für die Schmerzen oder zumindest ein passender Ansatz für eine mögliche wirksame Therapie gefunden werden.
Häufig ist keine Ursache eruierbar.

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”Ich kann ernsthaft behaupten, dass Kenhub meine Lernzeit halbiert hat.” – Mehr lesen. Kim Bengochea Kim Bengochea, Regis University, Denver

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Quellen

  • Janni, W., de Gregorio, N., Schwentner, L., et al. (2016). Erkrankungen der Vulva. Berlin: Walter de Gruyter GmbH, S. 1 ff.
  • Schnürch, H.-G., Hampl, M., Wölber, L. (2018). Tumorerkrankungen der Vulva und Vagina. Berlin: Springer-Verlag, S.4 ff.
  • Farage, M., Maibach, H. (2006). The Vulva - Anatomy, Physiology and Pathology. New York: Informa Healthcare USA, S. 1 ff.
  • Knörr, K., Knörr-Gärtner, H., Beller, F. K., Lauritzen, Ch. (1982). Lehrbuch der Geburtshilfe und Gynäkologie - Physiologie und Pathologie der Reproduktion (2. Auflage). Heidelberg: Springer-Verlag, S. 19 ff.

Text, Review & Layout:

  • Nicole Gonzalez
  • Andreas Rheinländer

Illustration:

  • Vulva - Darstellung von anterior - Irina Münstermann
  • Mündung der Bartholin-Drüsen - Ansicht von inferior - Paul Kim
© Sofern nicht anders angegeben, sind alle Inhalte, inklusive der Illustrationen, ausschließliches Eigentum der kenHub GmbH. Sie sind durch deutsches und internationales Urheberrecht geschützt. Alle Rechte vorbehalten.

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