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Mamma (Brustdrüse)

Die Mamma (Brustdrüse) ist ein paariges Organ der Frau, das aus Drüsen-, Fett- und Bindegewebe besteht. Das Sekretionsprodukt der Brustdrüse dient dem Neugeborenen als Nahrung, der Drüsenkörper selbst ist formgebend für die weibliche Brust und damit sekundäres Geschlechtsmerkmal. Seine parenchymatöse Struktur ist abhängig vom Hormonspiegel der Frau.

Männer besitzen ebenfalls eine Brustdrüsenanlage, die nicht ausreift, prinzipiell aber Funktionsfähigkeit besitzt.

Kurzfakten
Aufbau
  • Paarig vorhandener Drüsenkörper aus 10-20 Drüsen, getrennt durch straffes Bindesgewebe mit eingelagertem Fettgewebe
  • Brustdrüsengänge münden in Brustwarze
  • Retromammärer Raum hinter der Mamma
  • Wiederkehrender Zyklusabhängiger sowie altersabhängiger Umbau des Gewebes:

- Während Schwangerschaft/ Wochenbett: laktierende Brustdrüse

- Junge Frauen: sehr faserreich, apokrine Drüsen weitgehend zurückgebildet

- Zunehmendes Alter: Verkleinerung der Lobuli bis zur Altersinvolution

Blutversorgung

- A. thoracica interna (Hauptzufluss, Rr. mammarii mediales), A. thoracica lateralis (Rr. mammarii laterales), Aa. intercostales (Rr. cutanei), A. thoracoacromialis, A. thoracodorsalis

- Kleiner arterieller und venöser Plexus zur Versorgung der Areola

- Venöser Abfluss der Mamma durch venöses Geflecht

Lymphabfluss

- Lymphatisches Netz aus oberflächlichem und tiefem Plexus

- Hauptabfluss über axilläre Abflussbahn (drei Stockwerke: untere, mittlere, apikale Axilla)

- Außerdem: interkostale und kutane Abflussbahn

Innervation Rr. mammarii medialis et laterales der Nervi intercostales II bis VI
Klinik Mammakarzinom

Aufbau 

Die Mamma ist ein zusammenhängender Drüsenkörper, der paarig angelegt ist und deren Anlagen nicht über eine Brücke oder ein anderes Verbundsystem miteinander kommunizieren. Der größte Anteil liegt beidseitig jeweils dem M. pectoralis major sowie teilweise dem M. serratus anterior auf. Drüsenkörper und Muskel sind durch eine Schicht lockeren Bindegewebes, die mit der Fascia pectoralis in Verbindung steht, voneinander getrennt. Der Raum dorsal der Mamma wird als retromammärer Raum bezeichnet und besitzt klinische Bedeutung. 

Der makroskopische Aufbau ergibt sich aus der Histologie der Mamma

Die etwa 10 bis 20 einzelnen Drüsen sind voneinander durch straffes Bindegewebe getrennt, in das reichlich Fettgewebe eingelagert ist. Dieses eingelagerte Fett- und Bindegewebe, das etwa 80% des Volumens der laktierenden Mamma ausmacht, bestimmt Form und Größe des Organs. 

Dieser Umstand bedingt, dass schneller Gewichtsverlust der Frau in kurzer Zeit häufig auch mit einer Verringerung der Brustgröße einhergeht. Zumeist ist dieser Vorgang irreversibel und die ursprüngliche Form und Größe kann daher nicht wiederhergestellt werden.

Aufbau der weiblichen Brust

Vom Bindegewebskörper ziehen einzelne Faserbündel straffen Bindegewebes zur Dermis sowie zur Fascia pectoralis.

Meist ist die Mamma nicht-laktierend. Lediglich während der Schwangerschaft und im Wochenbett erfolgt der Umbau zur laktierenden Brustdrüse. Weil der Menstruationszyklus der Frau auf eine mögliche Schwangerschaft vorbereitet, erfolgt parallel auch immer wieder ein Umbau des Gewebes. 

Die Brustdrüse der jungen Frau ist sehr faserreich, mit zunehmendem Alter der Frau verändert sich der Aufbau der Mamma. Bereits vor Beginn der Menopause kommt es zur allmählichen Verkleinerung der Lobuli. Sinken die Östrogen- und Progesteronspiegel nach der Menopause weiter ab, atrophieren die Lobuli (Altersinvolution). Die größeren und mittleren Milchgänge, die terminalen Ductus und die einzelnen Läppchen bleiben erhalten. Dies ist der Grund dafür, dass auch im hohen Alter noch Mammakarzinome entstehen können.

Die Gänge der Brustdrüse laufen in einem fokalen Punkt zusammen. Sie münden in einen zentralen Hauptausführungsgang, die Brustwarze (Papilla mammae), die vom Brustwarzenhof (Areola) umgeben ist. Beide besitzen große freie Talgdrüsen sowie ekkrine und apokrine Schweißdrüsen. Die apokrinen Drüsen (Gll. areolares) sind in der nicht-laktierenden Brustdrüse weitgehend zurückgebildet und proliferieren erst während der Schwangerschaft und der anschließenden Laktationsphase. 

Die Dermis im Bereich von Brustwarze und Areola besitzt ein System aus Zellen glatter Muskulatur, welche durch Kontraktion zum Aufstellen der Brustdrüse führen – der Brustwarzenerektion. Die glatten Muskelzellen sind dabei adrenerg innerviert, ihr Erektionszustand ist ein Ergebnis der vegetativen Aktivität. Sie steht normalerweise in Verbindung mit sexueller Erregung, kann aber auch durch außerordentliche Stresssituationen, Angst oder andere Situationen bedingt sein, welche die adrenerge Ausschüttung erhöhen.

Versorgung 

Blutversorgung

Die Brustdrüse wird hauptsächlich von Ästen (Rr. mammarii med.) der A. thoracica interna versorgt. Weitere Zuflüsse erfolgen durch Rr. mammarii laterales der A. thoracica lateralis sowie aus Rr. cutanei der Aa. intercostales. Zudem führen die A. thoracoacromialis und die A. thoracodorsalis über winzige Äste kleine Mengen Blut zu. 

Die Areola wird speziell über einen kleinen Plexus aus arteriellen und venösen Gefäßen versorgt. 

Die gesamte Brustdrüse besitzt ein ausgedehntes venöses Geflecht, vor allem im kranialen Teil. Der venöse Abfluss erfolgt überwiegend über Gefäße, die mit den gleichnamigen Arterien verlaufen. Während der Laktationsperiode können die oberflächlichen Venen durch die Haut schimmern.

Der venöse Abfluss über die Vv. intercostales hat die Besonderheit, dass diese Gefäße, bevor sie in die V. azygos bzw. V. hemiazygos einmünden, auch Blut in die Venengeflechte der Wirbelsäule abgeben. 

Lymphabfluss

Lymphabfluss der weiblichen Brust

Der Lymphabfluss der Mamma erfolgt in ein lymphatisches Netz, das aus einem oberflächlichen und einem tiefen Plexus besteht, die miteinander in Verbindung stehen.  

Der Hauptanteil, etwa 75% der Lymphe, fließt dabei über die axilläre Abflussbahn ab. Sie wird in drei Stockwerke ("Levels") eingeteilt. Diese Gliederung beruht auf klinischen Erfahrungen bei Mammakarzinomen.

Stockwerke der axillären Abflussbahn
Stockwerk 1 (untere Axilla)

Am weitesten lateral, schließt die Nll. paramammaria, axillares pectorales, Nll. axillares subscapulares und Nll. axillares laterales ein.

Nll. bilden einen halbmondförmigen Einzugsbereich des Lymphabflusses, etwa von "9 Uhr bis 12 Uhr".

Nll. befinden sich seitlich der Mamma bzw. unter dem M. pectoralis major entlang der V. thoracica lateralis bis hoch zur Einmündung dieser Vene in die V. axillaris

Stockwerk 2 (mittlere Axilla) Befindet sich zwischen den beiden Rändern des M. pectoralis minor, beinhaltet die Nll. interpectorales sowie die Nll. axillares centrales. Erstere liegen muskelnah, letztere nahe an der V. axillaris.
Stockwerk 3 (apikale Axilla)

Befindet sich medial des Faserbündels des M. pectoralis minor und lateral der Clavicula.

Die beteiligten Lymphknoten sind die Nll. axillaris apicales. Sie enthalten die Lymphe vor allem aus vorgeschalteten Lymphknoten. Von den apikalen Lymphknoten zieht sie weiter zu den Nll. infra- et supraclaviculares.

Neben der axillären Abflussbahn gibt es die interkostale Abflussbahn. Nach medial ziehende Lymphe fließt in die Nll. parasternales, die an der V. thoracica interna aufgereiht sind. Von hier aus besteht eine Verbindung zu den Lymphbahnen der Gegenseite.

Des Weiteren gelangt ein kleiner Teil in Lymphbahnen, die parallel zu den oberflächlichen Hautvenen verlaufen und zum Hals, zur Gegenseite und zum Epigastrium, um von dort ins Abdomen zu ziehen. Dieser Abflussweg stellt die kutane Abflussbahn dar.

Innervation 

Innerviert wird die Mamma von sensiblen und sympathischen vegetativen Fasern. Dies geschieht über Rr. mammarii mediales et laterales aus den Interkostalnerven II bis VI. Die höchste Dichte an sensiblen Faserendigungen befindet sich in der Haut der Brustwarze und des Brustwarzenvorhofes. Dort befinden sich passend hierzu zahlreiche Mechanosensoren.

Die Mamma liegt in direkter Nähe zu einer Reihe von funktionell bedeutsamen Nerven, was in der Mammachirurgie eine Rolle spielt.

Entwicklung 

Die embryonale Anlage der Mamma erfolgt bei beiden Geschlechtern. Sie entsteht aus einer epithelialen Verdickung, der Milchleiste, die von der Achsel bis zur Inguinalregion verläuft. Bei einigen Säugetieren ist diese Anordnung auch nach der Geburt noch vorhanden, weswegen diese mehr als zwei Brustwarzen ausbilden.

Aus der Milchleiste gehen die Brustdrüsen-Knospen hervor. Beim Menschen liegen diese auf Höhe des 4. Interkostalraumes, die restlichen Knospen bilden sich vollständig zurück. In seltenen Fällen kann diese Rückbildung ausbleiben und es kommt zur Ausbildung akzessorischer Brustdrüsen im Bereich der Milchleiste. 

Bis zur Geburt wachsen von jeder Knospe ausgehend 10 bis 20 Milchgänge in die Tiefe. Bis zur Pubertät wachsen die Gänge langsam weiter und verzweigen sich zunehmend. 

Männliche Brust 

Der Mann besitzt prinzipiell die gleichen embryonalen Anlagen wie die Frau. Infolge der Ausschüttung von Androgenen wird jedoch die Ausreifung der Brustdrüse gestoppt. Im Rahmen von endokrinen Erkrankungen mit einer Dysbalance von Androgenen zu Östrogenen kann es auch beim Mann zur Ausbildung der Brust (Gynäkomastie) kommen.

Bei Männern, die davon betroffen sind, kommt es teils sogar zur Absonderung eines milchähnlichen Sekretes. Die männliche Brustwarze ist also grundsätzlich funktionsfähig, diese Funktionalität wird jedoch beim gesunden Mann nicht genutzt bedingt durch die fehlende Ausreifung der Brustdrüse. 

Neben verschiedenen Erkrankungen können auch Hormonpräparate und vor allem Doping zur Stimulation des Brustwachstums beim Mann führen. Mitunter kann die Ausbildung einer Gynäkomastie durch Arzneimittel bedingt sein. Beispiele hierfür sind Protonenpumpeninhibitoren, oder auch Aldosteronantagonisten, Prostatamittel und herzwirksame Calciumantagonisten.

Die Gynäkomastie tritt physiologischerweise beim Neugeborenen sowie in der Pubertät auf. Ersteres ist durch den vor der Geburt geschehenen Übertritt mütterlicher, plazentagängiger Hormone ins Blut des Neugeborenen bedingt. Während der Pubertät spielt vermutlich eine Veränderung der Testosteron- und der Östrogenspiegel sowie eine erhöhte Ausschüttung von Insulin-like growth factor 1 eine Rolle.

Im Alter ist eine Gynäkomastie ebenfalls normal. Mit zunehmendem Alter erhöht sich der Anteil an Fettgewebe im Vergleich zur vorhandenen Muskelmasse. Das führt zu einer erhöhten Umwandlung von Androgenen in Östrogene im Fettgewebe. Gleichzeitig verringert sich die Neusynthese männlicher Hormone im Hoden. Selbst sportlich trainierte ältere Männer haben daher häufig einen leichten Ansatz der Brustbildung.

Milchproduktion und -sekretion

Während der Schwangerschaft proliferieren die Zellen der Brustdrüse, um so das Organ für die Produktion von Milch für die Stillzeit vorzubereiten.

Einige Monate vor der Geburt beginnt bereits die Herstellung eines proteinreichen klebrigen Sekretes, das reich an Immunglobulin A (IgA) ist, das Colostrum. IgA ist in der Lage eine große Zahl an pathogenen Keimen durch Fixieren in ihrer Funktion zu hindern, es handelt sich um einen unspezifischen Antikörpertyp, der normalerweise vor allem auf Schleimhäuten im Nasen- und Rachenraum sowie in Sekreten, z.B. Speichel, zu finden ist.

In den ersten Tagen dient das Colostrum dem Neugeborenen als Nahrung und bietet, neben den von der Mutter bis dahin nur plazentar übertragenen Antikörpern, einen ersten Immunschutz.

Wenige Tage nach der Entbindung kommt es unter der Einwirkung des Hormons Prolaktin zur echten Milchsekretion. Die Sekretion der Milch erfolgt durch Epithelzellen der alveolaren Endstücke der Brustdrüse. Die Milch besteht überwiegend aus Wasser (rund 88%), Zucker (rund 7%), Fett (4%) und Proteine (1%).

Die weibliche Brustdrüse ist das einzige Organ im menschlichen Körper, das Laktose produzieren kann. Die für die Milchsynthese benötigte Laktose wird also nicht mit der Nahrung aufgenommen, sondern neu synthetisiert. Säuglinge besitzen eine natürliche Laktose-Toleranz, die bei den meisten (West)Europäern und Nordamerikanern ein Leben lang bestehen bleibt. Im Nord- und Nordostasiatischen Raum geht diese Toleranz mit zunehmenden Alter verloren, sodass die Erwachsenen laktoseintolerant sind.

Der Stimulus für die Milchejektion und die Erhaltung der Synthese der Milch ist der kindliche Saugakt. Die Milch wird innerhalb des Drüsengewebes permanent produziert, das kindliche Saugen ist allerdings ein intermittierender Vorgang. In einem Teil der Brustdrüse sind daher viele alveoläre Endstücke prall gefüllt mit Milch. Die Entleerung dieser während des Saugakts geschieht mit Hilfe von Myoepithelzellen.

Der Säugling erfasst mit seinen Kiefern die Brustwarze und mit den Lippen die Areola. Dieser Reiz sorgt im afferenten Schenkel des Reflexes für eine reflektorische Ausschüttung von Oxytocin aus dem Hinterlappen der Hypophyse. Oxytocin führt zur Kontraktion der Myoepithelzellen und damit zum Ausschießen der Milch.

Fehlt bei der stillenden Frau über längere Zeit der Saugakt des Kindes, kommt es zu einer verminderten Ausschüttung von Prolaktin und infolge dessen zu einem allmählichen Versiegen der Milchproduktion. Sofern die gefüllten Endstücke das Milchsekret nicht allmählich entleeren, kommt es zur Ausschüttung von FIL, feedback inhibitor of lactation, welches die weitere Synthese und Sekretion lokal hemmt. 

Die Brustdrüse ist ein faszinierendes, sehr anpassungsfähiges Organ. Wir haben für dich Lerneinheiten erstellt, mit denen du dein Wissen zur Anatomie festigen und vertiefen kannst!

Mammakarzinom (Brustkrebs)

Die bedeutendste und schwerwiegendste Erkrankung der Brust ist das Mammakarzinom. Sie ist die häufigste maligne Erkrankung der Frau. Etwa 30 von 100.000 Frauen erkranken pro Jahr an einem Mammakarzinom. Die Letalität konnte auf Grund neuer Therapieansätze in den vergangenen Jahrzehnten gesenkt werden. Der Großteil der Karzinome ist dabei im äußeren oberen Quadranten lokalisiert.

Entstehung

Die Ätiologie des Mammakarzinoms basiert auf einer Entartung von Zellen, die zunächst lokal begrenzt ist und nicht die Basalmembran überschreitet – sogenannte Carcinoma in situ (CIS). 

Warum diese Entartung überhaupt stattfindet, ist erst in Teilen erforscht. Es sind eine Vielzahl von Risikofaktoren, welche eine solche Malignitätsentwicklung begünstigen, bekannt. Zudem gibt es Gene, die einzeln zwar nicht unbedingt zur Entstehung eines CIS oder gar eines Karzinoms führen. Sie sind jedoch bei Patientinnen mit Mammakarzinom gehäuft verändert.

Zwei Gene, deren Veränderung bereits für sich genommen mit einer sehr hohen Wahrscheinlichkeit für die Entstehung eines Mammakarzinoms vergesellschaftet sind, sind BRCA1 und BRCA2. Beide Gene kodieren für DNA-Reparaturproteine. Das kumulative Risiko der Trägerin eines BRCA1-Gen-Defektes, an einem Mammakarzinom zu erkranken, beträgt bis zum 70. Lebensjahr etwa 80%, für BRCA2-Defekte rund 70%.

Carcinoma in situ

Das Carcinoma in situ ist die Vorläuferläsion des invasiven Mammakarzinoms. Charakteristisch für das CIS ist die neoplastische Proliferation maligner epithelialer Zellen innerhalb der duktal-lobulären Drüsenschläuche. 

Deutlich über 95% der CIS sind duktale CIS (DCIS). Es entwickelt sich ausgehend von Zellen der Drüsenläppchen und breitet sich dann entlang der Zellen im betroffenen Läppchen aus. Anschließend erfolgt die weitere Ausbreitung im Drüsenbaum des beteiligten Segmentes und über Kurzschlüsse kann es zum Befall benachbarter Segmente kommen.

Bei mamillennahem Ausgang kann es zur Ausbreitung der Tumorzellen in das Epithel der Mamille kommen, was zu einem nässenden Ekzem der Mamille und des Warzenvorhofes führen kann: Morbus Paget des Mamille.

Die meisten DCIS-Formen manifestieren sich durch die Ausbildung von in Gruppen abgelagertem Mikrokalk, welche im konventionellen Röntgen bzw. in der Mammographie sichtbar sind. Die Kalkansammlungen entstehen beim Untergang von Zellen im betroffenen Areal. Rund ein Drittel der DCIS gehen innerhalb von 20 Jahren in ein invasives Mammakarzinom über. 

Das im Vergleich zum DCIS sehr viel seltenere lobuläre CIS (LCIS) ist durch monomorphe Tumorzellen, die innerhalb von Läppchen und Gängen neoplastisch proliferieren, gekennzeichnet. Häufig ist eine Infiltration von Tumorzellen in kleinen Gängen zu beobachten, wobei die Läppchenstruktur trotz des Wachstums erhalten bleibt.

Im Gegensatz zum DCIS entwickelt sich das LCIS multifokal und Mikroverkalkungen treten seltener auf. Rund ein Fünftel der Frauen mit einem DCIS entwickeln innerhalb von 20 Jahren ein invasives Mammakarzinom.

Invasives Mammakarzinom

Das invasive Mammakarzinom ist ein infiltrativ wachsender maligner epithelialer Tumor, der von In situ-Karzinomen ausgeht. Er metastasiert häufig über lymphogene und hämatogene Aussaat. 

Makroskopisch findet sich häufig ein derber, nicht verschieblicher Knoten, der von der Frau selbst festgestellt werden kann. Rund 60% sind invasive duktale Karzinome. Etwa 15% der Fälle sind invasive lobuläre Karzinome, die durch ein diffuses Wachstum gekennzeichnet sind.

Das invasive Karzinom metastasiert häufig und besitzt dabei bevorzugte Metastasierungsziele in Knochen, Leber und Lunge. Im Rahmen eines neu entdeckten Mammakarzinoms erfolgt diagnostisch daher die Anfertigung einer Szintigraphie, einer Abdomensonographie sowie einer Röntgenaufnahme des Thorax.
Bei Nachweis von Metastasen verschlechtert sich die Prognose signifikant. 

Therapie

Die Therapie des Mammakarzinoms ist stark vom Rezeptorbesatz der Tumorzellen sowie vom Hormonstatus des Tumors abhängig. Die Therapie geschieht, unter Berücksichtigung dieser Variablen, dann nach vorliegenden Therapieprotokollen. Diese sind abhängig davon, ob der Therapieansatz kurativ oder palliativ ist und umfassen operative Maßnahmen, Antikörpertherapien, klassische Chemotherapien, Antihormontherapien und Bestrahlungstherapien.

Mammakarzinom beim Mann

Auch Männer können an Mammakarzinomen erkranken. Das Auftreten von Mammakarzinomen beim Mann ist etwa um den Faktor 1000 seltener als bei der Frau.

Bezüglich der Ätiologie, Pathophysiologie, Pathologie, Molekularpathologie, der klinischen Präsentation, der Diagnostik und der Therapie gelten für Männer keine abweichenden Regelungen. Ihre Betreuung erfolgt ebenfalls durch den Gynäkologen.

Die Prognose ist aber deutlich schlechter als beim Mammakarzinom der Frau.

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Quellen anzeigen

Quellen: 

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Text, Review & Layout:

  • Andreas Rheinländer
  • Stefanie Bauer
  • Nicole Gonzalez
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