Magen (Gaster)

Projektion

Der Magenfundus und der Großteil des Magencorpus projizieren auf den medialen Anteil der Regio hypochondriaca sinistra. Ein kleiner Teil des Magencorpus, das Magenantrum sowie der Pyloruskanal projizieren auf die Regio epigastrica.

Über den Rippen projizieren Magenfundus und -corpus zwischen VI. und X. Rippe auf der Fläche zwischen Linea mediana anterior und Linea medioclavicularis. Die kraniale Spitze des Magenfundus liegt dabei auf Höhe der horizontalen oberen Begrenzung der Leber, eine Rippenbreite oberhalb des Planum xiphosternale (= Xiphosternalebene).

Der kaudalste Teil des Magens liegt auf Höhe des tiefsten Punktes des rechten Leberlappens, letzterer liegt zwei Rippenbreiten unterhalb der X. Rippe. Dorsal projiziert der Magen auf der linken Körperhälfte auf der Fläche zwischen der Linea mediana posterior und der Linea scapularis von Th 8 bis L 1.

Diese Angaben gelten für den liegenden Patienten. Beim stehenden Patienten ist die Projektion kranial durch die Magenbefestigung unverändert, kaudal jedoch eine Wirbelkörperhöhe tiefer liegend. Daher grenzen beim liegenden Patienten ein kleiner, beim stehenden jedoch ein größerer Bereich von Magencorpus und Magenantrum direkt an die Körperwand direkt an. Dieser Bauchdeckenbereich, an dem die Magenanteile direkt anliegen, wird als Magenfeld bezeichnet.

Palpation

Der größte Teil des Korpus sowie der Fundus sind beim gesunden Menschen nicht palpabel, da sie hinter dem Rippenbogen liegen. Lediglich die unteren Abschnitte des Antrums und der großen Kurvatur lassen sich beim stehenden Menschen erstasten. Für die körperliche Untersuchung ist zudem zu berücksichtigen, dass bei tiefer Inspiration (Zwerchfellatmung) des liegenden Patienten der Leberunterrand das Magenantrum und den -pylorus überlappt.

In dieser Lerneinheit erfährst du moch mehr über die verschiedenen Regionen des Bauches:

Topographische Lage, Lagebeziehungen und Peritonealverhältnisse

Der Magen ist intraperitoneal gelegen und liegt verschiedenen Organen direkt an.

Nach ventral grenzt er an die Rückseite des linken (Facies hepatica) und zu einem kleinen Teil des rechten Leberlappens sowie an das Zwerchfell (Facies phrenica). Dorsal grenzt der Magen mit dem lateralen Anteil des Fundus und einem Teil des Corpus an die Milz (Facies splenica). Ein kleiner Teil des Corpus liegt mittelbar (durch das Peritoneum getrennt) der linken Niere und Nebenniere an.

Zwei größere streifenförmige dorsale Flächen (eine kraniale und eine kaudale), welche sich vom lateralen Corpus bis zum Antrum herabziehen, bilden Grenzflächen mit der Bauchspeicheldrüse (Facies pancreatica) sowie dem Colon transversum (Facies colomesocolica). Letztere geht direkt in den Bereich über, welcher die kaudale Organgrenze bildet. Kranial grenzen an den Fundus das Zwerchfell sowie im Bereich der kleinen Kurvatur das Omentum minus.

Arterien

Die arterielle Versorgung des Magens erfolgt aus dem Truncus coeliacus. Dieser gibt mehrere Äste ab, die untereinander Anastomosen bilden, wodurch sich eine Art arterieller Kreis um den Magen herum bildet:

• Der erste Ast ist die A. gastrica sinistra.
• Der zweite Ast ist die A. hepatica communis, aus der sich die A. gastrica dextra abzweigt. Beide Aa. gastricae geben jeweils sehr feine anteriore und posteriore Äste ab, die jeweils an der Vorder- und Rückseite der kleinen Kurvatur miteinander anastomisieren.  Aus der A. hepatica communis entspringt außerdem die A. gastroduodenalis, die die A. gastroomentalis dextra abgibt.
• Der dritte Ast des Truncus coeliacus ist die A. splenica, aus der die A. gastroomentalis sinistra entspringt. Beide Aa. gastroomentales anastomisieren miteinander.

Die vier genannten Arterien sind die Hauptäste, von denen bereits einer die Versorgung des Magens vollständig sichern könnte.

Zu diesen großen Ästen kommen noch einige kleine Äste, die ebenfalls auch andere Organe versorgen, jedoch vorher Kollateralgefäße zum Magen abgeben. Diese Kollateralen können aber auch fehlen, was allerdings keinen pathologischen Wert hat. Dazu zählen die A. pancreatica major sowie die A. caudae pancreatis. Des Weiteren gibt die A. splenica eine A. gastrica posterior zur dorsalen Magenfläche ab, die jedoch nur bei 60% aller Menschen nachweisbar ist. Ebenfalls aus der A. splenica treten die Aa. gastricae breves aus.

Arterielle Variationen

A. gastrica dextra

Im Normalfall entspringt sie aus der A. hepatis communis. Dies liegt so jedoch bei gerade einmal 50% der Menschen vor. In weiteren 20% der Fälle entspringt sie aus einer von zwei unterschiedlichen Ästen:

• aus einer Bifurkationsarterie an der Aufteilungsstelle der A. hepatis communis in die A. hepatica propria und die A. gastroduodenalis oder
• aus einem mittleren akzessorischen Ast der A. hepatica propria.

Bei 15% der Menschen entspringt sie aus dem R. sinister der A. hepatica propria, bei 5% aus dem R. dexter.

Es ist zu beobachten, dass in den drei letztgenannten Fällen die A. hepatica propria deutlich früher aufzweigt. Dies ist vor allem bei der chirurgischen Entnahme von Lebersegmenten zu berücksichtigen, da die eintretenden Gefäße dann zierlicher ausgeprägt sind als die ansonsten normalerweise gut erkennbare und kräftig ausgeprägte A. hepatica propria. Sie können gelegentlich mit Teilen des Gallengangsystems verwechselt werden.

A. gastrica sinistra

In 90% der Fälle entspringt das Gefäß aus dem Truncus coeliacus, normalerweise als erster Ast. Bei 4% der Menschen ist dieser jedoch nicht vorhanden, sondern es liegen zwei Trunci vor, ein hepatogastrischer sowie ein splenogastrischer Truncus. Aus letzterem entspringt das Gefäß dann.

Unabhängig von diesen Variationen zeigt das Gefäß eine weitere Besonderheit. In etwa jedem vierten Menschen ist die A. gastrica sinistra zusätzlich an der Blutversorgung der Leber beteiligt. In der einen Hälfte dieser Fälle geschieht dies durch eine akzessorische Arterie (A. hepatica accessoria), in der anderen Hälfte ersetzt dieser akzessorische Ast die A. hepatica communis.

Aa. gastroomentales

Für die beiden an der großen Kurvatur befindlichen Arterien sind zahlreiche Variationen beschrieben worden. Die höchste Variabilität zeigt sich für die A. gastroomentales sinistra. Alleine für ihren Ursprung sind mindestens vier Variationen beschrieben worden.

Zwar entspringt sie zumeist aus der A. splenica, dort jedoch können sich verschiedene Arten von Kollateralen bilden. Die wichtigste Abweichung ist ein direktes Entspringen aus Gefäßen, die bereits in die Milz eingetreten sind. Von klinisch hoher Relevanz ist das Entspringen aus der A. mesenterica superior. Die in Lehrbüchern beschriebene Anastomose zwischen beiden Arterien, die sich von links und rechts nähern, liegt nur in 65% der Fälle tatsächlich so vor. In den restlichen Fällen kann sie schwach oder gar nicht ausgeprägt sein. Beim Gesunden hat diese Abweichung keine funktionelle Bedeutung oder pathologischen Wert.

Venen

Die Bezeichnungen der Venen entsprechen denen der Arterien.

• Die Vv. gastrica dextra und sinistra laufen in die V. portae hepatis ein. Das Blut ist relativ sauerstoff-, vor allem aber nährstoffreich.
• Die V. gastroomentalis dextra läuft in die V. mesenterica superior, während die V. gastroomentalis sinistra in die V. splenica mündet.
• Die V. splenica nimmt die Vv. gastricae breves auf und bildet zusammen mit der V. mesenterica superior die V. portae hepatis.

Venenäste und Kollateralen im Bereich der Pars cardiaca anastomisieren mit den Vv. oesophageales, welche das Blut der Speiseröhre aufnehmen. Somit geben die Ösophagusvenen ihr Blut sowohl in die Pfortader als auch in die V. cava superior (über die V. azygos und V. hemiazygos) ab.

Zwischen ihnen liegt ein Umgehungskreislauf vor (portokavale Anastomosen). Bei Pfortaderhochdruck (portale Hypertension) kann es damit zur knotigen Erweiterungen der Venen kommen (Ösophagusvarizen).

Lymphabfluss

Der Abfluss der Lymphe erfolgt über Lymphknotenstationen entlang der versorgenden Arterien.

Die Nll. gastrici dextri und sinistri geben die Lymphe in die Nll. coeliaci ab. Die Lymphe entlang der Gastroomentalgefäße fließt entweder in die Milzlymphknoten sowie pylorusnahe Lymphstationen (Nll. pylorici) und von dort in die Nll. coeliaci oder direkt in letztere ein. Von den Nll. coeliaci fließt die Lymphe weiter in die Trunci intestinales und von dort in die Cisterna chyli und weiter in den Ductus thoracicus, welcher in den linken Venenwinkel einmündet.

Die gastroomentalen Lymphknoten münden direkt in die Trunci intestinales. Zudem bestehen enge, aber mitunter diffuse Verbindungen zu paraaortalen, mesenterialen und mediastinalen Lymphknotenstationen sowie zu denen der Leber, der Bauchspeicheldrüse, des Dünndarms und in seltenen Fällen denen des Zwerchfells.

Vertiefe dein Wissen zur Blutversorgung und dem Lymphabfluss des Magens mit den folgenden Lerneinheiten!

Afferente und efferente Innervation

Als Teil des Magen-Darm-Traktes arbeitet der Magen im wesentlichen vegetativ-autonom. Dies bezieht sich auf den Verdauungsvorgang, der durch eine Vielzahl lokaler endokrin wirksamer Stoffe, autonomer Ganglien und lokaler Reflexe gesteuert bzw. aus diesen zusammengesetzt ist. Seine Aktivität wird jedoch durch sympathische und parasympathische Einflüsse moduliert. Während der Parasymphatikus die Motilität und Verdauungsvorgänge fördert, werden diese durch den Symphatikus gehemmt.

Parasympathische Fasern entstammen den beidseitigen Nervi vagi. Diese bilden bereits an der Speiseröhre die Trunci vagales. Daraus gehen der Plexus gastricus anterior und posterior hervor, welche die Vorder- und Hinterwand des Magens versorgen.

Sympathische Fasern entstammen dem Plexus coeliacus sowie dem Nervus splanchnicus major. Erstere sind postganglionär, letztere sind präganglionär.

Schmerzübertragung

Der Magen zählt zu den Bauchorganen mit einer besonders starken nozizeptiven Innervation. Die Fasern verlaufen vermutlich mit sympathischen Fasern, möglich ist jedoch auch ein Verlauf mit vagalen Faserbündeln. Segmental übertragen Schmerzen des Magens auf die Dermatome Th5-Th9 sowie C3 und C4.

Nozizeptive Reize auf Magenbestandteile übertragen sich in verschiedene Hautregionen - bei über 90% aller Menschen in die Regio epigastrica statt. Unterhalb des Proc. xyphoideus, etwas linksseitig der Linea mediana anterior findet sich häufig ein Schmerzmaximum. Bei einem geringen Anteil der Menschen kann eine Übertragung jedoch bis in die Regiones inframammaria und pectoralis lateralis stattfinden.

Da es hier zur Überlappung mit Segmentzuordnungen des Herzens kommen kann, ist bei entsprechenden Schmerzen in dieser Region differentialdiagnostisch sowohl eine Gastritis, als auch ein akuter Myokardinfarkt in Betracht zu ziehen und abzuklären. Beobachtet werden jedoch auch Übertragungen in die linke Schulter, welche über den linken N. phrenicus dorthin gelangen. Solche Schmerzen können mit Belastungsschmerzen der oberen Extremität verwechselt werden, daher ist bei linksseitigen Schulterschmerzen, sofern es hinreichenden Anlass dazu gibt, anamnestisch die Differentialdiagnose Gastritis zu stellen und abzuklären.

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