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Mediastinum

Das Mediastinum ist ein bindegewebiger Raum in der Brusthöhle. Es wird in ein oberes und unteres Mediastinum (Mediastinum superius und inferius) unterteilt und enthält verschiedene Organe, Leitungsbahnen und Teile der Atem- und Speisewege. 

Begrenzungen

Die Brusthöhle (Cavitas thoracis) enthält mit dem Herz und der Lunge zwei Organe, welche von serösen Häuten (Perikard und Pleura) umgeben sind. Dabei ist das Mediastinum der Raum in der Brusthöhle, welcher nicht von Pleura umgeben ist. Eine erste Erklärung  gibt hier das Wort “Mediastinum” selbst, was aus den lateinischen Worten “quod per medium stat” (was in der Mitte steht) zusammengesetzt ist. 

Mediastinum - Ansicht von lateral-links

Lateral wird das Mediastinum von der Pleura begrenzt, ventral sind das Sternum und dorsal die Brustwirbelsäule die natürlichen Begrenzungen.

Kranial wird es durch die obere Thoraxapertur (Apertura thoracis superior) begrenzt. Diese setzt sich aus einer gedachten Verbindung zwischen erstem Brustwirbelkörper, dem ersten Rippenpaar und dem Oberrand des Manubrium sterni zusammen.

Analog dazu findet sich kaudal die untere Thoraxapertur (Apertura thoracis inferior) - gebildet vom zwölften Brustwirbelkörper, dem zwölften Rippenpaar und dem Processus xiphoideus des Sternums. Die kraniale und kaudale Begrenzung des Mediastinums gleicht damit der des Thorax.

Einteilung

Zahlreiche Gefäße, Nerven und Organe ziehen vom Herz und der Lunge in die Peripherie bzw. von der Kopf-Hals-Region in Richtung Abdomen oder umgekehrt. Das Mediastinum gilt somit als “Transitkanal” für diese Strukturen zwischen Hals und Abdomen.

Die Grenze zwischen oberem und unterem Mediastinum bildet die transthorakale Ebene, einer gedachten (!) Ebene in der Transversalebene, die den kranialsten Punkt des Herzens berührt. Sie projiziert sich ventral auf den Angulus sterni und dorsal auf die Bandscheibe zwischen dem viertem und fünftem Brustwirbelkörper. 

Zur Orientierung bezüglich der transthorakalen Ebene: Herz im Brustraum

Das untere Mediastinum wird des Weiteren in vorderes (Mediastinum anterius), mittleres (Mediastinum medius) und hinteres Mediastinum (Mediastinum posterius) unterteilt.

Das vordere Mediastinum ist der Raum zwischen Rückseite des Sternums und Vorderfläche des Herzens (v.a. dem rechten Ventrikel) und das mittlere Mediastinum wird vom Herz, dem Raum rechts und links des Herzens sowie den herznahen Gefäßen gebildet. Der Raum zwischen Herzhinterwand (linkem Vorhof und linkem Ventrikel) und Brustwirbelsäule wird als hinteres Mediastinum bezeichnet.

Inhalt

Alle im Mediastinum enthaltenen Strukturen werden durch Bindegewebe in ihrer Lage gehalten. Durch Atem- und Eigenbewegungen unterliegen sie jedoch leichten Verschiebungen.

Oberes Mediastinum

Oberes Mediastinum - sagittale Ansicht

Das obere Mediastinum beinhaltet unter anderem den Thymus, ein Organ zur T-Zell-Reifung. Es besteht aus zwei asymmetrischen Lappen, welche miteinander verbunden sind und retrosternal liegen.

Im Kleinkindalter kann der Thymus über die obere Thoraxapertur und bis ins vordere untere Mediastinum reichen. Nach der Geburt beginnt die Rückbildung des Thymus mit Ersatz von lymphatischen Gewebe durch Fettgewebe, sodass beim Erwachsenen ein retrosternaler Fettkörper mit Thymusgewebe (ca. 18 g) zu finden ist.

Thymus - Ansicht von anterior

Des Weiteren laufen die Pars thoracica der Trachea und - dorsal davon - die Pars thoracica des Ösophagus im oberen Mediastinum. Die Bifurkation der Trachea, also die Aufteilung in Bronchus principalis sinister und dexter, liegt beim erwachsenen Menschen auf Höhe der transthorakalen Ebene (vierter Brustwirbelkörper).

Dicht an Trachea und Ösophagus anliegend läuft der Aortenbogen (Arcus aortae) schräg von rechts-ventral nach links-dorsal. Er schmiegt sich im Verlauf der linken Seite von Trachea und Ösophagus an.

Aortenbogen - Ansicht von anterior

Die Anfänge der Äste des Aortenbogens, der Truncus brachiocephalicus, die A. carotis communis sinistra und die A. subclavia sinistra, sind ebenfalls Teil des oberen Mediastinums.

Außerdem verlaufen die paarigen Vasa thoracica interna (Aa. und Vv. thoracicae internae) im oberen Mediastinum. Die Vv. thoracicae internae ziehen zum Truncus brachiocephalicus, welcher ebenfalls zu den Strukturen des oberen Mediastinums gezählt wird.

Die paarigen Nn. vagi treten, vom Halsbereich kommend, nach kaudal ins obere Mediastinum ein: Rechts zwischen V. brachiocephalica und Truncus brachiocephalicus, links zwischen V. brachiocephalica und A. subclavia. Beide Nn. vagi geben einen Ast, den N. laryngeus recurrens, ab.

Rechts geht der N. laryngeus recurrens weiter kranial als links ab, er schlingt sich nach seinem Abgang aus dem N. vagus um die A. subclavia, um dann in einer Rinne zwischen Trachea und Ösophagus nach kranial Richtung Larynx zu laufen.

Dieser N. laryngeus recurrens dexter ist nicht Teil des oberen Mediastinums, wohl aber der N. laryngeus recurrens sinister, welcher weiter kaudal aus dem N. vagus abgeht: Er umschlingt den Aortenbogen und läuft zwischen Trachea und Ösophagus nach kranial.

Nervus laryngeus recurrens sinister - Ansicht von anterior

Das obere Mediastinum enthält zudem Äste des N. vagus, die Rr. cardiaci cervicales superiores und inferiores und die Rr. cardiaci thoracici. Die linksseitige V. hemiazygos accessoria sammelt Blut aus den oberen Zwischenrippenvenen und mündet in die V. hemiazygos, V. brachiocephalica sinistra oder V. azygos.

Schließlich findet man auch einige Lymphgefäße im oberen Mediastinum, von welchen der Ductus thoracicus das größte ist.

Ductus thoracicus - Ansicht von lateral-links

Der Ductus thoracicus sinister mündet im Bereich des linken Venenwinkels, der Vereinigung von V. subclavia und V. jugularis interna, in das venöse System.

Rechts mündet der ebenfalls im oberen Mediastinum befindliche Ductus lymphaticus dexter in den rechten Venenwinkel.

Die paarigen Trunci bronchomediastinales drainieren Lymphe des Mediastinums (Nll. lymphoidei mediastinales anteriores und posteriores), links münden sie entweder in den Venenwinkel oder den Ductus thoracicus, rechts in den Venenwinkel oder Ductus lymphaticus dexter.

Unteres Mediastinum 

Vorderes unteres Mediastinum (Mediastinum anterius)

Vorderes Mediastinum - Ansicht von lateral-links

Dieser Teil des Mediastinums ist ein vergleichsweise enger Raum. Hier findet sich lockeres Bindegewebe und die Ligg. sternopericardiaca, welche das Perikard mit dem Sternum verbinden.

Die Vasa thoracica interna laufen beidseits parasternal und die Nll. parasternales drainieren entlang der Vasa thoracica interna (u.a. die Brust) und münden kranial in Halslymphknoten.

Mittleres unteres Mediastinum (Mediastinum medius)

Mittleres Mediastinum - Ansicht von lateral-rechts

Der mittlere untere Abschnitt des Mediastinums enthält das Herz mit Perikard und die Anfänge der großen, herznahen Gefäße. Dazu gehören Aorta ascendens und Truncus pulmonalis bzw. Vv. pulmonales und die Vv. cavae superior und inferior.

Die Vasa pericardiacophrenica der Vasa thoracica interna sind ebenfalls Teil des mittleren unteren Mediastinums und verlaufen zwischen Perikard und Pleura im Septum pleuropericardiale.

Ebenfalls enthalten ist die V. azygos (rechts), welche von dorsal um den rechten Lungenhilus nach vorne in die Vena cava superior zieht. Sie drainiert im Brustraum die Vv. intercostales posteriores und nimmt die linksseitige V. hemiazygos auf.

Die Nn. phrenici laufen beidseits mit den Vasa pericardiacophrenica nach kaudal Richtung Zwerchfell, welches sie motorisch innervieren.

Hinteres unteres Mediastinum (Mediastinum posterius)

Hinteres Mediastinum - Ansicht von lateral-rechts

Die größten Strukturen, welche im hinteren unteren Mediastinum enthalten sind, sind die Pars thoracica des Ösophagus und der Aorta thoracica. Dabei ist zu beachten, dass die Aorta thoracica links neben dem Ösophagus liegt. Dies kann man sich anhand des Verlaufs des Aortenbogens (schräg von rechts-ventral nach links-dorsal) herleiten.

Kurz vor seinem Durchtritt durch das Zwerchfell zieht der Ösophagus vor die Aorta thoracica, welche am weitesten dorsal durch das Zwerchfell hindurch tritt.

Paravertebral liegen die Vv. azygos (rechts) und hemiazygos (links) zur Drainage der posterioren Zwischenrippenvenen. Die V. azygos liegt an ihrer Einmündungsstelle im mittleren unteren Mediastinum. 

Der Ductus thoracicus läuft nach seinem Durchtritt durch das Zwerchfell, dem Hiatus aorticus, etwas rechts der Aorta direkt vor der Wirbelsäule nach kranial Richtung oberes Mediastinum.

Hiatus aorticus - Ansicht von inferior

Schließlich findet man in diesem Abschnitt des Mediastinums den paravertebral liegenden Truncus sympathicus (Grenzstrang) mit seinen Verbindungen zu den Spinalnerven, den Rr. communicans albus und griseus. Vom Truncus sympathicus ziehen die Nn. splanchnici major und minor Richtung Bauchsitus, welche präganglionäre (unverschaltete) Nervenfasern führen.


 

Klinik

Gelangt Luft zwischen viszerales und parietales Blatt der Pleura, spricht man von einem Pneumothorax. Dieser kann traumatisch (Rippenfrakturen, Messerstiche), idiopathisch (unbekannter Ursache) oder iatrogen (durch das Einbringen von Katheter in lungennahe Gefäße, Beatmung, Operationen am Thorax) entstehen.

Die häufigste Form ist der innere, offene Pneumothorax, bei welchem eine Verbindung zwischen Pleurahöhle zu dem Bronchialsystem besteht. Der äußere, offene Pneumothorax mit Verbindung zur Außenluft durch eine offene Thoraxverletzung ist wesentlich seltener.

Bei beiden Formen kann bei Inspiration Luft in den Pleuraraum gelangen, welche jedoch bei Exspiration nicht entweichen kann (Ventilmechanismus). Diese Form des Pneumothorax wird aufgrund der Aufblähung und des Druckanstiegs im Pleuraraum Spannungspneumothorax genannt. Dieser führt zu einer Verschiebung des Mediastinums zur gesunden Seite (Mediastinalshift) und ist - aufgrund der Kompression der großen venösen Gefäße (Vv. cavae) mit drohendem hypovolämischen Schock - ein Notfall.

Als Erstversorgung muss die überblähte Thoraxseite mittels Punktion im 2./3. ICR medioklavikulär entlastet werden. Dabei wird eine Kanüle verwendet, welche per Ventilmechanismus Luft aus dem Thorax lässt, bei Inspiration jedoch keine Luft in den Thorax hineinlässt. Zur weiteren Versorgung wird eine Pleurasaugdrainage mit Unterdruck von ca. 10 cm H20 gelegt, um Luftreste (insbesondere aus der kranialen Pleurakuppel) zu entfernen.

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Quellen anzeigen

Quellenangabe:

  • M. Schünke, E. Schulte, U. Schumacher et al.: Prometheus. LernAtlas der Anatomie, Band 3: Innere Organe, 4. Auflage, Georg Thieme Verlag (2015), S. 78, 79
  • F. Paulsen, J. Waschke: Sobotta. Innere Organe, 23. Auflage, Elsevier (2010), S. 43-45, 50-59
  • G. Aumüller, G. Aust, A. Doll et al.: Duale Reihe Anatomie, 2. Auflage, Georg Thieme Verlag (2010), S. 146-149, 245, 258, 467, 477-480, 564-568, 571
  • G. Herold: Innere Medizin, Gerd Herold (2015), S. 426 
  • K.L. Moore, A. F. Dalley, A. M. Agur: Clinically Oriented Anatomy, 7. Auflage, Lippincott Williams & Wilkins (2014), S. 160

Text, Review, Layout:

  • Tobias Schreiber
  • Marie Hohensee
  • Nicole Gonzalez

Illustration:

  • Mediastinum - Ansicht von lateral-links - Yousun Koh
  • Zur Orientierung bezüglich der transthorakalen Ebene: Herz im Brustraum - Radiologie
  • Oberes Mediastinum - sagittale Ansicht - Yousun Koh
  • Thymus - Ansicht von anterior - Yousun Koh
  • Aortenbogen - Ansicht von anterior - Yousun Koh
  • Nervus laryngeus recurrens sinister - Ansicht von anterior - Yousun Koh
  • Ductus thoracicus - Ansicht von lateral-links - Irina Münstermann
  • Vorderes Mediastinum - Ansicht von lateral-links - Yousun Koh
  • Mittleres Mediastinum - Ansicht von lateral-rechts - Yousun Koh
  • Hinteres Mediastinum - Ansicht von lateral-rechts - Yousun Koh
  • Hiatus aorticus - Ansicht von inferior - Paul Kim
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